Anda di halaman 1dari 60

PRESENT CASE :

ANESTESI PADA
GERIATRIC DENGAN
HIPERTENSI
dr Pracahyo Sp.An

IDENTITIAS PASIEN

Nama
Usia
Agama
Alamat

: Ny. E
: 91 tahun
: Islam
: Perum Babakan Damai
Blok B, Cisaat
: Ibu rumah tangga
: Menikah

Pekerjaan
Status Perkawinan
Suku Bangsa
: Sunda
Tanggal Masuk
: 10 Juni 2012
Tanggal Pemeriksaan : 13 Juni 2012
Nomor Rekam Medik : 00018888
Diagnosa preoperatif
: Ileus Obstruktif
Jenis Pembedahan
: Laparatomi

KELUHAN UTAMA
Nyeri

perut bagian kanan 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


5

hari SMRS, os mengeluh nyeri perut


kanan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri hilang
timbul dan tidak menjalar. Nyeri tidak
berkurang dengan posisi membungkuk. Os
merasa mual tetapi tidak sampai muntah.
Os juga mengatakan demam sepanjang
hari disertai hilang nafsu makan. Os
mengeluh sulit BAB tetapi BAK lancar dan
tidak ada keluhan.

hari SMRS, os mengeluh demam


terus menerus sepanjang hari tetapi
tidak sampai menggigil. Os juga
mengeluh nyeri di ulu hati.Os tidak
mengukur demamnya dengan
thermometer. Os juga mengeluh mual
dan muntah. Nafsu makan masih
berkurang. Os masih sulit untuk BAB.
BAB berkonsistensi keras. BAK lancar
tiada keluhan.

hari SMRS, nyeri perut kanan masih


dirasakan oleh os yang disertai dengan
mual dan demam. Os muntah sebanyak 3
kali. Nyeri yang dirasakan os mengganggu
aktifitas os sehari-hari. Os mengeluh belum
BAB dan tidak flatus. Os mengatakan tidak
ada nafsu makan. Nyeri yang dirasakan
semakin memberat dan os merasa risau
karena belum BAB lalu membuat keputusan
untuk berawat di IGD RSUD Syamsudin.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat hipertensi
Pasien menderita hipertensi sejak 10 tahun
Tidak terkontrol dan tidak mengkonsumsi
obat hipertensi secara rutin
Pernah memakan obat antihipertensi yang
dibeli oleh anaknya tetapi os tidak
mengetahui nama obat.
Riwayat alergi
Pasien alergi dengan makanan laut
Tidak alergi dengan obat-obatan

RIWAYAT OPERASI
Operasi

usus buntu pada tahun 2010,


anestesi spinal
Operasi katarak pada tahun 2011, tidak
ada komplikasi

Riwayat

asma disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat tuberkulosis disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis (GCS 15)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 68 kali per menit
Suhu
: 36.6oC
Laju pernafasan
: 22 kali per menit
Berat badan
: 45 kg
Kepala
: Tidak ada deformitas,
normocephali

Mata

: Sklera anikterik,
konjungtiva tidak anemis, dan refleks
cahaya langsung dan tak langsung positif
untuk kedua mata, pupil isokor
Hidung
: Septum nasi di tengah,
sekret -/-, darah -/ Mulut
: Mallampati tidak dapat
dinilai (tidak bisa duduk), mukosa basah

Paru

Inspeksi
: Gerakan pernafasan
simetris dalam kondisi statis dan dinamis
Palpasi
: Fremitus kanan sama
dengan kiri
Perkusi
: Sonor untuk kedua lapang
paru
Auskultasi
: Bunyi nafas vesikular, ronki
-/-, wheezing -/

Jantung
Inspeksi
: Iktus Cordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus Cordis tidak teraba
Perkusi
Atas
: Intercostalis 2 linea parasternalis
sinistra
Kanan : Intercostalis 4 linea parasternalis
dextra
Kiri
: Intercostalis 5, 1 jari lateral linea
midklavikularis sinistra
Auskultasi
: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler,
murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi
: cembung, dem steifung (-),
dem contour (+), bekas jahitan di perut
kanan bawah
Palpasi
: NT (+) di perut kanan dan
di epigastrium
Mc burney (-), psoas sign (-), obturator
sign (-)
Perkusi: Timpani di seluruh lapang perut
Auskultasi
: BU (+), 5-6x/menit

Punggung

: tidak dapat dinilai


karena pasien tidak kuat untuk duduk
dan miring kanan kiri.
Ekstremitas: Capillary Refill Time < 2
detik, akral hangat, refleks fisiologis +
refleks patologis -, kekuatan motorik 5
dan udem tidak ada pada seluruh
ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB)


[SEBELUM OPERASI]
Tes darah 13 Juni 2012
Hemoglobin
: 10,8 g/dL
Leukosit
: 9.500/L
Hematokrit
: 29,9%
Trombosit
: 472.000 /L
Glukosa darah puasa
:118 mg/Dl

Tes darah 12 Juni 2012


Albumin
: 3,6
Globulin
: 2,27
Protein total
: 5,87

Tes darah 11 Juni 2012


Bleeding time
: 2
Clotting time
: 8
SGOT
: 26,8
SGPT
: 26,6
Ureum
: 58,7
Kreatinin
: 0,96
Asam Urat : 4,25

Tes darah 14 Juni 2012

Natrium

Kalium

Calcium

Chlorida

: 138 mmol/L
(N : 137-147)
: 3,49 mmol/L
(N : 3,6 5,4)
: 8,5 mmol/L
(N : 8,1 10,8)
: 113 mmol/L
(N : 94 111)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax PA (11 Juni 2012)
kesan : tidak tampak kardiomegali ataupun KP
aktif.
EKG (preoperatif)
kesan : terdapat T-Inverted di lead V-II, III,IV dan V.

Status

fisik : ASA III


Advis pre-operatif
Diperiksa elektrolit lengkap sebelum
operasi
Puasa 6 jam pre-operasi
Disediakan darah
Post operasi harus dirawat di ICU

OPERASI

Penatalaksanaan anestesi
Anestesi dilakukan dengan cara anestesi umum
pada jam 14.05 WIB
Posisi supine
Premedikasi : Ondansentron 4mg, Ranitidin
50mg
Tehnik anestesi : Anestesi umum (GA) dengan
ETT no. 6,5
Anestesi diinduksi dengan Fentanyl 60 g,
Propofol 40mg dan rokuronium 20 mg dengan
maintainance Sevoflurane 2,0 1,5%, N20
2L/min , O2 3L/min
Respirasi : Assisted

TANDA-TANDA VITAL PREOPERATIF


Tanda-tanda

vital preoperatif
Tekanan Darah
: 179/94 mmHg
Nadi
: 72 kali per menit
Pernapasan
: 22/menit
Suhu
: 36,5o C
Saturasi O2
: 98%

TANDA-TANDA VITAL INTRAOPERATIF


Tekanan Darah
Sistolik : 111- 179 mmHg
Diastolik : 60-115 mmHg
Nadi
: 58-110 kali per menit

INTRAOPERATIF

MEDIKASI INTRA OPERATIF


Ketorolac
: 30mg
Sulfas Atropin
: 0.25mg + 0.25mg
Efedrin
: 5mg
Dexametasone
: 5mg
Neostigmin : 0.5mg

Pemberian

cairan
NaCl 0,9 % 100 cc (lanjutan dari ruangan)
Widahes 500 cc
RL 1050 cc
RL 500 cc + ketorolac 60mg

TANDA-TANDA VITAL POSTOPERASI

Keadaan Umum
Tekanan Darah
Nadi
Laju pernafasan
Saturasi 02
Suhu

: Baik, CM
: 102/59 mmHg
: 90 kali per menit
: 20 kali per menit
: 96%
: Afebris

Aldretes

score:
Kesadaran
Warna
Aktivitas
Respirasi
:2
Kardiovaskuler

:2
:2
:1
:2

Total Aldretes Score : 9


Pasien boleh dipindahkan ke ICU

Instruksi Pasca Bedah:


Kontrol tekanan darah, frekuensi nadi, dan laju
pernafasan tiap 15 menit selama 2 jam
Pasien dipuasakan sehingga bising usus positif
O2 8 liter per menit dengan simple mask
nonrebreather
Bedrest total
Analgetik ketorolac 30 mg bolus per 8 jam
Analgetik ketorolac 60 mg drip dalam 500 ml RL
20 tetes per menit post operasi
Periksa ulang lab I dan II lengkap

TERAPI CAIRAN

KASUS (IBU,45KG)
1. Ganti defisit cairan
Maintanence : 4/2/1 = (4x10)+(2x10)+(25x1)
= 85cc
Kehilangan

selama puasa : 2ml x 45kg x 6

jam =540cc
Kehilangan

darah sebelum operasi tiada

KEHILANGAN CAIRAN SAAT


PEMBEDAHAN

EBV : 65 x 45kg =2925cc

Jenis operasi : Laparatomi (Berat)


8 x 45kg : 360cc (IWL)

Jumlah
ABL

perdarahan : 1000cc

: (Htx Htt) x 3 x (EBV/100)


(29.9 24) x 3 X 29.25 = 518cc

PENGGANTIAN CAIRAN INTRAOPERASI


Jam

1 : (1/4P) + Mantainence + IWL


(1/4x270) + 85cc + 360cc = 512.5cc

Jam

2/3 : (1/2P) + Mantainence + IWL


(1/2x270) + 85cc + 360cc = 580 cc

Jam

4> : Mantainence + IWL

Lama

operasi : 1315 1530 (2jam 15minit)

Jumlah

penggantian = 512.5 + 580 + 145 =


1237.5cc
RL 500cc + 500cc
NaCL 0.9% 500cc
Widahes 500cc

TERAPI POST-OP
Monitoring

EKG
Pulse oxymetri
Hemodinamik
Balance cairan
Hb post-op : 6.9g/dL transfusi darah 1 labu
Lanjutkan terapi RL(+analgetik drip) + Nacl0.9%

: 129mmol/L hiponatremia
Larutan hipertonik : NaCl 3%
Na+

ANESTESI GERIATRI

3 TRIAS DASAR ANESTESI


Menghilangkan

nyeri,(analgetik).
Hipnotik sedasi,(sediaan anestetik melalui
inhalasi atau intravena dan cara lain)
Pelemas otot(pelumpuh otot).

PEMERIKSAAN PERSIAPAN OPERASI


Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium: gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati,


darah perifer lengkap, hemostasis dan urin.
Foto dada
Elektrokardiogram
Bila perlu ekokardiogram untuk melihat fungsi jantung
Spirometri untuk menilai fungsi paru
EEG bila perlu.

Pemeriksaan tambahan pada pasien geriatri


adalah:
Activity Daily Living (ADL) scoring. Dengan
pemeriksaan ini dapat ditentukan derajat kemandirian
seorang usila.
Pemeriksaan mental pasien. Disini dapat ditentukan
tingkat kejernihan pikiran pasien, apakah sudah
menderita demensia ataupun pra- demensia.

Pasien usia lanjut

Skoring
goldmann:
usia >70 th
resiko tinggi

Pemeriksaan
klinis

Resiko
operasi
lansia> usia
muda

Pemeriksaan
penunjang

Operasi

Tidak Operasi

PENGARUH FUNGSI ORGAN


Perubahan

fisiologis dapat mempengaruhi


hasil operasi tetapi penyakit penyerta lebih
berperan sebagai faktor risiko.
Secara umum pada usia lanjut terjadi
penurunan cairan tubuh total dan lean body
mass dan juga menurunnya respons
regulasi termal, maka mudah terjadi
intoksikasi obat dan juga mudah terjadi
hipotermia.

Paru

Sistem
Imun

Saluran Cerna

Kulit

Kardiovaskular

Perubahan Fisiologi
Pada Geriatri

Ginjal

Otak

ANESTESI PADA GERIATRI


PREMEDIKASI:
Obat minimal dan dosis rendah serta stabil pada kardiovaskular

Anestesi dapat menyebabkan dilatasi vena,


merangsang masuknya cairan ke dalam rongga ketiga
(third space) dan juga menekan fungsi jantung.
Secara umum angka kematian akibat operasi
tergantung dari empat faktor risiko utama, yaitu:
Usia
Penyakit penyerta
Prosedur bedah
Perawatan perioperatif termasuk tindakan anestesi

PEMILIHAN TEKNIK ANASTESI


Keadaan umum pasien
Lokasi operasi
Ketrampilan tenaga medis
Lama operasi

PERIOPERATIVE CARE
Rehidrasi, bila terjadi dehidrasi
Gangguan saluran cerna diatasi
Mengatasi sepsis
Mengatasi pendarahan (blood loss) bila ada

POST-OPERATIF
Monitor dan rawatan ketat
Pemberian oksigen(cegah hipoksia)
Awasi jantung(pada yang berisiko penyakit jantung)
Keseimbangan cairan dan elektrolit
mobilisasi

ANESTESI PADA PASIEN


HIPERTENSI & USIA LANJUT

HIPERTENSI
Definisi

(secara umum): tekanan darah


persisten dimana tekanan sistoliknya
di atas 140 mmHg dan diastolik di
atas 90 mmHg.
Umumnya tekanan darah diastolik
meningkat mengikuti pertambahan
umur. Akan tetapi, tekanan darah
sistolik peningkatannya lebih nyata
pada usia lanjut

Lansia

: tekanan sistolik 160 mmHg


dan tekanan diastolik 90 mmHg.
(Smeltzer,2001)

Hipertensi pada usia lanjut : ( Darmojo,


1999).
Hipertensi dimana tekanan sistolik sama
atau lebih besar dari 140 mmHg dan /
atau tekanan diastolik sama atau lebih
besar dari 90 mmHg.
Hipertensi sistolik terisolasi dimana
tekanan sistolik lebih besar dari 160
mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah
dari 90 mmHg

Menurut JNC (Joint National Committee) VII tahun 2003,


Hipertensi ditemukan sebanyak 60-70% pada usia di
atas 65 tahun.

Lansia yang berumur di atas 80 tahun sering


mengalami hipertensi persisten, dengan tekanan
sistolik menetap di atas 160 mmHg.

Jenis hipertensi yang khas sering ditemukan pada


lansia adalah isolated systolic hypertension, di
mana tekanan sistoliknya saja yang tinggi (di atas
140 mmHg), namun tekanan diastolik tetap normal
(di bawah 90 mmHg)

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI


HIPERTENSI PADA LANSIA
Pengerasan pembuluh darah, : pembuluh nadi
(arterial) dan pengurangan elastisitas dari otot
jantung (miokard).
Sensitivitas baroreseptor pada pembuluh darah
berkurang karena rigiditas pembuluh arteri.
Akibatnya pembuluh darah tidak dapat berfluktuasi
dengan segera sesuai dengan perubahan curah
jantung.

Fungsi ginjal sudah menurun. Bila tekanan darah


sistemik turun, ginjal menghasilkan renin lebih
banyak untuk mengubah angiotensinogen
(angiotensin I) menjadi angiotensin II, zat yang
dapat menimbulkan vasokonstriksi pada pembuluh
darah. Akibatnya tekanan darah akan meningkat.

ETIOLOGI
Hipertensi primer (esensial, idiopatik).
Hipertensi sekunder:
Hipertensi sistolik dengan tekanan nadi melebar:
Regurgitasi aorta, tirotoksikosis, PDA.
Hipertensi sistolik dan diastolik dengan peningkatan
SVR:
Renal: glomerulonefritis akut dan kronis, pyelonefritis,
Endokrin: Sindroma Chusing, hiperplasia adrenal
congenital, sindroma Conn (hiperaldosteronisme primer),
hipotiroidisme.
Neurogenik: peningkatan TIK, tanda-tanda keracunan.
Penyebab lain : hiperkalsemia, peningkatan volume
intravaskuler (overload).

OBAT HIPERTENSI
Diuretika, menurunkan TD dengan cara
mengurangi natrium tubuh dan volume darah,
sehingga CO berkurang. Contohnya: golongan
thiazide, loop diuretics.
Golongan simpatolitik / simpatoplegik,
menurunkan TD dengan cara

mengurangkan refleks arkus simpatis sehingga


menurunkan resistensi pembuluh darah perifer,
menghambat fungsi kardiak,
meningkatkan pengisian vena sehingga terjadi
penurunan CO. Contohnya: beta dan alpha blocker,
methyldopa dan clonidine, ganglion blocker, dan post
ganglionic symphatetic blocker (reserpine,
guanethidine).

Vasodilator

langsung, menurunkan TD
dengan cara relaksasi otot-otot polos
vaskuler. Contoh: nitroprusside,
hydralazine, calcium channel blocker.
Golongan penghambat produksi atau
aktivitas Angiotensin, penghambatan ini
menurunkan resistensi perifer dan
volume darah, yaitu dengan menghambat
angiotensin I menjadi angiotensin II dan
menghambat metabolisme dari bradikinin.