Bambang Sigit Riyanto

TIM HIV/AIDS , P2TB, PPI RSUP DR Sardjito

Angka infeksi nosokomial tinggi

Rumah sakit tidak memberikan perlindungan kepada
pasien terhadap penularan penyakit dari petugas
maupun pasien lain.
Terjadi penularan penyakit pada petugas
Rumah sakit tidak memberikan perlindungan kepada
petugas terhadap penularan penyakit dari pasien.
Rumah sakit tidak optimal dalam menjaga mutu
pelayanan
Rumah sakit kurang mampu bersaing dengan rumah
sakit lain
Kesejahteraan karyawan kurang

Program Peningkatan Mutu SDM

Program Pengembangan Pelayanan
Program Pengembangan SPM dan SPO
Program PPIRS
Program pengembangan dan evaluasi indikator
mutu pelayanan dan indikator mutu klinik

Pengendalian infeksi Nosokomial, termasuk PPIHIV/AIDS, PPI-TB

Penerapan sistem kohorting
Pemisahan pasien infeksi dan non infeksi, termasuk di
ruang tunggu rawat jalan, lebih terekspresi pada
pasien batukcounter batuk, ruang tunggu terpisah
dan pelayanan dipercepat.
Program vaksinasi
Program sosialisasi, implementasi, dan evaluasi terus
menerus meliputi hand hygiene dan lain lain.

Risiko kenapa
berisiko

Banyak yang terkena TB

prevalensi tinggi
Bekerja pada tempat
pelayanan kesehatan
Lingkungan tidak
mendukung
Pasien sembarangan
Tidak ada APD

Dapat
dicegah
kalau
diketaui
caranya
5

TB Paru
TB Paru MDR
H5N1
H1N1
SARS
MersCoV
Droplet : Campak, Pneumonia, dll

Transmission of Tuberculosis

Transmisi dan Progresi Tuberkulosis

90% no sequellae
Primary
infection
(tuberculin
positive)

GET IN

5% primary TB
(within 2 years)
5% reactivation
(later in life)

STAY IN

GET OUT

Peningkatan Insidens TB (Re-Emerging

Disease) menyebabkan WHO (1995)

mendeklarasikan TB sebagai Global Health

Emergency

Petugas kesehatan (health care workers) yang

menangani pasien TB merupakan kelompok
risiko tinggi terinfeksi TB

Prevalensi Infeksi LTB pada Nakes adalah: 54%

(33% - 79%).
Risiko LTBI adalah 0.5 -14.3% per tahun
Insiden infeksi TB pada Nakes adalah 69 5,780/100,000.
Risiko terkait dengan: 1) Lokasi tempat kerja
(rawat inap pasien TB, laboratorium, penyakit
dalam, dan instalasi gawat darurat) dan
2)
Kategori pekerjaan (radiolografer, atendan pasien,
perawat, atendan ruangan, paramedis, dan
petugas klinik).
Joshi R, Reingold AL, Menzies D, Pai M (2006) Tuberculosis among Health-Care
Workers in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review

Upaya penanggulangan TB di Indonesia telah dijalankan

sejak tahun 1969, strategi Directly Observed Treatment

shortcourse chemotherapy (DOTS) dimulai tahun 1995

WHO (1999): jumlah pasien TB di Indonesia sekitar 10%

jumlah pasien TB di dunia dan merupakan ke 4
terbanyak di dunia setelah India dan China.

Kasus TB BTA positif 107/100.000 penduduk

Data Survei Tuberkulosis Nasional (2004) kasus baru

539.000 atau 110 per 100,000 penduduk dengan
kematian 100,000 per tahun.

Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) (2007):

Penyakit TB penyebab kematian nomor 2 setelah
penyakit stroke, di kota maupun di desa

Kelompok Regional dalam 3 wilayah, yaitu:

1) Wilayah Sumatera: 160/100.000 pend.
2) Wilayah Jawa dan Bali : 110/100.000 pend.
3) Wilayah Indonesia Timur: 210/100.000 pend.

Khusus untuk propinsi DIY dan Bali angka prevalensi

TB adalah 68 per 100.000 penduduk.

Angka kejadian infeksi TB pada NAKES (health

care workers) atau kelompok berisiko tinggi,
terus meningkat. Sehingga infeksi TB menjadi

penyakit akibat kerja (occupational disease),

yang mempengaruhi kinerja dan produktivitas
kerja mereka.

Perkiraan insidens global dan proporsi

MDR pada kasus TB, 2006
2006
Kasus baru*

Kasus TB

Kasus MDR

9.123.922

285.718

3,8

Kasus dgn
riwayat
pengobatan*

1.052.145

203.230

19,3

Total kasus**

10.192.986

489.139

4,8

*data dari 175 negara; **data dari 185 negara

WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Fourth global report, 2008

Perkiraan prevalensi MDR global (kasus aktif

diasumsi selama 2-3 tahun): 1.000.000
1.500.000 kasus

Diperkirakan 42% dari kasus MDR global

mempunyai riwayat pengobatan

50% kasus MDR global ada di China dan India,

7% berikutnya ada di Federasi Rusia

WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Fourth global report, 2008

Pola Resistensi Primer OAT

RS Persahabatan, Jakarta Jan-Jun 2007
(Jumlah Biakan Positif=486)

MDR= 5,14%

Pola Resistensi Sekunder OAT

RS Persahabatan, Jakarta Jan-Jun 2007
(Jumlah Biakan Positif=260)

MDR=37,69%

Estimasi
kasus/thn

Estimasi
kematian/thn

TB, semua bentuk

8.8 juta

1.6 juta

TB Resisten ganda/
TB MDR

424.000
(5%)

116.000 (7%)

TB Resisten
Ekstensive /
TB XDR

27.000 (6%)

16.000 (14%)

Zignol 2006

1. India (2,300,000)
2. China (1,000,000)
3. South Africa
(490,000)
4. Indonesia
(450,000)
5. Pakistan
(400,000)

400.000-500.000 New Cases per

year , 61000 Died by years
(Global Tuberculosis Control 2011)

Global report 2011: Rank 9

1990
TB cases

2007

Per
Per year 100.000
pop

2009

Per
Per
Per
Per Per
Per Per
Per
Per day Per year 100.000
100.000
100.000
day year
day year
day
pop
pop
pop
1.717
528.063 228 1.447 430 189 (45%) 1.178 430
189 1.178
(45%)

Incidence all
type TB

626.867

343

Prevalence all
cases

809.592

443

565.614

244

Incidence new
smear + cases

282.09

154

773

236.029

102

647

NA

Mortality

168.956

92

463

91.369

39

250

61

*) Global Report TB, 2009 halaman 282

**) Global Report TB, 2010 halaman 171
***)Global report 2011

2010

660 285 (36%)

660

289
(35%)

NA

NA

NA

NA

NA

27 (70%)

167

61

27 (70%) 167

1.

FAKTOR KUMAN

- semakin banyak kuman berada di lingkungan tersebut, semakin

memungkinkan terjadinya infeksi TB
- semakin kuat virulensi kuman, semakin memungkinkan kuman
berkembang dan tidak mampu dibunuh oleh sistem pertahanan
tubuh.
2.

FAKTOR ORANG ( host )

- sistem pertahanan tubuh baik imunitas alamiah maupun imunitas
didapat, berperan dalam mencegah dan mengeradikasi infeksi yang
terjadi

- gizi kurang, penyakit kronis, pemakaian steroid, usia tua atau bayi
memiliki keadaan imun yang kurang sehingga meningkatkan risiko
terjadinya infeksi dan sakit TB

3.

FAKTOR LINGKUNGAN
- lingkungan yang lembab dan kurang menerima sinar
matahari lebih memungkinkan kuman TB untuk bertahan
hidup lebih lama
- linkungan yang tidak lembab, cukup sinar matahari, dan
pengudaraan yang memenuhi syarat sangat disarankan (
wajib untuk layanan kesehatan ) untuk mengurangi risiko
berkembangnya infeksi TB

4.

FAKTOR PENDIDIKAN
- Pendidikan dan pengetahuan tentang TB bagi pasien dan
tenaga kesehatan yang terlibat dalam pelayanan TB sangat
diperlukan. Etika batuk harus diterapkan oleh semua
orang

5.

FAKTOR SOSIAL, EKONOMI, DAN BUDAYA

- kemiskinan sangat erat berkait dengan pengetahuan yang
kurang, asupan gizi terutama protein yang rendah,
sehingga bisa menyebabkan gizi kurang.
- keadaan rumah yang sempit pada keluarga miskin,
terpaksa ditempati oleh banyak orang ( lebih dari 2 ).
Faktor crowded meningkatkan risiko terjadinya penularan
infeksi droplet/airborne.
- belum terwujudnya budaya sehat terkait kebersihan
seperti pengelolaan sampah, mendahak disembarang
tempat, ikut berperan dalam kejadian TB dan
kewaspadaan dini deteksi TB pada batuk lebih 2 atau 3
minggu berperan dalam keterlambatan penemuan TB.

6.

FAKTOR KEBIJAKAN
- infeksi TB bisa terjadi di rumah sakit atau fasilitas
pelayanan kesehatan lain, dengan terjadinya penularan
dari pasien ke tenaga kesehatan atau yang lain.
- sistem pemisahan antara pasien infeksi dan non infeksi,
baik yang melalui transmisi kontak atau droplet wajib
diterapkan di layanan kesehatan terutama rumah sakit
untuk mengurangi risiko penularan
- mengurangi droplet dengan pemakaian masker pada
pasien, dan mengurangi inhalasi terhadap petugas dengan
masker N95, diharapkan mengurangi risiko penularan TB.

RANTAI PENULARAN PENYAKIT INFEKSI

Agen Penyebab
Infeksi
Bakteri, Jamur, Virus,
Riketsia, Parasit

Pejamu Rentan:

Reservoir:

Immunocompromised; Pasca
bedah; Luka bakar;
Penyakitkronik;Umur muda; Lansia

Manusia; Air dan Larutan;

Obat; Peralatan

Tempat Masuk:

Tempat Keluar:

Lapisan mukosa; Luka; Sal. Cerna;

Sal. Kemih; Sal. nafas

Ekskreta; Sekreta; Droplet

Cara Penularan:

Kontak; (langsung, tak langsung,

droplet; melalui Udara; mel.
Benda; Vektor
2-28

+
Quantity of
pathogen

29

Virulence

Route of
transmission

1/11/2015

Port

Sensitive
host

WHO:
Get the disease

30

Source of infection is a
contagious person ill
with TB, that emit
tubercle bacilli in the air
as cough,

sneezing,
conversation

etc.

In average one
contagious patient may
infect 15-20 susceptible
people per year.

Sumber

Airborne transmission through droplet nuclei

when
Coughing
Sneezing
Singing
Talking:
1Cough = 5 min loud talking*
Aerosol droplets: Particles of < 10 micrometers
that enter the alveoli of the lungs

*Loudon, Roberts, 1966

Definition of risk:
The probability that an even will occur,
e.g. that an individual will become
infected or ill or die of TB within a stated
period of time or age.
Definition of vulnerability:
The conditions determined by biological,
social, economic, and environmental
factors or processes affecting
individuals, households and
communities, which increase the
susceptibility to ill-health.

WHAT ARE RISK FACTORS FOR EXPOSURE ?

Number of incident cases

Duration of infectiousness
Case-contact interactions per unit of time

population density
family size
climatic conditions
age of sources of infection
Gender

Significant exposure is
contact between two
individuals in sufficient
proximity to allow
conversation between them,
or, within confined spaces,
where the air exchange
(ventilation) of the space has
been incomplete between the
visits of two persons.

direct
proportional with
duration of contact.
The risk of exposure is

WHO GETS THE DISEASE ?

About 10 % of infected cases
Most of infected cases (> 80 %), get sick
within 2 years after infection
Risk of development of tuberculosis disease
depends on;

number of bacilli,
body defense mechanism and
nutritional status

BCG ? Vaccination with BCG offers only limited

protection (under 5 yrs)

Tuberculosis infection

No infection
Contact
with
infectious
case

No disease (90%)

Early (5%)
(5 years)

Infection
Disease

Late (5%)

Patient

HCW

HCW

Patient

Patient

Patient

Where:
Health Care Facilities
39

Input
Patient
HCW
Clean facility
Equipment
Med record

Process
outcome
Admission
Patient treated
Diag exams. Test Patient
Med treatment
satisfaction
Nursing care
Improved health
Counseling
status
Follow up

IC Standard
40

HOW:

Managerial
Administrative Controls
Environmental Controls
Personal Protection

Tim yang bertanggung jawab

Ada perencanaan, Kebijakan,
prosedur, untuk menerapkan PPI TB
Tempat pelayanan yang memenuhi
persaratan
Ada AKMS bagi petugas kesehatan,
pasien dan pengunjung.
Monev
43

Triase pasien batuk

Pemisahan pasien batuk
Etika batuk
Adanya screening petugas

44

Ventilasi alami maupun mekanik

(12 ACH/hour)
Ruang tunggu pasien terbuka
Lampu sinar ultra violet

45

Terdapat respirator
Adanya alat untuk fit test
Masker bedah

46

Tim PPI Rumah Sakit

48

Pasien tidak
batuk

Triage
Pasien batuk

P
o
l
y
p
a
r
u

Cepat pelayanan nya dan

pasien boleh pulang
49

 Tempat pendaftaran
pasien
Semua pasien, baik
dewasa dan anak2,
dengan pelbagai macam
penyakit berkumpul di
tempat yang sama
Terdapat exhaust fan
diatas loket pendaftaran
Terdapat lubang udara
diatap
Udara dari pasien
diexhaust melalui tempat
pendaftaran dengan
terlebih dahulu melalui
para petugas
pendaftaran
Para petugas
terpapar???
51

Week (5days)
ALL PATIENTS
MIXED

Monday

New Patients

Tuesday

Adult Patients on Treatment +

Wednesday

Adult Patients on Treatment -

Thursday

Pediatric Patients on Treatment +

Friday

Pediatric Patients on Treatment -

Registratio
n

Waiting

Specialist TB

Return for
follow up?

Waiting

Second
sputum
sample hand
in

Waiting

Home

General
Doctor

Waiting

Specialist TB

Waiting

Sputum

Waiting

Laboratory
Sputum

If unlucky
waiting

X-ray

Waiting

Waiting

Specialist TB

Waiting

Counseling

Waiting

Medication/
Pharmacy

By Hans Mulder

Specialist TB
First visit and
sputum
collection

Registration

Waiting

Reduced
Waiting

Specialist TB

Reduced
Waiting

Counseling and
Drugs

Waiting

Home

Waiting

X-ray

Specialist TB,
Second visit
and sputum
collection

Waiting

Return for
follow up?

By Hans Mulder

Spanduk dan poster besar, sangat eye catching,

mendapat perhatian sangat besar dari
pengunjung maupun pasien
56

Poster Etiket Batuk

57

Terdapat banyak poster di ruangan pemeriksaan

yang dapat mengedukasi masyarakat
58

Jendela yang
dapat
terbuka
hampir
100%, untuk
dapat
masuknya
udara segar

59

Tissue

Loket tempat
pengumpulan
dahak, jadi
pasien tidak
perlu tunggu
terlalu lama,
cukup dengan
menaruh
dahak yng
terdapat
dalam pot di
loket tersebut
60

Tempat
pengambilan
dahak
Terdapat diluar
gedung
dengan udara
terbuka
61

Peletakan
fan yang
tidak tepat
justru akan
berlawanan
dengan
tujuan

62

Ruang terbuka
yang dapat
dimanfaatkan
untuk
memperoleh
aliran udara segar
dari luar, dengan
ACH sangat
memadai, sayang
pintunya selalu
tertutup karena
terdapat WC di
luar

63

Jenis jenis Kipas angin

64

Tempat
tunggu
pendaftaran
pasien di luar
dan sangat
terbuka

65

REKOMENDASI UTAMA:
PPI airborne, perlu diupayakan ventilasi yang
adekuat di semua area pelayanan pasien di
Fasyankes
ventilasi alamiah, perlu dipastikan 12 X / jam
Arah aliran udara jangan menuju pada petugas
kesehatan
Udara harus mengalirkan dari sumber infeksi
ke area luar di mana terjadi dilusi udara yang
cukup.
66

Poli paru ada

di lantai atas,
terpisah
dengan poli
lain, pasien
menggunakan
masker bedah
merupakan
keharusan

67

Contoh Instalasi UVGI pada bagian atas ruangan

Sumber: Bahan Pelatihan TOT Pengendalian dan Pencegahan Infeksi

68

Respirator N 95

69

Melaksanakan Fit Test penggunaan respirator

70

71

Penting bagi
petugas untuk
menggunakan
respirator,
sedangkan
pasien
menggunakan
masker bedah

72

Secara kosmetik,
memang tampak
lebih indah,
namun
penutupan antar
tiang besar di
koridor justru
mengurangi
pertukaran udara
segar

73

Kalau demi
keamanan,
sebaiknya
mengguna
kan tralis
saja

74

Faktor lingkungan

75

76

1. A tape measure
2. Vaneometer
3. Smoke tube
4. Calculator

5. Note pad

Using the tape measure

Using the vaneometer

Measurement of air velocity

through open window in KwaZulu Natal, South Africa

Never put
the fingers
on the open
space of the
vaneometer

Smoke tube to monitor air flow

through a door into a sputum
collection booth in Riga, Latvia

 Window opening= 0.5 m high, 0.5 m wide

Window area =
0.5 m x 0.5 m = 0.25 m2
Average air velocity through window= 1 m/s
Average flow rate =
Area window x average air velocity= 0.25 m2 x
1 m/s x 3,600 s/h = 900 m3/h
Room dimensions= 3 m wide, 5 m deep, and 3
m high
Room volume = 3 m x 5 m x 3 m = 45 m3
ACH = Average flow rate/ room volume=
=900 m3/hour/45 m3 = 20 ACH

Example: ACH calculation

Window opening
= 0.5 m high, 0.5
m wide
Window area
= 0.5 m x 0.5 m
=

0.25

m2

Average air velocity

through
window
=

1 m/s

Average flow rate

=
Area window x average
2
air velocity=
x 1 m/s x 3,600 s/h

Room volume
=3mx5mx3m
=

45

3
m

0.25 m

900 m3/h

ACH = Average flow rate/ room volume

= 900 m3/hour/45 m3 = 20 ACH

83

Example: ACH calculation in a room

Average Flow Rate=

Window

Bed

0.20 m/sec

Area of window x

0.10
m/sec

Room volume:

4.5 m x 4.m
x 3.5 m=
Bed

Average air velocity x

Window closed
Window closed

1 m x 1m

1 m x 1m
Window

Door

3,600 sec
=

ACH= Average Flowrate

/ Room Volume

Example: ACH calculation in a room

Average Flow Rate=

1 m2
Window

Window closed

0.10
m/sec

Window

1 m2

Bed

0.20 m/sec

Room volume:

4.5 m x 4.m
x 3.5 m=
Bed

Average air velocity

Window closed

Door

Area of window= 2

m2

x
3,600 sec
=

ACH= Average Flowrate

/ Room Volume

Example: ACH calculation in a room

1 m2
Window

Window closed
Window closed

= 0.15
0.10
m/sec

Window

1 m2

Bed

0.20 m/sec

Room volume:

4.5 m x 4.m
x 3.5 m=
Bed

1. Average Flow Rate=

Average air velocity
0.20+0.10/2

Door

m/sec x

2. Area of window
= 2 m2
3. ACH= Average Flowrate
/ Room Volume
= 0.15 x 2 x 3,600=
=

1,080 m3 / h

Average Flow Rate=

Example: ACH calculation in a room

Average air velocity

0.20+0.10/2=0.15 m/sec x

1 m2
Window

Window closed

Area of window=2 m2

0.10
m/sec

Window

1 m2

Bed

Window closed

0.20 m/sec

Room volume:

4.5 m x 4.m

3,600 sec
= 0.15 x 2 x 3,600=
=1,080

m3 / h

ACH= Average Flowrate

/ Room Volume

x 3.5 m= 63 m3
Bed

Door

ACH
= 1,080 m3

m3
=

17.14

/h / 63

Average Flow Rate=

Average air velocity 0.9 m/sec

x
Area of door = 3.2 m2
x
3,2 m2

3,600 sec
Room volume:

0.9 m/sec
Door

12 m x 15 m
x 3 m= 540

= 0.9 x 3.2 x 3,600=

=10,368 m3 / h
ACH= Average Flowrate /
Room Volume
ACH= 10,368 m3 /h / 540 m3
= 19.2

Tilting windows (horizontal)

Almost 100% open area

Sliding windows (horizontal)

Maximum of 50% open area

Window

Doctor

Patient

Door

Doctor
Doctor

Patient

Patient

Checklist for the field visit

TB Infection Control measures
Managerial

Yes No Guide for comments

To be asked during the field visit

1. Coordinating body or responsible person in place

At which level? How is it composed?

Comments:

2. Facility IC plan in place (including human

resources, policies, and procedures to ensure proper
implementation of the TB IC control measures)

Provide copy of the plan, policies, procedures

3. Consideration of use of available space and

renovation and/or construction to optimize
implementation of controls

Has this been completed within the last year?

4. Conduct on-site surveillance and facility

assessment

Systematically performed? Are data available?

Comments:

5. Ensure health education (ACSM) for HCWs,

patients, and visitors

How is it performed? Provide examples of materials.

Comments:

6. Conduct monitoring and evaluation

7. Participate in operational research efforts

Administrative
8. Triage, separation, cough etiquette, and expedient
service delivery
9.Package of prevention for HCWs, including HIV
prevention, ART, and isoniazid preventive therapy for
HIV-positive health workers

How is it organized? Which indicators are used? What forms

are used for recording and reporting?
Comments:
How is this performed?
Signage re cough etiquette on site?
HIV testing done?
92

Checklist for the field visit

Environmental

B1. Natural and/or mechanical

ventilation in place, especially in
waiting areas and one exam room

To be asked and observed during the visit

How is it organized? Provide sketch of windows, doors,
fans, cross ventilation.
Check air flow (with smoke tube, vaneometer)
Calculate ACH

B2. Outdoor waiting areas or

open space
B.4. UVGI

Comments:

Personal protection
C.1 Respirators available for staff

To be asked and observed during the visit

When recommended, average usage?

C2. Fit testing and/or fit check

Where is it performed? How is it organized? Frequency of

fit test
Comments:

C3. Surgical masks/handkerchiefs

for coughing patients

Where is it performed? How is it organized?

Comments:

C4. Staff continuing education;

annual examinations

How is this done'

Sketch if available. Functioning? Last maintenance check?

93

1.
2.
3.

4.
5.
6.

Asesmen Pelaksanaan PPITB

Training Of Trainer PPITB
Sosialisasi PPITB
In house training PPITB
Renovasi ruang rawat inap TB MDR /TB HIV
Monev PPITB

Penilaian monev
1. Manajerial
2. Administratif
3. Lingkungan :
- Ruang tunggu
- Ruang pemeriksaan pasien / poli paru/TB
- Area pengumpulan sputum
- Laboratorium
- Limbah
- Ruang rawat inap
4. Perlindungan Diri Petugas

 Prosedur penyaringan pasien di Triase

Pendidikan pasien tentang etiket batuk
Ruang tunggu dengan ventilasi yang baik .
Proses percepatan penatalaksanaan pelayanan

Pelayanan segera
Upaya pengendalian lingkungan
Menjamin pelaksanaan upaya perlindungan diri
yang adekuat

Pelatihan & pendidikan petugas mengenai TB

Pemeriksaan kesehatan
bagi petugas

Monev pelaksanaan
Rencana Kerja PPI-TB

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

9.

Proses skrining
Pengaturan ruang tunggu
Pengaturan ruang rawat jalan ( sistem ventilasi )
Penempatan pasien rawat inap ( sistem kohorting )
Handrub dan hand wash
Pengaturan pembuangan sputum
Pengaturan pengambilan sputum
Alur transportasi
Perlindungan petugas ( masker )

biar terbagi beban kita & jadi tegar diri kita

MAKA RELAKAN DIRI UNTUK SALING MEMBANTU

Terima kasih