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NEFROPATA DIABTICA

NEFROPATA DIABTICA
DEFINICIN

La N.D. es una complicacin


microvascular de la Diabetes
Mellitus ( DM I y DM II )
Albuminuria persistente :
> de 300 mg / 24 h o
mgrs / min

20

En ausencia de otra enfermedad


renal

NEFROPATA

DIABTICA

Complicacin grave de la D.M.

S. XVIII Proteinuria en pte.


Diabtico

1836 Bright ( Enf renal de la


D.M. )

1936 Kimmestiel y Wilson


( G.N.Nodular )

Kappel DF: Am J Kidney Dis 1986; 8:234

NEFROPATA DIABTICA
RIESGOS PARA DESARROLLAR DIABETES MELLITUS
-

Ant. Familiares

- Obesidad

> de 45 aos

- Hipertensos

Intolereancia a Glucosa

Diabetes gestacional

- Hijos de bajo peso al nacer

Dietas en carbohidratos

- Sedentarismo

Tabaquismo

- Raza

- Hiperlipidemias

NEFROPATA DIABTICA
EPIDEMIOLOGA

315 Millones de Diabticos

Principal causa de IRCT : Nefropata Diabtica

Incidencia

en los dos tipos de D.M. ( 25-45 % )

D.M.

( Mundial )

Prevalencia 97 %

Mortalidad : DM I
a No diabticos

DM I sin proteinuria, solamente el doble

5%

( DM II )
con Nefropata

es 100 superior

Barnes DJ ; Oxford University Press, 1998:723-

NEFROPATA DIABTICA
EPIDEMIOLOGA

Incidencia
Incidencia

D.M. I ( 25 40 % )
D.M. II ( 30 48 % )

Mortalidad 40 veces superior (DM II)

Supervivencia acumulada a 5 aos


( 6 27 % ) con Nefropata

Aos de Vida Perdidos por Discapacidad


( DALYS )

NEFROPATA DIABTICA
FISIOPATOGENIA

AMBIENTE DIABTICO

CONDICIONANTE GENTICO

Alteraciones Metablicas

Hiperglucemia

-Alteracin de la clulas endoteliales


- Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y VAsoconstricc
- Celulas
Mesangiales

a)
B)

sntesis de la Matriz mesangia

respuesta ante vasoconstrict


( Angiotensina II )

PATOGENIA DE LA NEFROPATA
DIABTICA

Alteraciones metablicas:

- Glicosilacin avanzada ( GEA )


- Acmulo de Sorbitol ( Va del Poliol )
Hiperglucemias :

- Alt. Cel. Endoteliales :

respuesta A II )

engrosamiento MBG
vasoconstriccin
expansion mesangial
disminucion de

Ibrahim HN, Hostetter TH: J Am Soc Nephrol , 19

NEFROPATA DIABTICA
PATOGENIA

PRODUCTOS DE GLICOSILACIN AVANZADA


Alt. De protenas clulares

Hiperglucemia
A.A. libres
Protenas

GEA
Colgeno tisular (GEA-R )
TGF-B, genes de colgeno

Alt. Va de transduccin Matriz E.C.


A aparicin de defectos vasculares
Sintesis de citoquinas
Hormonas y radicales l.

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

NEFROPATIA DIABTICA
PATOGENIA

VA DEL POLIOL
Sorbitol
ALDOLASA
REDUCTASA

HIPERGLUCEMIA

DAO CELULAR A
ENDOTELIO de

SORBITOL

GLOMERULOS y

MIOINOSITOL

TBULOS

Rion
INH. ALDOLASA
REDUCTASA

Clula
ALBUMINURIA

EL ENGROSAM
MBG

NEFROPATA DIABTICA
PATOGENIA

ALTERACIONES HEMODINMICAS
HIPERFILTRACIN:
Mesangio
- Estadios tempranos de la N.D

MBG

- Gnesis y Progresin de la Nefropata


- Influye la P.A. y la P. Intraglomerular

Esclerosis

- Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagn , PGE , Sorbitol, GEA


-

Reabsorcin de Na - Fosfatos
Retroalimentacin

tbulo-glomerular

B. Brenner y Cols., 1988

NEFROPATA DIABTICA
PATOGENIA

ALTERACIONES HEMODINMICAS
- Hipertensin Arterial
- Hormonas Vasoactivas intrarenales :
Presin Intraglomerular
Esclerosis

- Renina Plasmtica
- Pptido natriuretico
- Prostaglandinas
- Oxido Ntrico
- Glomerulopresina

Kobrin SM : Medicine 1999

NEFROPATA DIABTICA
PATOGENIA

FACTORES

Riesgo de Nefropata

Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos )

Tasa mayor de ND en familias diabticas

Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T )


DM II

GENTICOS

Aumento del Co- Transporte Na Li


Polimorfismo ( Gen
ECA )

Receptor de la Insulina o de la

Barnes DJ: Oxford University Press, 199

NEFROPATA DIABTICA
FACTORES DE RIESGO

Hiperglucemia
Hipertensin Arterial
Microalbuminuria
Tiempo de evolucin de la DM
Tabaquismo ( Carboxihemoglobina )
Hiperfiltracin Glomerular ( Obesidad, dietas )
Susceptibilidad Gentica
Raza
Incremento en la Act. De pro-renina plasmtica

UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Stud

NEFROPATA DIABTICA
FACTORES DE RIESGO

Hipertensin Arterial
Control
Inadecuado
De la T.A.

-Aparicn de Nefropata
- Mala evolucion de la N.D.

Tabaquismo

Riesgo de desarrollar Microalbuminuria

Velocidad de Progresin de la N.D.

( DM I y II )

NEFROPATA DIABTICA

Raza

Mayor incidencia de DM II : Asiticos,


afroamericanos
americanos
nativos.

Ruggenenti P.: J Am Soc nephrol 1998 .

NEFROPATA DIABTICA
FISIOPATOLOGA
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATA
MICROALBUMINURIA

PROTEINURIA

DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIN RENAL

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATA DIABTICA

Estadio 1 : Hiperfiltracin Glomerular, Hipertrofia renal


Estadio 2 :Lesin Estructural sin alteraciones funcionales
Estadio 3 : Microalbuminuria 0.03 0.3 g / da 0
20 200 mg / min
Reversible con el control glucmico y de T A
Estadio 4 : Nefropata Establecida
Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o
min

> 200 mg /

Estadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal

Mogensen CE: Lancet 1995.

NEFROPATA DIABTICA
PREVENCON

Mejorar la calidad de vida


Retrasar el inicio de la Nefropata
Establecer un diagnstico precoz
Iniciar el tratamiento lo ms rpido
posible
TODO LO QUE NO SE HAGA EN FASES
INICIALES SER INFRUCTUOSO

NEFROPATA DIABTICA
PREVENCIN

Objetivo :
- Prevencin Primaria : evitar la progresin de
normoalbuminuria a microalbuminuria
- Prevencin Secundaria : evitar la progresin de
microalbumiuria a nefropata diabtica
establecida
- Nefropata Diabtica : es disminuir o retardar la
progresin del dao renal , retardar
la evolucin a la IRT

UKPDSG: Br Med J 1998.

NEFROPATA DIABTICA
TRATAMIENTO

Control de la T.A.

Reduccin de la Hiperfiltracin
Glomerular

Control glucmico

Dieta Hipoproteica

Control de hiperlipidemia

NEFROPATA DIABTICA
TRATAMIENTO

Control de la Presin Arterial

- Estrategias que

la P.A.S.
- Disminucin de P. Intraglomerular

Objetivo:
proteinuria

- vel. Progresin de la N.D.


- microalbuminuria a
- proteinuria

Tratamiento: IECA , ARA II

NEFROPATA DIABTICA
TRATAMIENTO

Mejor control de la PA :
-

Menos complicaciones cardiovasculares


La PAD 80 mm Hg
en diabtico con proteinuria > de 1 g /
24 h
< de 70 mm Hg
Ideal : 115 / 65
Gambaro G : J Am Soc Nephrol 2000

NEFROPATA DIABTICA
TRATAMIENTO

Control de Glucosa

( Frecuente )
Control de la Hemoglobina Glicosilada
< de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % )
Dieta Hipoproteica :

0-8 g / Kg / da

Control de Hiperlipidemias
Ejercicio regular
Evitar el tabaquismo
NO usar Nefrotxico

NEFROPATA DIABTICA
RECOMENDACIONES
Deteccion Precoz de

Microalbuminuria

Utilizacin Precoz de los IECA y ARA II

Nefropata Diabtica en Dilisis


< de 10 ml/ min

Paciente diabtico en Trasplante Renal