TATA LAKSANA DEMAM

BERDARAH DENGUE
PADA ANAK
Oleh :
dr. Herawati Juslam, Sp.A(K)
Sub Bag Infeksi dan Pediatri Tropik
Bag Ilmu Kesehatan Anak FK
UNDIP/RSUP dr Kariadi
SEMARANG.

PENDAHULUAN (1)
DEFINISI :
Manifestasi klinik yg berat dari peny. Arbovirus,
Yang ditandai dengan :

Demam akut
Perdarahan kel hematologik
Dapat disertai syok.

Ada 4 jenis serotipe yaitu :

Den 1,Den 2, Den 3 dan Den 4.
Serotipe Den 3 merupakan serotipe yg
dominan,dan berhubungan dengan kasus berat.

EPIDEMIOLOGI (1)
D.B.D
W.H.O

Penyakit menakutkan
Dunia 10 juta penderita/thn
Mortalitas 5 %
Indonesia
Pertamakali 1968 di Jakarta
& Surabaya.
Selanjutnya fluktuatif,cenderung meningkat.
Wil yg terjangkit tambah luas

EPIDEMIOLOGI (2)
Faktor yang menyebabkan peningkatan
& penyebaran :
1. Urbanisasi yg tidak terencana & tak
terkendali
2. Pertumbuhan penduduk yg tinggi.
3. Tidak ada kontrol vektor nyamuk yg
efektif didaerah endemis.
4. Peningkatan sarana transportasi.

PATOGENESIS (1)

Masih kontroversi
Yang umum dipakai
1. Hipotesis infeksi sekunder
2. Virulensi virus

Aktivasi komplemen

Agregasi trombosit

Plasma Leakage

Trombositopeni

Hipovolemi

Syok

Kelainan fungsi
trombosit

Kerusakan endotel
pb darah
Aktivasi faktor
pembekuan

Vaskulopati trombositopeni, koagulopati

Perdarahan hebat

PATOGENESIS (2)
Manifestasi

Klinik bervariasi : asimptomatik

sampai berat / fatal.
Manifestasi Klinik ringan
Demam
Dengue
Manifestasi Klinik berat D.B.D sp D.S.S.
Kriteria WHO 1997
- menegakkan diagnosis
- membedakan dengan DD atau penyakit
lain

Kecenderungan/Manifes
tasi perdarahan
* Uji Tourniquet (+)
* Petekie/ekimosis
* Epistaksis,perdrh
gusi
* Hematemesis,
melena.

Uji Tourniquet
Pasang manset
(lebar : lengan atas)
Tekanan darah dipertahankan
antara sistolik-diastolik :5 menit
Volar/fossa kubiti

Lihat petekie

Uji (+) >/= 10 diameter 2,8 cm

Kebocoran plasma pd
DBD
Hematokrit > 20 % (sesuai umur dan jenis kelamin)
akibat peningkatan permeabilitas kapiler
Hematokrit menurun (> 20 %) setelah mendapatkan
cairan adequat
Tanda kebocoran plasma :

Efusi pleura
Asites
Edema palpebra
Hipoproteinemia.

Sindrom Syok Dengue

DBD dengan kegagalan sirkulasi :
- Nadi cepat dan lemah
- Tekanan nadi sempit (<20 mmHg
- Hipotensi (sesuai umur)
- Kulit dingin dan lembab
- Lemah/gelisah
- Kencing < 1 cc/kgBB/jam

Pemeriksaan
Penunjang(1)
#Trombositopenia < 100.000 / ml3
#Jumlah leukosit :
* Awal normal atau menurun, dominasi
neutrofil.
*Akhir fase demam, limfositosis relatif
limfosit atipikal (LPB > 4 % )

Pemeriksaan Penunjang
(2)
Hemokonsentrasi
Kelainan pembekuan (study coagulasi)
Hipoproteinemia (hipoalbuminemia)
Hiponatremia (kasus berat)
Serum alanintransferase meningkat.
Radiologis (foto dada, USG)
Serologis.

Kriteria WHO 1997.

Klinis :
Demam 2 7 hari
Perdarahan : uji Tourniquet (+)/spontan
Pembesaran hati
Syok 2 klinis pertama +lab

Laboratorium :
Trombositopenia (<100.000 /ul)
Hemokonsentrasi (.>20%)

Catatan :
Penderita anemis
Penderita dengan perdarahan
- efusi pleura
- hipoalbuminemia

Diagnosis Serologis
Lima Jenis Uji Serologis :
Hemaglutinasi Inhibisi
Komplemen Fiksasi
Neutralisasi
Ig M Elisa
Ig G Elisa.

MANIFESTASI KLINIK
Asimptomatik.
Simptomatik :
Undifferentiated

Fever

Demam

Dengue
Tanpa dan dengan perdarahan
Demam Berdarah Dengue
Dengan dan tanpa syok
Terdapat perembesan plasma

MANIFESTASI KLINIK
DEMAM DENGUE

Demam akut
2-7 hari
disertai

*Nyeri kepala
*Nyeri retoorbital
*Nyeri perut/mual/muntah
*Nyeri otot/semdi
*Muka kemerahan
*Petekie

MANIFESTASI KLINIK
DEMAM BERDARAH
DENGUE
Gejala
Demam Dengue
disertai

Kecenderungan perdarahan
Tanda kebocoran plasma

D.S.S

Mekanisme Patogenesis

Komplek Antigen Antibodi

Sist Komplemen
Ht naik
Efusi pleura
Ascites

Anafilatoksin

Permeab Kapiler
Perembesan Plasma
Renjatan Hipovolemik

Asidosis
Pa O2 turun

TATALAKSANA DBD (1)

Strategi Pengobatan
- Pada dasarnya suportif
- Mengganti cairan yang hilang akibat perembesan
- Jenis cairan yang tepat
- Kecermatan penghitungan volume
cairan pengganti
- Penting deteksi dini terjadinya perembesan cairan
Waspada :
- Pada fase peralihan demam ke penurunan suhu
- Pada umumnya hari sakit ke 3 sampai ke 5

TATALAKSANA DBD (2)

Demam Dengue
Demam Berdrh Dengue
DBD komplikasi
Perawatan DBD baik :

rawat jalan *
rawat inap
rawat intensif

dr & perawat trampil

lab memadai
cairan kristaloid &
koloid yg tersedia
bank darah

TATALAKSANA DBD (3)

PERHATIAN :
Perjalanan penyk DBD sulit diramalkan
Pasien masuk baik
singkat buruk
KUNCI KEBERHASILAN :
Ketrampilan dokter dalam mendeteksi
terjadinya perembesan cairan yaitu masa
peralihan dari demam ke fase penurunan
suhu (fase kritis, fase syok )

TATALAKSANA DEMAM
DENGUE (1)
Anjuran :

Tirah baring

Monitor suhu
Hb,Ht,Trombo

Demam
Antipiretik
Dengue

Cairan&elektrolit
peroral(jus,sirop)

TATALAKSANA DEMAM
DENGUE (2)
Demam Dengue :
Saat suhu turun (p.u) penyembuhan
Hati-hati
Harus observasi 2
hari setelah suhu turun
(o.k. sulit bedakan Demam Dengue dan
Demam Berdrh Dengue)

TATALAKSANA DEMAM
DENGUE (3)
Tanda Kegawatan yg diberitahukan org tua
Nyeri perut
berat
Berak
warna
hitam

Berkeringat
kulit dingin

Perdarahan
kulit&mukosa
(mimisen ,per
darahan gusi)

Pasien tkomplks (suhu turun 2-3 hari )

tak perlu observasi.

TATALAKSANA DBD (4)

Keberhasilan
tatalaksana

Suhu turun

Deteksi dini
fase kritis
observasi klinis &
pemantauan perembesan plasma
gangguan hemostasis.

fase awal
terjadi syok

TATALAKSANA DBD (5)

Pengenalan awal terjadinya
perembesan plasma
Peningkt Ht
Penurunan
trombosit
PROGNOSIS DBD
Penurunan trombosit terjd:
Seblm peningkatan Ht
Seblm penurunan suhu.

TATALAKSANA DBD (6)

Pemberian
cairan oral/
intravena

DBD
Pengwsan
lab &
klinis

4-6 jam I
50 ml/kg
rumatan
100 ml/kg/hr
antipiretika
antikonvulsan
(kejang)

TATALAKSANA DBD (7)

Pasien

pengawasan

syok

periode kritis
(hr ke 3 -5 demam)
pemeriksaan
Ht berkala

gamb kebocoran
plasma
kebutuhan cairan

TATALAKSANA DBD (8)

Pemeriksaan hematokrit minimal 1 kali
sehari sejak sakit hari ke 3 sampai suhu
normal.
Hemokonsentrasi p.u sebelum :
perubahan

tekanan darah
perubahan tekanan nadi

TATALAKSANA DBD (9)

Penggantian volume plasma:
Harus

hati-hati & bijaksana

Cairan adequat, seminimal mungkin
mencukupi kebocoran plasma
perembesan plasma terjd saat fase
penurunan suhu
harus sll disesuaikan dg td vital & kadar
hematokrit dan jumlah urin
secara umum vol yg dibutuhkan : rumatan
ditambah dengan 5 - 8 %

TATALAKSANA DBD (10)

Cairan intravena diperlukan bila :
1. anak terus menerus muntah
2. nilai hematokrit cenderung
meningkat.pada pemeriksaan berkala.
HATI HATI !!!!!
Penggantian cairan setlh perembesan
berhenti.
Udema paru.
Juga pada masa konvalesen

TATALAKSANA DBD (11)

Jenis cairan (rekomendasi WHO )
Cairan koloid:

Delkstran 40
HES (Hidroxy Ethyl Starch ) 6%
Plasma

Cairan kristaloid :
Larutan Ringer Laktat (RL)
Larutan Ringer Asetat (RA)
Larutan Garam Faali (GF)
D 5% dalam RL (D5/RL)
D 5% dalam RA (D5/RA)
D 5% dalam larutan GF (D5/ LGF)
(catatan : Untuk resusitasi syok dipakai RL atau RA)

TIPS TATALAKSANA
DBD SYOK
PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA:

Cairan kristaloid (RL, RA, Na Cl 0,9 %)

20 cc/kgbb diberikan secepatnya,sp syok teratasi.
1. Bila syok teratasi :
- beri cairan 10 cc/kgBB/jam
- dipertahankan sampai 24 jam
- atau klinis dan tanda vital stabil, hematokrit <
40% (minimal 2 kali pemantauan)
- kemudian bertahap diturunkan :
- 7 cc/kgBB
- 5 cc/kgBB
- 3 cc/kgBB
- stop pemberian cairan
- upayakan tidak melebihi 48 jam setelah syok
teratasi

2. Bila syok belum teratasi

- Kristaloid 15-20 cc/kgBB/jam + koloid 10-20 cc/kgBB/jam
- Syok teratasi, kristaloid 10 cc/kgBB/jam
- Diturunkan bertahap
- Infus distop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi

3. Syok tetap tidak teratasi

- Ht transfusi darah 10 cc/kgBB
- Ht tetap tinggi/meningkat koloid 20 cc/kgBB
- Syok teratasi, kristaloid 10 cc/kgBB/jam
- Diturunkan bertahap
- Infus distop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi

4. Bila syok tetap belum teratasi

- Pasang CVP
- Vasopresor (dopamin, dobutamin, epinefrin)

Penderita dengan syok berat (profound

shock) :
- kristaloid 15-20 cc/kgBB/jam + koloid
10-20 cc/kgBB/jam secepatnya sampai
syok teratasi.
- bila syok teratasi, kristaloid
10 cc/kgBB/jam
- diturunkan bertahap

TIPS TATALAKSANA
DBD SYOK
KOREKSI ASIDOSIS.
Analisa Gas Darah.
Segera, o.k dapat menyebabkan kematian
Koreksi dengan larutan bikarbonat natrikus.

PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN

Oksigen dengan masker mutlak diperlukan
Kegagalan mengalirkan O2 ke organ
Hipoksia memacu DIC

TIPS TATALAKSANA
DBD SYOK
MONITOR PERJALANAN PENYAKIT
Pemantauan tanda vital :
Kesadaran
Tek

darah. refill capillary

Frek nadi, jantung, nafas
Pembesaran hati
Nyeri tekan hipokondrium kanan
Diuresis usahakan > 2 ml/kgbb/jam

TIPS TATALAKSANA
DBD SYOK
MONITOR PERJALANAN PENYAKIT
Pemantauan kadar Hb,Ht dan
trombosit.
Ht

meningkat
perembesan plasma
Masih berlangsung
koloid
Ht menurun
perdrah? Transfusi.
Monitor trombosit meramal terjdnya syok.

TIPS TATALAKSANA
DBD SYOK
MONITOR PERJALANAN PENYAKIT
Foto

dada serial
- lateral dekubitus dekanan
Parameter koagulan
Transaminase.

PERDARAHAN PADA
DBD
Multifaktorial kompleks
Mekanisme perdarahan :
- trombositopeni
- vaskulopati, kelainan endotel
- koagulopati (bisa DIC )
PENTING : !!! Perdarahan sal.cerna :
- fatal
- terjadi mengikuti syok berat
- mencegah syok mencegah perdrh

TIPS MENGATASI
PERDRHAN
Dugaan terjadinya perdarahan :

gelisah, kesakitan.
Nyeri tekan hipokondrium kanan
Abdomen membuncit
Penurunan Hb dan Ht pada pemantauan

Pemberian transfusi darah

- lebih disukai komponen

Pengobatan lain :
- transamin,carbazochrom

tak ada guna

KOMPLIKASI
Acute Tubular Necrosis.
Ensefalopati
Udema Paru
Syok berulang
Syok berkepanjangan : ????
Apakah syok telah teratasi dg baik
Apakah cairan yg diberikan sudah cukup
Apakah telah diberikan koloid
Apakah dijumpai perdarahan

FAKTOR PROGNOSIS
Keterlambatan berobat
Keterlambatan / kesalahan diagnosis
Kurang mengenal tanda klinis tak lazim
Kurang mengenal tanda kegawatan
Kegagalan mengatasi kegawatan

ENSEFALOPATI DENGUE
PENYEBAB :
- akibat udema otak
- perdrhan intra serebral
- kelainan metabolik dan elektrolit
GEJALA KLINIS :
Kesadaran menurun
Disertai / tidak kejang
DBD tanpa / dengan syok

ENSEFALOPATI DENGUE
PENTING :
Ketepatan

dignosis
Pengobatan :
Jumlah

cairan harus dikurangi

RL segera diganti dengan NaCl 0,9% dan
D 5% 3 : 1
Tidak mengandung HCO3
Kortikosteroid
Anti biotika

KESIMPULAN
Patogenesis DBD perlu difahami
dengan baik
Seorang klinisi harus mampu :
Menegakkan

diagnosis DBD
Melakukan monitor teratur
Mengatasi DBD berat