Valeria Acosta, Luca Agustoni, Camila lvarez,

Patricia Anadn, Maia Arcari, Guadalupe Artola,

Mara Noel Aquistapace, Valentina Bascuas,
Karina Baz, Andrea Bautes.

Agosto 2013

Proceso inflamatorio agudo de la apndice cecal

que puede comprometer parte o la totalidad del
rgano.

Es la urgencia quirrgica abdominal ms frecuente.

Constituye alrededor del 60% de todos los cuadros
de abdomen agudo.
Del 5 al 15% de la poblacin sufre este cuadro en
algn momento de su vida.
Puede ser de fcil diagnstico en algunos casos,
pero se complica en las edades extremas de la
vida.
Su pronstico es favorable cuando se interviene
precozmente.
Importante sospechar siempre esta posibilidad.
Complicaciones de rpida evolucin y gravedad.

 Dos picos de incidencia:

10-25 aos.
A partir de los 40 aos.
La frecuencia es levemente mayor en
varones.
Despus de los 35 aos la incidencia en
hombre/mujer se iguala.

 El intestino primitivo se divide en el intestino

anterior, intestino medio e intestino posterior.
El extremo craneal forma el yeyuno y la parte
superior del leon.
El extremo caudal forma el divertculo cecal, a
partir del cual se desarrolla el ciego y el
apndice.
El resto del extremo caudal forma la parte
inferior del leon, el coln ascendente y los
2/3 proximales del coln transverso.

 El apndice vermicular, cecal o apndice

originado de la superficie posteromedialposterointerna del ciego, aprox. 2,5 cm por
debajo de la vlvula ileocecal..
Medidas: 10 cm largo (variable de 2-20 cm),
dimetro de 7-8 mm.
Generalmente ubicado en el cuadrante
inferior derecho del abdomen, aunque esta
posicin no es constante.

Posibles topografas:

 La base es donde se unen las 3 tenias:

anterior, posteromedial y posterolateral.

Vasos y nervios:
El ciego est irrigado por las arterias cecales
anterior y posterior, ramas de la arteria
ileoclica.
El apndice est irrigado por la arteria
apendicular, la cual nace generalmente de la
arteria cecal posterior y otras veces de la
arteria ileoclica que deriva de la arteria
mesentrica superior.
Las venas son satlites de las arterias y
tributarias de la vena mesentrica mayor.

 Obstruccin de la luz apendicular por:

Hiperplasia de folculos linfoides
submucosos.
Fecalitos.
Cuerpos extraos (restos de alimentos, bario
condensado).
Parsitos (oxiuros, scaris).
Bridas estenosantes o acodaduras.
Tumores del ciego o del Apndice.

Obstruccin de la luz apendicular

Aumento de la
presin
intraluminal.

Proliferacin
bacteriana.

1- Distensin
2- Gangrena
3- Perforacin

 Apendicitis aguda congestiva o catarral:

se caracteriza por hiperemia y edema. En la
microscopia se ve un infiltrado inflamatorio a
nivel de la submucosa.

 Apendicitis aguda flemonosa: superficie

mate, eritematosa. La acumulacin de moco y
la stasis del contenido apendicular favorecen
el desarrollo bacteriano. Infiltrado inflamatorio
y ulceraciones superficiales focales en la
mucosa.

Apendicitis aguda supurada: Aparicin de

exudado fibrinopurulento. Se pueden formar
abscesos focales dentro de la pared.

 Apendicitis aguda gangrenosa:

Compromiso arterial, venoso y linftico que
origina necrosis gangrenosa de aspecto
verde negruzco que se extiende por la pared
hasta la serosa.

No existe una correlacin clnico patolgica

exacta.

Importante para poder descartar la posible

concomitancia de Adenocarcinoma
Apendicular.

ALTA SOSPECHA

Sntomas:
Triada de Murphy:
Dolor : Cronologa de Murphy.
Nuseas , vmitos asociados o despus del dolor.
Fiebre.
Anorexia: caracterstico.
Variabilidad clnica : hace que a veces el diagnstico sea
difcil . Hay presentaciones atpicas en un 44 % de pacientes
en edades extremas, pacientes que consumen medicamentos
como analgsicos o antibiticos, localizaciones variables del
apndice como retrocecales, retromesentericas, plvicas.

Signos.
Signo de Mc Burney.
Signo de Blumberg : indica irritacin peritoneal.
Signo de Rovsing: indica irritacin peritoneal.
Signo del Psoas : irritacin cercana al psoas.
Retrocecal.
Signo del Obturador: Apndice plvico.
Signo de AARON :
Signo de Gueneau de Muusy : signo de peritonitis.
Punto de Lecene patognomnico de apendicitis
retrocecales y ascendente externa.
Punto de Morris.
Punto de Lanza apndice plvico.

Signo de Mcburney:

Signo del Psoas:

Signo del obturador:

Signo de Rovsing:

EL DIAGNSTICO ES
CLNICO

Algoritmo diagnstico.
Sospecha de apendicitis aguda
Examen clnico

Signos
inequvocos

Signos
equvocos
Ecografa

Ciruga
+
Ciruga

Observacin

+/Laparoscopa

NIOS

MUJERES

HOMBRES

ADULTO
MAYOR

Gastroenteriti
s viral

Enfermedad
inflamatoria
plvica

Enfermedad
de Crohn

Diverticulitis

Adenitis
mesentrica

Ruptura de
folculo
ovrico

Diverticulitis
de Meckel

Colecistitis
aguda

Invaginacin
intestinal

Salpingitis
aguda

Clico renal

Obstruccin
intestinal

Neumona
basal

Endometriosis Torcin
testicular

Carcinoma de
colon

Embarazo
ectpico roto

Ulcera
duodenal
perforada

ITU

Epididimitis
aguda

Se solicita paraclnica para apoyar el diagnstico

y/o descartar diagnsticos diferenciales.
Hemograma: aproximadamente un 70% de
pacientes con AA tienen una leucocitosis mayor a
10.000, con desviacin izquierda (aumento de
PMN)
Radiografa abdominal: cobra importancia en
los casos retrocecales. No hay signos
radiolgicos patognomnicos.

 Ecografa Abdominal: puede confirmar o excluir

el
diagnstico
y
permite
identificar
complicaciones de la AA (peritonitis, abscesos),
tiene un alto ndice de falsos positivos por lo que
no define la conducta a seguir.

 TC: falsos positivos son slo 7%. Los signos

topogrficos de la AA son un engrosamiento de
la apndice mayor a 6mm, con signos de
inflamacin periapendiculares, tambin podemos
ver la presencia de un absceso.
Fibrolaparoscopa
diagnstica:
se utiliza
principalmente en
cuadros agudos
de abdomen en
mujer joven en
edad
reproductiva.

En caso de sospecha de
apendicitis en mujeres en edad
frtil solicitar:
HCG.
Examen de orina con sedimento.
Ecografa abdominal.
Interconsulta con gineclogo.

 Indicacin: reseccin quirrgica del apndice.

Directivas:
erradicacin del foco: Apendicetoma
laparoscpica o convencional.
limpieza peritoneal en caso de ser necesario.
Oportunidad:
urgencia (menor a 6 hs).
Riesgos: Son moderados tratndose de una ciruga
de urgencia que si bien tiene baja mortalidad
operatoria est sujeto a las complicaciones
vinculadas a la anestesia general y al terreno del
paciente.
Por la patologa.
Por el procedimiento.

 Preoperatorio:
Reposo relativo.
Suspensin de la va oral: ayuno de 6hs para lquidos y 8
hs para slidos.
Colocacin de VVP
Hidratacin: Aporte basal de 1litro de SF / 8hs + 2g KCl
por litro de SF (cuidado en pacientes con comorbilidades
asociadas: HTA, IC).
Dipirona 1 ampolla de 1g i.v diludo en 100 cc de SF a
pasar en 30 minutos.
Analgesia: ketoprofeno 1 ampolla de 100mg diluda en
100 ml de SF a pasar en 30 minutos.
ATB: se comienzan una vez claro el diagnostico:
Ampicilina- sulbactam 1.5 g i.v / 6 hs.
Metoclopramida i.v. 10 mg (1 ampolla) sin diluir c/6 hs.
Ranitidina 1 ampolla de 50ml i.v.
Controles.

Anestesia: general.

 Incisin / Exploracin/ Procedimiento:

Laparotoma o ciruga
convencional.

Laparoscopa.

 Incisin:
Oblicua (de Mc Arthur Mc Burney).
Transversal.
Subumbilical.

Exploracin: Ser del foco, se descartar la

presencia de exudado peritoneal, que de
existir se aspirar y se enviar una muestra
para estudio bacteriolgico con directo,
cultivo y antibiograma.

Procedimiento:
Incisin.
Dislaceracin de las fibras musculares.
Apertura de fascia transversalis y peritoneo.
Identificacin del apndice inflamado; se decide
apendicectoma.
Diseccin, ligadura y seccin escalonada del mesoapndice.
Diseccin, ligadura y seccin de base del apndice.
Invaginacin del mun apendicular.
Lavado profuso de la cavidad abdominal con suero salino en
peritonitis aguda difusa.
Cierre de planos.
Ventajas:

Al ser un abordaje en el sentido de las capas

musculares, al no romper las fibras musculares,
son poco frecuentes las eventraciones.

Tcnica sencilla conocida por todos los

cirujanos.

Bajo costo.

 Incisin:
Puerto de 10 mm supraumbilical (ptica).
Puerto de 5 mm suprapbica.
Puerto de 5 mm entre los dos anteriores:

a la izquierda de los msculos rectos

del abdomen.

Exploracin: Ser del foco, se descartar la

presencia de exudado peritoneal, que de existir se
aspirar y se enviar una muestra para estudio
bacteriolgico con directo, cultivo y antibiograma.

 Procedimiento:
Colocacin de trcares.
Insuflar el peritoneo con CO2.
Exploracin abdominal completa.
Identificacin del apndice inflamado; se decide
apendicectoma.
Diseccin, ligadura y seccin escalonada del mesoapndice.
Diseccin, ligadura y seccin de base del apndice.

Aspirar inmediatamente cualquier vertido de lquido.

Extirpar apendicalito.

Introducir el apndice en una bolsa para muestras

y se extirpa junto con la puerto a travs de la
herida umbilical.
Exploracin de toda la cavidad abdominal.
Quitar trcares.
Cierre de planos.

Ventajas:
Confirma el diagnstico antes de comenzar la
ciruga propiamente dicha.
Descarta patologas asociadas.
Menor tiempo de recuperacin postoperatoria.
Menor cicatriz.
Menor ndice de complicaciones postoperatorio.
Preferencias de la laparoscopa:
Mujeres en edad frtil donde el abdomen agudo
puede deberse a alguna patologa ginecolgica.
Pacientes obesos: es menor la incisin y
disminuye complicaciones y eventraciones.
Pacientes en los que a pesar de una TAC y una
ecografa, persisten dudas diagnsticas.
Pacientes con peritonitis aguda difusa.

 Postoperatorio:
En sala de ciruga general.
Valorar: estado general, nuseas/vmitos, fiebre, infeccin de la
herida operatoria, tracto urinario y digestivo.
Reposo relativo.
Comienzo con la va oral: dieta blanda o de salud.
ATB ampicilina sulbactam 1.5g / 6hs i.v hasta el alta.
Analgesia con dipirona 1 g (1 ampolla) i.v diludo en 100 cc de SF a
pasar en 30 min.
Ranitidina 150mg / 12 hs v.o.
Alta:
Se otorgar cuando retome la V/O, con la herida en buenas
condiciones y superado el lapso de mayores complicaciones
analizadas, generalmente a las 48 hs.
En 48 hs en apendicetomas no complicadas.
Dieta de salud.
Evitar aumento de esfuerzos.
Analgesia.
ATB.
Mantener herida seca y limpia.
Control en policlnica en 7 das.
Retirar en un mes resultado de anatoma patolgica.

LAPAROSCOPA

LAPAROTOMA

Tiempo operatorio

Menor

Mayor

Estancia hospitalaria

Menor

Mayor

Dolor posoperatorio

Menor

Mayor

Incorporacin a la
actividad fsica habitual

En menos
tiempo

En ms
tiempo

Infecciones de la herida
operatoria

Menor

Mayor

Peritonitis aguda.
Plastrn apendicular.
Absceso apendicular.
Oclusin intestinal.

Hemorragia.
leo paraltico.
Infeccin de herida operatoria.
Fstula.
Abscesos intraabdominales.
Pileflebitis portal.
Eventracin.
Adherencias.

 Depende de la etapa evolutiva, complicaciones,

terreno del paciente, edad, tratamiento, etc. En
general es bueno.
Mortalidad
Apendicitis aguda no complicada 0.1 %.
Apendicitis aguda perforada 3%.
Apendicitis aguda perforada en adulto mayor 15%.
La principal causa de muerte es la sepsis incontrolada
por abscesos intraabdominales no drenados.

Primaria: no existe.
Secundaria: diagnstico y tratamiento
oportuno evitando la evolucin a las
grandes complicaciones.
Terciaria: Tratamiento de la
complicaciones.

Jerrold R. Turner. Tubo digestivo. En: Patologa

estructural y funcinal Robbins y Cotran.Octava
edicin. Espaa. Elsevier. 2010. pag.: 826-827.
John Maa, MD y Kimberly S. Kirkwood, MD. El
Apndice. En: Tratado de ciruga Sabiston.
Decimo-octava edicin. Espaa. Elsevier. 2009.
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P. Parrilla Paricio, J. Lujan Mompean y Q.
Hernandez Aguera. Apendicitis aguda. En: Manual
de asociacin espaola de cirujanos. Espaa.
Mdica Panamericana. 2010. pag.: 469-474.