Anda di halaman 1dari 58

ANEMIA HEMOLITIK

Dr. Danus Hermawan


Fakultas Kedoktersn UNS

Klasifikasi Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik
herediter
Membra
ne
defect
Hereditar
y
Spherocy
tosis

Hereditar
y
Elliptocyt
osis

Enzym
e
defect
Ovalocyt
osis

G6PD
Deficiency

PyruvateKinase
deficiency

Hemoglo
bin
defect
MetHbne
mia

Abnorma
l Hb (Hb
S, C, D,
E, etc.)

- and
thalass
aemias

Anemia
hemolitik
akuisita
Immun
e
Autoimm
une
(Warm
type, Cold
type,
PCH)

Alloimmu
ne
(Transfusi
on
Reaction,
HDN)

Non
immune

Druginduced

PCH : Paroxysmal Cold Hemoglobinuria


HDN : Hemolytic Disease of the Newborn
HUS : Hemolytic-Uremic Syndrome
TTP : Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
DIC : Diseminated Intravascular Coagulation
PNH : Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

Infectioninduced

Mechanic
al trauma

Miscelane
ous
causes

HUS, TTP, DIC


Cardiac
hemolysis
Thermal damage
Osmotic damage
External factor

PNH
Venom
Toxin
Organ
dysfunction

Anemia Hemolisis Herediter

Defek enzim/enzimopati:

Defek jalur Embden Meyerhof


Defisiensi

piruvat kinase
Defisiensi glukosa fosfat isomerase
Defisiensi fosfogliserat kinase

Defek jalur Heksosa Monofosfat


Defisiensi

G6PD
Defisiensi glutation reduktase

Hemoglobinopati:

Thalasemia
Anemia sickle cell
Hemoglobinopati lain

Defek Membran (membranopati)

Sferositosis herediter
Eliptositosis

Anemia Hemolitik didapat

Anemia hemolitik imun

Mikroangiopati

Misal: Idiopatik, keganasan, obat-obatan,


kelainan autoimun, transfusi.
Misal: Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP),
Sindroma Uremik Hemolitik (SUH), Koagulasi
Intravaskuler Diseminata (KID), preeklampsia,
hipertensi maligna, katup prostetik

Infeksi

Misal: malaria, babesiosis, Clostridium

Anemia Hemolitik non imun

Hemolisis tanpa keterlibatan Ig faktor


defek molekular, abnormalitas struktur
membran, kerusakan mekanik eritrosit
(mikroangiopati dan infeksi).

Patofisiologi

Hemolisis Intravaskular destruksi


eritrosit di sirkulasi darah.

Misal: trauma mekanik

Hemolisis extravaskular hemolisis


terjadi di SRE (eritrosit mengalami
perubahan membran tdk dapat
melintasi SRE fagosit oleh makrofag.

Manifestasi Klinis

Penegakan diagnosis anamnesis dan


pemeriksaan fisik yang cermat.
Anamnesis : lemah, pusing, cepat capek,
lemah, kuning, urin kecoklatan, riw.
pemakaian obat, riw. keluarga.
Pmx Fisik: kulit & mukosa kuning,
Splenomegali, takikardi dan murmur
pada katup jantung (anemia berat).

Pemeriksaan Laboratorium

Hemolisis Retikulositosis hiperplasia


eritroid di sumsum tulang.
Morfologi eritrosit sferosit pada
sferositosis herediter, eliptosit pada
eliptositosis.
LDH percepatan destruksi eritrosit.
bilirubin unconjugated &
hemoglobinuria (pada kasus berat).

ENZIMOPATI

Eritrosit glikolisis anaerob ATP.


ATP :

Mempertahankan zeta potensial


Transpor aktif, pompa ion.
Mereduksi Fe3+ Fe2+

Jalur embden meyerhof enzim glukosa


fosfat isomerase, piruvat kinase ATP
Jalur HMP enzim G6PD NADPH
mereduksi

EMP juga
Embdenmenghasilkan
Meyerhof
NADH yg
Pathway (EMP)
diperlukan oleh
enzim
G-6-PD
Methemoglobin
reduktase
utk
Glukosa fosfat isomerase
mereduksi MetHb

MetHb
reductas
e
pathway
NADH
Hb(Fe3
+
)

MetHb
reducta
se

**
Hb(Fe2
+
)
Pyruvate-Kinase

**
G-6-PD = Glucose-6-Phosphate
Dehydrogenase

Hexose
Monophosphate Shunt
(HMP)/ Pentose
Phosphat
GSSG
Menghas NADPH utk
aktifitas Glutathion
reduktase (reduksi
GSSG mjd GSH) GSH
utk dekomposisi H2O2
(H2O2 >> pbtk
MetHb)
NADPH juga diperlukan
oleh MetHb reduktase
utk mempertahankan
Luebering-Rapoport
besi tetap dalam
Shunt
keadaan tereduksi

Jalur Luebering
Rapoport menghasilkan
2,3-DPG (2,3Diphosphoglycerate)
mbtk komplek dg Hb (1 :
1) mengatur afinitas

Defek Jalur HMP (Heksosa Monofosfat)

Pada pajanan obat & toksin oksidan


metabolisme jalur HMP NADPH
GSSG GSH.
Jalur HMP memerlukan enzim G6PD &
glutathion reduktase.
Defek enzim G6PD & glutathion
reduktase Heinz bodies hemolisis
eritrosit.

Defisiensi G6PD

Etiologi & Epidemiologi:

Enzim G6PD dikode oleh kromosom X


sering pada laki-laki pada wanita
asimptomatik & sebagai carrier.
Ada 400 varian enzim G6PD di seluruh
dunia.
G6PD tipe B orang normal.
G6PD tipe A orang Afrika anemia
hemolitik.
G6PD tipe Mediterania orang Mediterania
anemia hemolitik > tipe A.

Manifestasi Klinis

1.

Eritrosit umur 120 hari G6PD 50%


orang normal (G6PD tipe B).
G6PD tipe A & Mediterania 50%
eritrosit umur < 120 hari.
Oksidan: Primakuin, Sulfonamide,

Nitrofuran, Phenacetin, Vit K sintetis,


Naphthalene, kacang fava
(buncis),infeksi, Ketoasidosis
diabetik.

Diagnosis

Hemolisis akut : paling sering laki-laki


keturuna Afrika & mediterania.
Anamnesis : pajanan oksidan.
Diagnosis pasti : pemeriksaan aktivitas
enzim G6PD.

Terapi

Defisiensi G6PD tipe A self limited


tidak perlu terapi khusus, hindari
oksidan pemicu.

Hemolisis berat (sering pada tipe


Mediterania) transfusi darah.

Defek Jalur Embden


Meyerhof

Etiologi dan epidemiologi:

Enzim piruvat kinase & glukosa fosfat


isomerase defek enzim diwariskan secara
autosom resesif.
Defek enzim piruvat kinase & glukosa fosfat
isomerase ATP eritrosit menjadi
kaku (ion kalium keluar sel) eritrosit di
fagosit makrofag di SRE.

Manifestasi Klinis

Hemolisis berat terjadi pada masa awal


kanak-kanak anemia, ikterus,
splenomegali.

Defisiensi piruvat kinase eritrosit bizar,


prickle cell terutama setelah
splenektomi.

Diagnosis

Penegakkan diagnosis pemeriksaan


enzimatik khusus konsentrasi substrat
yang sesuai varian berafinitas rendah
terhadap substrat.

Terapi

Sebagian besar pasien hemolisis ringan


tidak membutuhkan terapi khusus
kecuali pasien hemolisis berat asam
folat 1mg/hari.
Pasien defisiensi piruvat kinase &
glukosa fosfat isomerase splenektomi
retikulosit di sirkulasi meningkat.

Hemolisis Mikroangiopati

Kerusakan membran eritrosit secara


mekanik dalam sirkulasi darah fibrin
atau mikrotrombus trombosit yang
tertimbun di arteriol.
Eritrosit terperangkap dalam jala fibrin
fragmentasi eritrosit.
Terjadi pada abnormalitas dinding
pembuluh darah.

Misal: mikroangiopati trombotik (TTP &


HUS), Koagulasi Intravaskuler Diseminata.

Mikroangiopati Trombotik

Sumbatan mikrovaskuler agregasi


trombosit sistemik atau intrarenal
disertai trombositopenia, trauma
mekanik eritrosit.
Dibagi menjadi 2 : Trombotic
trombositopenia Purpura (TTP) dan
Hemolytic Uremic Syndrome (HUS).

Perbedaan tipe Mikroangiopati trombotik


Tipe

Sebab

Presentasi Klinis

Trombus Trombosit
sistemik

Kegagalan degradasi
faktor von Wilebrand
besar yang abnormal

TTP

Trombus trombositfibrin predominan di


ginjal

Pajanan toksin Shiga

HUS yang
berhubungan dengan
Coli

Trombus renal atau


sistemik

Transplantasi atau
obat (mytomicin,
cyclosporin,
tacrolimus, quinine)

HUS
TTP

Trombotic Trombocytopenia Purpura


(TTP)

Agregasi trombosit pada arteriol berbagai


organ trombositopenia dan kerusakan
eritrosit terfragmentasi ( schistosit atau sel
helmet).
Agregasi trombosit oklusi parsial ataupun
total disfungsi organ terutama ginjal dan
sistem saraf.
Oklusi iskemik jaringan / nekrotik LDH
Fragmentasi eritrosit aliran darah melalui
area turbulen dari mikrosirkulasi yang oklusi
(agregasi trombosit).

Patogenesis

Trombus trombosit mengandung banyak


faktor von Wilebrand besar abnormal
defek enzim metaloprotease (memecah
faktor von Wilebrand) mutasi gen atau
antibodi yang menghambat enzim tsb.
Ada 2 tipe : TTP familial dan TTP didapat.

Manifestasi Klinis

Ada 5 manifestasi klinis klasik (pentad)


TTP :

Anemia hemolitik dgn fragmentasi eritrosit


Trombositopenia
Kelainan neurologis
Penurunan fungsi ginjal
demam

Trias TTP berupa : trombositopenia,


skistositosis, dan LDH cukup untuk
mengarah ke TTP.

Klasifikasi

Ada 2 tipe TTP:


1. Familial

Muncul pada masa bayi dan kanak-kanak.

2. didapat

Pada dewasa muda


Kehamilan didapat atau postpartum

Diagnosis

Penegakan diagnosis:

Anemia hemolitik dengan eritrosit


terfragmentasi, demam, kelainan
neurologi dan gangguan fungsi ginjal,
tes koagulasi normal.

Diagnosis Banding

Idiopatic Trombocytopenia Purpura (ITP)

Fragmentasi eritrosit tetapi bukan


sferositosis eritrosit.
Tes Coombs (+)

Terapi

TTP familial : fresh frozen plasma (FFP)


tiap 3 minggu.
TTP idiopatik : plasma exchange (plasma
tukar) kombinasi plasmaferesis & infus
FFP.
Plasmaferesis mengeluarkan faktor
von Willebrand.

Hemolytic Uremic
Syndrome (HUS)

Etiologi, epidemiologi dan Patogenesis:

HUS terjadi 9-30% anak-anak.


Diawali diare berdarah (1 minggu sebelum
HUS) Eschericia Coli (toksin Shiga 1 dan 2),
Shigela Dysentriae( toksin shiga) kontaminasi
daging, susu, keju yang tidak dimasak dengan
matang.
Toksin shiga sirkulasi intestinal plasma
berikatan dengan molekul endotel kapiler
glomerolus merusak endotel sel (pembentukan
faktor von Wilebrand besar abnormal.

5-10% familial.
HUS familial 5-10% familial defek faktor
komplemen H(mencegah kerusakan sel
melalui jalur alternatif komplemen) mutasi
gen faktor H diwariskan scr resesif (HUS pd
dewasa muda) dan dominan (HUS pd
kehamilan)

Manifestasi Klinis

Hampir sama dengan TTP, tetapi lesi


arteriol HUS hanya terjadi di ginjal
tidak menimbulkan kelainan neurologis.
Sebagian besar penderita mengalami
hemoglobinuria.
Temuan laboratoris = TTP

Terapi

HUS ringan pada anak dengan


oligoanuria < 24 jam pemberian
cairan infus dan elektrolit.
Dewasa sering terjadi gagal ginjal akut
berat transfusi dan dialisis.
Pemberian FFP yang mengandung faktor
H tidak mencegak kekambuhan
maupun progresivitas penyakit ginjal

Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID)

Jarang menimbulkan anemia derajat


hemolisis lebih sedikit dibanding TTP &
HUS.
Aktivasi sistem koagulasi tidak sesuai
dipicu deposisi fibrin pada dinding
pembuluh darah kecil.

Sferositosis Herediter

Kelainan eritrosit dengan gambaran


eritrosit bulat seperti donat dengan
fragilitas osmotik yang meningkat.
Etiologi : defek spectrin dan ankyrin.
Diwariskan melalui autosom dominan.
Insiden 1:1000 s/d 1: 4500 penduduk.

Etiologi

Etiologi : defek protein pembentuk


membran eritrosit spectrin & ankyrin
fragilitas osmotik eritrosit

Manifestasi Klinis dan


Laboratoris

Gejala klinis mayor:

Anemia
Splenomegali
ikterus

Anemia hiperplasia sel eritroid


sumsum tulang
Splenomegali hemolisis yang di fagosit
makrofag.
Ikterus : destruksi eritrosit bilirubin
ikterus

Diagnosis

Pemeriksaan mikroskopik sferosit,


dibedakan dgn sferosit pd anemia
hemolitik autoimun dengan Uji Coombs.
Uji Coombs (+) pd anemia hemolitik
autoimun
Uji Coombs (-) pd sferositosis herediter

Pengobatan

Perbaikan KU : anemia ringan (transfusi),


asam folat 1mg/hari.
Splenektomi anemia hemolitik sedang
dan berat.

Elipsitosis Herediter

Eritrosit bentuk elips.


Insidensi 1:1000 s/d 1:4500 penduduk.

Etiologi

Etiologi :

Gangguan sintesis protein spectrin, protein


band 4.1, protein band 4.2 fragilitas
osmotik membran eritrosit diwariskan
secara autosom dominan.

Gejala Klinis dan


Laboratoris

Gejala klinis

Bervariasi : ringan s/d berat.

Pemeriksaan Lab

Ditemukan eritrosit berbentuk elips seperti


puntung rokok.

Pengobatan

Ringan : pengobatantidak diperlukan.


Sedang : pemberian transfusi sel darah
merah.
Berat : splenektomi post splenektomi
+ pemberian asam folat 1mg/hari sbg
profilaksis.

Paroxymal Nocturnal Hemoglobinuria


(PNH)

Penurunan jumlah eritrosit (anemia)


serta terdapat darah dalam urin
(hemoglobinuria) dan hemoglobinemia
yang terjadi setelah tidur.
PNH resiko terjadi trombosis mayor,
terutama trombosis pada aorta
abdominalis resiko kematian.

Etiologi dan patogenesis

Defisiensi enzim PIG-A


(phosphatidylinositol glycan class A)
yang diperlukan untuk sintesis protein
pengikat sel (glikosilfosfatidilinositol)
fragilitas osmotik membran eritrosit
memudahkan penghancuran eritrosit.

Manifestasi Klinis dan


Laboratoris

Trias klinis:

Anemia hemolitik
Trombosis vena
Gangguan hematopoesis

Laboratoris : hemoglobinuria,
hemosiderinuria, granulositopenia,
trombositopenia.

Diagnosis

Anemia hemolitik yang tidak diketahui


sebabnya disertai leukopenia dan
trombositopenia, tanda hemolisis
intravaskuler (hemoglobinemia,
hemoglobinemia)

Pengobatan

Transfusi sel darah merah terapi


terbaik (meningkatkan kadar Hb,
menekan produksi eritrosit di sumsum
tulang belakang)
Pemberian glukokortikoid (prednison
60mg/hari) dapat menurunkan hemolisis.

Infeksi Mikroorganisme

Malaria
Bartonellosis
Babesiosis

Malaria

Fragilitas osmotik eritrosit lisis


eritrosit karena infeksi langsung eritrosit
yang mengandung parasit terutama
difagosit di limpa splenomegali (pada
infeksi kronis)

Diagnosis dan terapi

Diagnosis:

Parasit pada apusan darah tebal

Terapi:

Eradikasi parasit penyebab


Transfusi darah segera pada HB < 7g/dL
Asam folat 1mg/hari

Bartonellosis

Infeksi yang disebabkan Bartonella


baciliformis menempel pd permukaan
eritrosit.
Eritrosit mengalami indentasi,
invaginasi, terbentuk saluran
dihancurkan di hepar dan splen.
Anemia hemolitik akut demam oroya
eritrosit dgn cepat sampai
750.000/uL

Diagnosis dan terapi

Bartonella baciliformis pd sel eritrosit.


Pewarnaan Giemsa batang berwarna
merah jingga.
Pengobatan : penisilin, streptomisin,
kloramfenikol, tetrasiklin.

Babesiosis

Protozoa intra eritrosit gigitan kutu


rambut menginfeksi hewan ternak
maupun hewan liar.
Pada manusia, penularannya tidak hanya
melalui gigitan kutu transfusi darah.

Diagnosis dan terapi

Apusan darah tebal dgn pewarnaan


Giemsa.
Penegakkan diagnosis Uji serologi
(antibodi thd babesia), PCR .
Pengobatan : klindamisisn, kuinin

The journey of a thousand


miles begins with a single
step..

Terima Kasih

Selamat Belajar
58