Anda di halaman 1dari 19

Low Back Pain

Angga Cesar Batubara


0915164
Pembimbing : dr. Husen Nasseri

Keterangan umum
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Kawin
Agama
Bangsa
Opname tgl
Tgl Pemeriksaan

: Tn. C
: Laki-laki
: 35 tahun
: Cimahi
: Perawat
: Sudah Kawin
: Kristen
: Indonesia
:: 26 Maret 2014

Anamnesa
Autoanamnesa
Keluhan utama : nyeri pinggang kanan
Anamnesa khusus :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 1
hari yang lalu. Nyeri dirasakan pada pinggang kanan menjalar
sampai ke paha kanan, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung
terus-menerus, semakin berat apabila mengangkat benda
berat, jongkok atau berdiri terlalu lama. Saat berbaring pasien
susah untuk bangun dari tempat tidur.
Nyeri tidak berkurang dengan istirahat, nyeri menyebabkan
pasien kesakitan saat berjalan, sehingga mengganggu aktivitas
pasien.

Anamnesa
Pasien menyangkal adanya baal pada kaki, kesemutan,
kelemahan tubuh, nyeri kepala, mual, muntah dan
gangguan BAB dan BAK
2 hari yang lalu, pasien mengangkat pasien IGD. Saat itu
pasien tidak merasa terlalu sakit. Sakit bertambah berat
sehingga pasien datang ke rumah sakit.

Anamnesa
Anamnesa tambahan
RPD : pasien belum pernah mengalami
keluhan serupa
RPK : UB : -

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : CM
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 70x/menit,
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,4 C
Turgor : kembali cepat
Kepala : B/U simetris

Konjungtiva : anemis -/Sklera


: ikterik -/Leher
: KGB t.a.k
Thorax
: B/P simetris

Jantung : BJM, reg, murmur Pulmo:VBS ka=ki, rh-/-,wh -/-

Abdomen : datar,
soepel,BU (+) N
Pemb. Darah : bruit -

Pemeriksaan Neurologik
Penampilan :
Kepala : B/U simetris
Collumna vertebra :
skoliosis -, kifosis -,
lordosis -, gibus

Rangsangan meningen
/ iritasi radiks

Kaku kuduk
Tes Brudzinsky I
Tes Brudzinsky II
Tes Brudzinsky III
Tes Kernig : Tes Laseque

:::::-

Test patrick
: (+)
Test kontra patrick : (+)

Saraf Otak
N V : Sensorik

NI

: normosmia

N II

Ketajaman penglihatan : baik


Kampus
: baik
Fundus okuli : tidak dilakukan

N III/IV/VI
Ptosis
: Pupil
: bulat, isokor, d=3
mm
Refleks cahaya : D +/+, I +/+
Posisi mata : sentral
Gerakan bola mata
: baik,
nistagmus -

Oftalmikus : dbn
Maksilaris : dbn
Mandibularis : dbn

Motorik : baik
N VII :
Angkat alis mata : simetris
Memejamkan mata : menutup kuat,
simetris
Plika naso-labialis
: simetris
Gerakan wajah
: simetris
Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah :
baik

N VIII :
Pendengaran : baik
Keseimbangan : baik

N IX/X :

Suara : disfoni
Menelan : disfagi
Arkus farinks: simetris
Uvula : sentral
Kontraksi palatum :
simetris
Refleks farinks : t.a.k
Rasa kecap 1/3
belakang: t.a.k

N XI :
Angkat bahu :
simetris
Menengok kanan/kiri
: tidak ada kelainan

N XII :
Gerakan lidah : t.a.k
Atrofi
: Fasikulasi
:-

Motorik
Ekstremitas atas 5 / 5
Ekstremitas bawah 5 / 5
Normotoni, atrofi ,
fasikulasi
Gerakan involunter
Cara berjalan/ gait :
t.a.k

Sensorik
Anggota badan atas : dbn
Batang tubuh
:
dbn
Anggota badan bawah: dbn

Koordinasi

Cara bicara
Tremor
: t.a.k
Tes telunjuk hidung
Diadochokinesis
Heel to toe

: t.a.k
: t.a.k
: t.a.k
: t.a.k

Refleks Fisiologis :

Biceps
Triceps
Radius
Ulna
KPR
APR
Epigastrik
Mesogastrik
Hipogastrik
Kremaster
dilakukan

: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
:+
:+
:+
: tidak

Refleks patologis

Hofman trommer : -/Babinsky


: -/Chaddock
: -/Oppenheim
: -/Gordon
: -/Schaeffer
: -/-

Klonus : Refleks primitif


Glabella
: Mencucut mulut : Palmo mental
:-

Pemeriksaan Fungsi luhur


Hubungan psikis : baik
Afasia :
Motorik : Sensorik: Ingatan :
Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
Kemampuan berhitung : baik

Resume
Anamnesa
Seorang laki-laki, 35 tahun, datang dengan keluhan nyeri
pinggang kanan sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakan pada
pinggang kanan menjalar sampai ke paha kanan, seperti
ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus, semakin berat
bila mengangkat benda berat, jongkok atau berdiri terlalu
lama. Saat berbaring pasien susah untuk bangun dari tempat
tidur.
Nyeri tidak berkurang saat istirahat sehingga mengganggu
aktivitas.

Resume
Hipestesi (-), perestesi (-) , parese (-), cephalgia (-), nauseaa (-),
vomitus (-), gangguan BAB dan BAK (-)
2 hari yang lalu, pasien memindahkan barang-barang berat di
rumah, lalu sempat terjatuh. Saat itu pasien tidak merasa
terlalu sakit. Sakit bertambah berat sehingga pasien datang ke
rumah sakit.
RPD : RPK : UB : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM
TTV :

TD : 120/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36,4C

Status Interne : dalam


batas normal

Status neurologis :
R. meningen :
Test patrick: (+)
Test kontra patrick: (+)

N. cranialis : dalam batas


normal
Motorik : 5/5, 5/5,
normotoni, atrofi -,
fasikulasi
Sensorik : dalam batas
normal
R. fisiologis : +/+
R. patologis : -/ F. luhur : dalam batas
normal

Diagnosa
Diagnosa klinik
Lokalisasi
Etiologi

: Low Back Pain


: Vertebra Lumbosacral
: Traumatik

Diagnosa diferensial : -

Prognosa
Ad vitam
Ad fungsionam

: ad bonam
: ad bonam

Usulan pemeriksaan tambahan


Rontgen lumbosacral posisi AP, lateral

Usul terapi
Non medikamentosa :
Bed rest
Hindari mengangkat benda berat & berdiri terlalu lama
Fisiotherapy
Alas tidur keras
Pake korset (u/fiksasi)
Medikamentosa :
- Asam mefenamat