Keterangan umum Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Kawin Agama Bangsa Opname tgl Tgl Pemeriksaan
: Tn. C : Laki-laki : 35 tahun : Cimahi : Perawat : Sudah Kawin : Kristen : Indonesia :: 26 Maret 2014
Anamnesa Autoanamnesa Keluhan utama : nyeri pinggang kanan Anamnesa khusus : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan pada pinggang kanan menjalar sampai ke paha kanan, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus, semakin berat apabila mengangkat benda berat, jongkok atau berdiri terlalu lama. Saat berbaring pasien susah untuk bangun dari tempat tidur. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat, nyeri menyebabkan pasien kesakitan saat berjalan, sehingga mengganggu aktivitas pasien.
Anamnesa Pasien menyangkal adanya baal pada kaki, kesemutan, kelemahan tubuh, nyeri kepala, mual, muntah dan gangguan BAB dan BAK 2 hari yang lalu, pasien mengangkat pasien IGD. Saat itu pasien tidak merasa terlalu sakit. Sakit bertambah berat sehingga pasien datang ke rumah sakit.
Anamnesa Anamnesa tambahan RPD : pasien belum pernah mengalami keluhan serupa RPK : UB : -
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 70x/menit, Nafas : 20 x/menit Suhu : 36,4 C Turgor : kembali cepat Kepala : B/U simetris
Konjungtiva : anemis -/Sklera
: ikterik -/Leher : KGB t.a.k Thorax : B/P simetris
Motorik : baik N VII : Angkat alis mata : simetris Memejamkan mata : menutup kuat, simetris Plika naso-labialis : simetris Gerakan wajah : simetris Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : baik
N VIII : Pendengaran : baik Keseimbangan : baik
N IX/X :
Suara : disfoni Menelan : disfagi Arkus farinks: simetris Uvula : sentral Kontraksi palatum : simetris Refleks farinks : t.a.k Rasa kecap 1/3 belakang: t.a.k
N XI : Angkat bahu : simetris Menengok kanan/kiri : tidak ada kelainan
N XII : Gerakan lidah : t.a.k Atrofi : Fasikulasi :-
Motorik Ekstremitas atas 5 / 5 Ekstremitas bawah 5 / 5 Normotoni, atrofi , fasikulasi Gerakan involunter Cara berjalan/ gait : t.a.k
Sensorik Anggota badan atas : dbn Batang tubuh : dbn Anggota badan bawah: dbn
Koordinasi
Cara bicara Tremor : t.a.k Tes telunjuk hidung Diadochokinesis Heel to toe
Hubungan psikis : baik Afasia : Motorik : Sensorik: Ingatan : Jangka pendek : baik Jangka panjang : baik Kemampuan berhitung : baik
Resume Anamnesa Seorang laki-laki, 35 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakan pada pinggang kanan menjalar sampai ke paha kanan, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus, semakin berat bila mengangkat benda berat, jongkok atau berdiri terlalu lama. Saat berbaring pasien susah untuk bangun dari tempat tidur. Nyeri tidak berkurang saat istirahat sehingga mengganggu aktivitas.
Resume Hipestesi (-), perestesi (-) , parese (-), cephalgia (-), nauseaa (-), vomitus (-), gangguan BAB dan BAK (-) 2 hari yang lalu, pasien memindahkan barang-barang berat di rumah, lalu sempat terjatuh. Saat itu pasien tidak merasa terlalu sakit. Sakit bertambah berat sehingga pasien datang ke rumah sakit. RPD : RPK : UB : -
Pemeriksaan fisik Kesadaran : CM TTV :
TD : 120/80 mmHg N : 70x/menit R : 20x/menit S : 36,4C
Status Interne : dalam
batas normal
Status neurologis : R. meningen : Test patrick: (+) Test kontra patrick: (+)
N. cranialis : dalam batas
normal Motorik : 5/5, 5/5, normotoni, atrofi -, fasikulasi Sensorik : dalam batas normal R. fisiologis : +/+ R. patologis : -/ F. luhur : dalam batas normal
Diagnosa Diagnosa klinik Lokalisasi Etiologi
: Low Back Pain
: Vertebra Lumbosacral : Traumatik
Diagnosa diferensial : -
Prognosa Ad vitam Ad fungsionam
: ad bonam : ad bonam
Usulan pemeriksaan tambahan
Rontgen lumbosacral posisi AP, lateral
Usul terapi Non medikamentosa : Bed rest Hindari mengangkat benda berat & berdiri terlalu lama Fisiotherapy Alas tidur keras Pake korset (u/fiksasi) Medikamentosa : - Asam mefenamat
