Aritmii

Prof Dr Simona Dragan

Electrofiziologie si
electrocardiografie

Cuplarea excitatie-contractie

Propagarea potentialului de actiune

Electrocardiograma (ECG)

Fiziologie
Potential transmembranar : diferenta de voltaj intre interiorul si
exteriorul celulei (intracelular/extracelular)
Potentialul de actiune: modificarea voltajului transmembranar
in timpul fiecarui ciclu cardiac
Canale ionice: structuri proteice transmembranare ce permit
trecerea selectiva a ionilor prin membrana in timpul fazelor
specifice ale potentialului de actiune
Canale ionice majore ce contribuie la potentialul de actiune:
sodiu(INa), potasiu (IK), calciu (ICa)

Propagarea excitatiei

Potentialul de actiune si
contractia musculara
cuplarea
excitatie-contractie
Faza
0 1
2
3
4
0 mV - - - - - - -

-90 mV
(Potential de repaus)

ICa

Influxul de Ca2+
in celula= trigger
pentru contractia
fibrelor cardiace

Propagarea potentialului
de actiune

Rolul ionilor in celula cardiaca

Sodiu (Na+)
- depolarizare rapida de membrana (<1 ms) propagarea rapida a activarii
electrice sincronizare camerala
Potasiu (K+)
- mentinerea potentialului de repaus in diastola
- revenirea potentialului de repaus in sistola (repolarizare)
Calciu(Ca2+)
- element-cheie in cuplarea excitatie-contractie
- conducere nodala lenta

Functia canalelor de
Na+

Membrana polarizata - canalele de Na+

sunt in repaus
Unda de depolarizare din nodul SA
canalele de Na+ se deschid
curent
de Na+ inspre interior = faza 0 a
potentialului de actiune
Curentul de Na+ scade rapid
canalele devin inactive
Trecerea din starea inactiva
repaus =
reactivare (dependenta de timp si voltaj)

Clasificarea Vaughan-Williams a
antiaritmicelor

Tip I Blocante canale Na+

I A Disopiramida, procainamida, chinidina
-alungirea repolarizarii
I B Lidocaina, mexiletin
- scurtarea repolarizarii
I C Flecainid, moricizina, propafenona
- fara efect pe repolarizare
Tip II Beta-blocante
Tip III Blocante canale K+
- alungirea repolarizarii
Amiodarona, bretylium, ibutilide, sotalol
Tip IV Blocante canale Ca++
Diltiazem, verapamil

Legarea
antiaritmicelor de
canalele ionice
Quinidina, procainamida, disopiramida se leaga

preferential in starea activa a canalelor de Na+

Amiodarona se leaga exclusiv in starea inactiva
a canalelor de Na+
Lidocaina se leaga in starile active si inactive
ale canalelor de Na+
Verapamil, diltiazem se leaga in starile active si
inactive ale canalelor de Ca++
Quinidina, bretyliul si sotalolul au efect inversat
asupra blocarii canalelor de K+, determinand
alungirea repolarizarii in tesuturile cu
repolarizare mai lunga

Sistemul de derivatii Einthoven

D I = L - R
D II = F - R
D III = F - L
Legea lui Kirchhoff:

DI + DIII = DII

Cauzele aritmiilor
Generarea anormala a impulsului:
pacemaker anormal: generare inceata/rapida in nodul SA
pacemaker ectopic in atrii sau ventricului (leading pacemaker)
Conducerea anormala a impulsului:
bloc in conducere / reintrare

Pacemaker anormal: aritmii

sinusale
Tahicardie sinusala:
nod sinusal rapid

Bradicardie sinusala:
nod sinusal lent

Pacemaker ectopic = cauza

aritmiilor extrasistolice

John G. Webster

EBME 105.

Mecanismele aritmiilor

Mecanismul de reintrare al
aritmiilor

Flutter
atrial prin
reintrare

Waldo et al, Circ. 1991

MANIFESTRI CLINICE

Subiectiv:
Palpitaii: nu traduc obligator o aritmie !!
Dureri precordiale
Oboseala
Presincopa/sincopa
- cardiopatia subjacent : BC / PVM / CMH
- somatizare
Ameeli / lipotimii repetate : sincopa Adams Stockes
Tulburri digestive prin hipodiastolie (tahiaritmii
paroxistice)
Tulburri subiective datorate tonsului vegetativ:
polipnee, transpiraii profuze, debacluri diareice

Obiectiv: Substrat etiologic

ATITUDINE PRACTICA IN FATA UNEI

ARITMII

Puls palpabil?
Aritmie maligna?
TA?
Pacient stabil hemodinamic sau nu?
Tulburare de ritm regulata sau
neregulata?
Tahi-sau bradicardie?

Istoric de palpitatii
ECG: RS

preexcitatie

DA
Susp. TRAV

De exclus BCV
NU
Tipul aritmiei
f (istoric)
Istoric sincopa?

Palpitatii regulate
sustinute

aritmolog

Palpitatii neregulate

Susp. FIA, FLA cu

raspuns AV variabil

monitorizare

ARITMII EXTRASISTOLICE

atriale
CLASIFICAREA LOWN ESV:

Clasa I: < 30 ESV/or

Clasa II: > 30 ESV/or
Clasa IIIa:ESV polimorfe

ventriculare

Clasa IIIb: bigeminism

Clasa IVa: dublete, triplete
Clasa IVb: tahicardie
ventricular
Clasa V: fenomen R/T

ATITUDINE PRACTIC

identificarea factorilor precipitani: coca-cola, cafea, alcool /

simpaticomimetice / anxietate / cardiopatii subjacente

antiaritmice
- beta-blocante

! Tocainida / Chinidina / Amiodarona : pe termen lung

toxicitate important

TAHICARDII CU SECVEN REGULAT A

QRS
QRS subire

Tahicardie sinusal : FC = 120 b/min

Tahicardie paroxistica supraventricular: FC = 160-200 /min
Reintrare
intraatrial
sau
automatism anormal al celulelor
atriale

Reintrare pe cale anormal

Tahicardii cu QRS subtire

Tahicardie regulata
DA

NU

NU

Unde P vizibile

FIA

DA

Frecventa A>Frecventa V
DA

NU
Analiza
interval RP

FLA
Scurt
Scurt RP
RP<<PR
PR
Scurt RP < PR

RP < 70 ms

RP > 70 ms

AVNRT, THA
AVNRT

Lung RP > PR

THA, AVNRT

FLA

12

Raspuns: Tahicardie paroxistica supraventriculara

Identificare ECG
Ritm: Regulat
Frecventa: 140 - 250 b/min
Unda P: Anormala (ascutita); inclusa in unda T care o precede = o singura
deflexiune (undaT-P); P precede fiecare complex QRS daca nu exista
bloc a-v
Intervalul PR: deobicei nu se poate masura
Complexul QRS: Normal (0.10 sec)

12

TPSV ATITUDINE PRACTIC

Manevre vagale: cupeaz accesul ! (reintrare pe cale

anormal)
Antiaritmice de prim linie
Adenozina
6 mg i.v. (bolus), APOI REPETAT 12 mg daca nu este
raspuns
Efecte adverse: bradiaritmii, flushing, durere precordiala
Atentie la asocierea: beta blocant, calciu blocant, digoxin
Verapamil
5 mg i.v. lent
oc electric extern sincron, sub anestezie

Tahicardii regulate
QRS subtire

ADENOZINA iv

FC
neschimbata

FC scade
treptat, apoi
creste iar

Incetare
brusca

Persista tahicardia
cu bloc a-v de grad
inalt tranzitor

Doza ineficienta

TH sinusala

AVNRT

FLA

TV cu origine septala
inalta

THA focala

Reintrare
sinusala

THA

TH jonctionala

THA focala

Tahicardie cu
QRS larg
Regulat/neregulat

nereg

reg.

QRSidentic
identic
QRS
cu S?
Manevre vagale /adenozina
AV 1:1

IM in
antecedenteTV

QRS in precordiale

BRS/BRD tipic

Fara pattern
R/S TV

a.

Bloc de ramura

b.

Conducere retrograda

NU

DA

TSV
TSV

FIA/FLA/THA cu conducere
variabila

cu RS?

AV>AA

AA>AV

TV

TA / FLA

BRD
patternTV

BRS pattern
TV

Managementul acut al
tahicardiilor cu QRS
larg

TPSV + bloc de ramura

- identic cu TPSV cu QRS subtire
TPSV+WPW
- flecainid 200 mg
- cardioversie
TPSV cu QRS larg de etiologie necunoscuta
- sotalol 2x 80 mg/zi
- amiodarona 150-300 mg i.v. n 3 min sau n perfuzie
de 30 min perfuzie profilactic 2-3 mg/min
- cardioversie
TPSV cu QES larg de etiologie necunoscuta si FE scazuta
- amiodarona 5 mg/kg/5 min
- cardioversie
- xilina Initial: 1 - 1.5 mg/kg IV, repetat 0.5 to 0.75
mg/kg la 5-10 min, max total 3mg/kg, perfuzie: 1 - 4 mg/min

Cardioversia sincrona

Modul Sync
- descarca energie imediat dupa unda
R
- evita descarcarea pe unda T (trigger
pentru FV)
Indicatii
- toate tahicardiile cu FC > 150 bpm
simptomatice

FLUTTERUL ATRIAL cu blocaj fix (2/1, 3/1, 4/1)

Frecvena atrial = 250-350 b/min

Frecvena ventricular = gradul blocajului 2/1 150b/min
1/1 sincopa

FLUTTERUL ATRIAL ATITUDINE PRACTIC

ANTIARITMICE
a) ce ntrzie rspunsul ventricular
- DIGOXIN i.v.
asociere utila: Digoxin + beta-blocant
b) conversia la RS
- Rythmonorm (Propafenona)
- Amiodarona
- oc electric extern
50-100 Wsec
c) prevenirea recurenelor
- antiaritmice: digital / amiodaron / verapamil
- ablaia prin RF (Fl A. refractar la antiaritmice)

FLA

stabil

instabil
IC, soc, IMA

Cardioversie /
pacing A /
conversie
farmacol

Control
AV

cardioversie

antiaritmice

ablatie

TAHICARDII CU SECVEN REGULAT A QRS

QRS larg
TAHICARDIA VENTRICULAR
= 3 sau mai multe complexe ventriculare consecutive sau o
frecven > 120 b/min

TAHICARDIA VENTRICULAR

susinut

acces > 30 sec

colaps hemodinamic
conversie

TAHICARDIA VENTRICULAR

acces < 30 sec

se termin
spontan

nesusinut

TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

a) n acces TV, fr degradare hemodinamic (bolnav stabil)

TRATAMENT MEDICAL
- Xilina 1,5 mg/kg.c i.v. (bolus), urmat de perfuzie 1 to 4
mg/min (30-50 mcg/kg/min)
rspuns absent la primul bolus se repet al II-lea bolus la 5 min.
dispariia aritmiei sau Dtoatal = 1g/24 ore
- Procainamida 50 mg/min (perfuzie)
- Tosilatul de bretiliu 5 mg/kg.c. i.v. in 15 min perfuzie (25
mg/kg.c /24 h)
- Amiodarona 150-300 mg i.v. n 3 min sau n perfuzie de 30
min perfuzie profilactic 2-3 mg/min
- Mexiletin 100 200 mg. i.v. (bolus) perfuzie de ncrcare
250 mg n prima or (max. 1 g/24h)

TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

b)

sec.

n acces TV cu consecine hemodinamice (bolnav instabil) sau

lips rspuns la terapia medicamentoas
oc electric extern: 10 15 jouli
ineficient se repet la 1-2 min. inc 2 ocuri de 200 i 300 W

TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

c)

corecia condiiilor reversibile ce iniiaz / menin TV

Ischemia miocardic
Insuficiena cardiac
Bradicardia sinusal / atropin
diselectrolitemia

TAHICARDIA VENTRICULAR ATITUDINE PRACTIC

d)

Medicaia profilactic

e)

Beta-blocante
Amiodarona
Sotalolul
Magneziu, potasiu

Defibrilator cardiac implantabil (CDI)

FLUTTERUL VENTRICULAR

activitate ventricular regulat (deflexiuni cu aceeai

morfologie i amplitudine ce nlocuiesc undele R i S)
segment ST i unda T nu se disting
frecvena ritmului ventricular = 180 250 b/min

TORSADA VRFULUI

= tahiaritmie ventricular cu modificarea continua a

vectorului QRS
Frecvena ventricular 150 220 b/min
R R variabil
QT lung (frecvent)

TORSADA VRFULUI ATITUDINE TERAPEUTIC

sistarea medicaiei anterioare : antidepresive / fenotiazine /

antiaritmice IA IC III

normalizarea electroliilor : K, Mg

Stop cardiac cu torsada sau hipomagneziemie MgCl2 1-2 mg diluat in

10 mls bol IV
Torsada de pointes fara stop 1-2 mg in 50-100ml of 5% dextroza, in
50-60 minute IV

stabilizarea electrofiziologiei cardiace: pacing atrial

TAHICARDII CU SECVEN NEREGULAT A QRS

FIBRILAIA ATRIAL
- unde f atriale, cu frecven 400 700 b/min
- Ritm ventricular neregulat
- QRS normal sau BRD (la frecvene mari)

Patternuri de FIA
Prima detectie

Persistenta

Paroxistica

Permanenta

STRATEGII TERAPEUTICE
SITUATII DE URGENTA

- FA rapida cu IC clinic manifest sau cu disfuncie sistolic

important
- FA cu accese recurente multiple / frecvente
- FA cu accidente trombembolice recurente (< 3 luni) i dovada
trombozei n atriu sau VS
- FA simptomatic cu alterare hemodinamica

CONTROLUL MEDICAMENTOS AL FC
De evaluat:

a)

b)

cardiopatia ischemic
disfuncia VS
FC repaus /efort

ANTIARITMICE (monoterapie / asocieri)

- Digoxin d. ncrcare = 1 1,5 mg/zi i.v. (fracionat)
d. ntreinere = 0,125 0,375 mg/zi
- Beta-blocant
- Blocante canale de calciu:
Diltiazem 3 x 60 mg/zi
Verapamil 3 x80 mg/zi
ANTITROMBOTICE
- anticoagulant oral pe termen lung: INR = 2 3
- aspirin la cei cu CI de anticoagulare

RESTABILIREA RITMULUI SINUSAL

Indicaii:

primul episod FIA, n absena CI

7 zile dupa instalare

Contraindicaii:

FIA cu durat > 1 an

AS cu diametru > 5 cm
Boal de nod sinusal
FA cu ritm ventricular spontan lent
Tromboz de AS
IC necontrolat medicamentos

CONVERSIA ELECTRIC LA RITM SINUSAL

a)

cardioversia extern: FIA cu deterioarea sever a

hemodinamicii :
EPA, hTA, oc, angin sever

Anticoagulare

oc electric extern sicron pe unda R 100 J (iniial), urmat

de maxim 2 ocuri succesive (max 360 J)

b)

cardioversia intern: selecionare !

CONVERSIA FARMACOLOGIC LA RITM SINUSAL

Tip 1A
Disopyramida
100 400 mg/6 ore
Procainamid 750 mg la 6 ore
Chinidin
300 -600 mg/6 ore
Tip 1C Flecainida
Propafenona
Moricizin

100 200 mg/12 ore

150 300 mg/8 ore

Tip III Amiodaron 200 400 mg/24 ore

Sotalol 80 160 mg/12 ore
Ibutilid
Dofetilid

Tipuri de proaritmii
induse de tratamentul
antiaritmic
in
FIA
Proaritmii ventriculare

- torsada (IA, III)

- tahicardie ventriculara monomorfa (IC)
- TV polimorfa sustinuta (IA, IC, III)
Proaritmii atriale
- recurente (IA, IC, III)
- trecere in FLA (IC)
Tulburari de conducere
- accelerarea conducerii pe calea accesorie (IA,
IC)
- bloc av (digoxin, toate antiaritmicele)

TULBURRI DE CONDUCERE

BRADICARDIA prin BLOCURI AV

MANIFESTRI CLINICE

- Forme asimptomatice
Forme simptomatice: lipotimie / sincop / precipitare-agravare IC
Bloc AV III
- bradicardie 30 40 b/min., fix, regulat
- disociaie radio-jugular
- HTA sistolic
- zgomot de tun
- sistol n ecou

TULBURRI DE
CONDUCERE

TULBURRI DE CONDUCERE
ATITUDINE PRACTIC

evaluare substrat / tratament patogenetic

stratificarea riscului
- Atropin 0,5 1 mg i.v. hipervagotonie
- pacing-ul atrial
- implant de pace-maker (forme simptomatice)

Masuri de urgenta in
bradiaritmii

Tratament in bradicardiile simptomatice

indiferent de cauza:
-intreruperea stimularii vagale
- drog de prima linie: atropina, 0,50 mg
repetat pana la total 3 mg
- isoprenalina, adrenalina
Pacientii instabili: Pacing tranzitor transcutanat
sau transvenos (TCP), atropina +/- adrenalina
Pacientii stabili cu risc de asistolie ( pauze >3
sec sau bloc infranodal): Pacing tranzitor

Electrostimularea tranzitorie
de urgenta

Indicatii
- bradicardie cu instabilitate
hemodinamica iresponsiva la
tratament medicamentos
- ritmuri idioventriculare cu risc de
trecere in FV
- stopul cardiac secundar unor cauze
reversibile: acidoza, diselectrolitemie

Tehnica
electrostimularii
tranzitorii

Defibrilatoarele moderne echipate cu TCPT

Electrozi cu diametru mare (8cm)
Anterior pe apex in stanga sternului, posterior
pe omoplat in stanga coloanei vertebrale
Se incepe pacing la 80 bpm: demand sau FC
constanta
Se creste gradat intensitatea pana la captura
(QRS si T larg dupa spike-ul de pacing)
Se continua la 10% > pragul de captura

AMIODARONA
Precautii -vasodilatatie / hipotensiune
- efect inotrop negativ
Atentie in insuficienta renala
DOZE Stop cardiac: 300 mg IV in bol, repetat 150 mg IV in
bol la 3- 5 minute (daza max cumulativa 2.2g/24 h)
- Alte aritmii: 5 mg/kg in 250 ml 5% dextroza in 20
minute - 2, apoi 10-15 mg/kg in 24 h

AMIODARONA
Indicatii
- tratament FV iresponsive la soc sau al TV
fara puls
- tratament TV polimorfa si cu complexe largi
de etiologie necunoscuta
-controlul TV hemodinamic stabile cand
cardioversia fara succes (mai ales la pacientii
cu IVS)
-adjuvant in electroconversia TSV
-conversia sau controlul FIA/FLA

BETA BLOCANTE
Precautii administrarea concomitenta iv de
Ca++ blocante: hipotensiune
-Contraindicatii: IVS severa, hipoperfuzie,
bloc av gr 2 sau 3, precautii in bronhospasm
DOZE Esmolol- 0.5 mg/kg in 1 min, apoi
perfuzie 0.05mg/kg/min (max 0.3
mg/kg/min)
Atenolol-5 mg incet IV (5 mi), se asteapta 10
min, apoi a doua doza

Verapamil
Indicatii TSV cu complexe subtiri fara alterare
hemodinamica
-controlul raspunsului ventricular in FIA, FLA, THA
Precautii
Nu se foloseste in TSV cu complexe largi
Nu se foloseste in WPW cu FIA, sick sinus, bloc av 2 si
3rd fara pacemaker
-determina scaderea TA
-poate exacerba IC la pacientii cu IVS
-atentie la asocierea cu beta blocante
Doze 2.5mg - 5mg IV bol in 2-3 minute, a doua doza
daca este necesar dupa 15-30 minute. Max 20mg

LIDOCAINA
Indicatii STOP cardiac prin FV/TV
-TV stabila cu complexe largi de etiologie
necunoscuta
Precautiiin insuf hepatica sau IVS toxicitate
intrerupere imediat Doza -Initial : 1 to 1.5
mg/kg IV
-repeta 0.5 to 0.75 mg/kg la 5-10 minutes,
max total 3mg/kg
-Perfuzie: 1 to 4 mg/min (30 - 50 mcg/kg/min)