Latar Belakang
Stroke merupakan salah satu sumber penyebab gangguan otak pada
Pendahuluan
Tujuan
Manfaat
Mengembangkan kemampuan
penulis maupun pembaca untuk
mengintegrasikan teori yang ada
dengan aplikasi kasus yang
dijumpai di lapangan.
Laporan Kasus
Anamnesis
Status Neurologis
Diagnosa
Penatalaksanaan
Follow Up
Anamnesis
Nama : D
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 52 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pelajar
Sukur No. 3 Medan
Status : Menikah
Pekerjaan: IRT
Tanggal Masuk: 30 Des 2014
Tanggal Keluar :
Anamnesis traktus
Anamnesis keluarga
Anamnesis Sosial
Faktor herediter
:-
Faktor familier : -
Imunisasi
tidak jelas
Pekerjaan
rumah tangga
: Ibu
Pendidikan
tamat SMP
Pemeriksaan Umum
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 84x/i
Frekuensi nafas
: 24x/i
Temperature
: 36,1C
Kulit dan selaput lender : anemis (-),
ikterik (-)
Kelenjar dan getah bening : pembesaran
KGB (-)
Persendian
: dbn
simetris
fusiformis
SF ka = ki,
kesan normal
sonor
SP: vesikuler
ST: ronkhi (-)
Rongga
abdomen
simetris
soepel
timpani
normoperistaltik
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
Bentuk : bulat
Fontanella : tertutup
Palpasi : pulsasi a.temporalis (+) N,
a. carotis (+) N
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Bruit (-)
Transiluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perangsangan meningeal
Kaku kuduk
: (-)
Tanda Kerniq
: (-)
Peningkatan Tekanan
Intrakranial
Muntah
: (-)
: (-)
Meatus nasi
sinistra
Normosmia
(+)
(+)
Anosmia
(-)
(-)
Parosmia
(-)
(-)
Hiposmia
(-)
(-)
oculi sinistra
Warna
: tdp
Batas
: tdp
Ekskavasio : tdp
Arteri
: tdp
Vena : tdp
Oculi sinistra
(+)
(-)
Lebar
: 3 mm
3mm
Bentuk
: bulat
bulat
Reflex cahaya langsung : +
+
Reflex cahaya tidak langsung : +
+
Rima palpebra
: 7 mm
7 mm
Deviasi conjugate
: (-)
(-)
Fenomena dolls eye
: tdp
tdp
Strabismus
: (-)
(-)
kiri
Motorik
kanan
Sensorik
Kulit
Selaput lendir
:
:
dbn
dbn
+
+
+
+
+
Langsung
:
Tidak Langsung
(+)
(+)
:
(+)
(+)
Reflex masseter : +
Reflex bersin
: +
kiri
Kanan
Kiri
Pengecapan 2/3 depan lidah: dbn
Produksi kelenjar ludah
: dbn
Hiperakusis
: Rekfleks stapedial
: -
dbn
dbn
Kiri
Auditorius
Kanan
Pendengaran
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach
:
:
:
dbn
tdp
tdp
: tdp
dbn
tdp
tdp
tdp
Vestibularis
Nistagmus
Reaksi kalori
Vertigo
Tinnitus
:
:
:
: sdn
tdp
-
sdn
tdp
-
Nervus
IX, X molle
Pallatum
: normal
Uvula
: medial
Disfagia
: Disartria
: Disfonia
: Reflex muntah
: +
Pengecapan 1/3 belakang lidah
: dbn
kanan
kiri
Mengangkat bahu
: +
+
Fungsi otot sternocleidomastoideus : +
+
Nervus
XII
Lidah
Tremor
Atrof
Fasikulasi
:::-
Sistem Motorik
Trof
: eutrof
Tonus otot
: normotonus
Kekuatan otot :
ESD : 55555/55555 ESS :11111/11111
EID : 55555/55555 EIS : 11111/11111
Sikap (duduk-berdiri-berbaring) :
duduk -berbaring
Sistem Motorik
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mioklonus : (-)
Atetosis : (-)
Distonia: (-)
Spasme : (-)
Tic : (-)
Dan lain-lain : (-)
Test Sensibilitas
Eksteroseptif
: dbn
Proprioseptif
: dbn
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Stereognosis
: dbn
Pengenalan dua titik
: dbn
Grafestesia
: dbn
Refleks
kanan
Reflex fsiologis
Biceps
:
++
Triceps
:
++
Radioperiost :
++
APR
:
++
KPR
:
++
Strumple
:
+
kiri
++
++
++
++
++
+
Refleks
kanan
Refleks Patologis
Babinski
: Oppenheim :
Chaddock :
Gordon
: Schaefer
: Hoffman-trommer:
Klonus lutut:
Klonus kaki :
Reflex primitive
:
kiri
-
Koordinasi
Lenggang : sdn
Bicara
: dbn
Menulis
: dbn
Percobaan
Apraksia
: sdn
Mimik
: sudut mulut
tertarik ke kanan
Tes telunjuk-telunjuk
: sdn
Tes telunjuk-hidung
: sdn
Diadokhinesia
: sdn
Tes tumit-lutut
: sdn
Tes Romberg
: sdn
Vegetatif
Vasomotorik
: (+)
Sudomotorik
: (+)
Pilo-erektor
: (+)
Miksi dan defekasi
: BAB dan BAK (+)
N
Potens dan libido : tdp
Vertebra
Bentuk
Normal
: (+)
Scoliosis
: (-)
Hiperlordosis
: (-)
Pergerakan
Leher
Pinggang
: bebas
: sdn
Tanda perangsangan
radikuler
Laseque
Cross Laseque
Tes Lhermitte
Tes Naffziger
: sdn
: sdn
: sdn
: (-)
Gejala-gejala serebellar
Ataksia
:Disartria
:Tremor
:Nistagmus
:Fenomena rebound : Vertigo
:Dan lain-lain
:-
Gejala-gejala ekstrapiramidal
Tremor
Rigiditas
Bradikinesia
Dan lain-lain
:::: sdn
Fungsi luhur
Kesadaran kualitatif:
compos mentis
Ingatan baru : dbn
Ingatan lama : dbn
Orientasi
Apraksia : dbn
Agnosia
Ekspresif : dbn
Represif: dbn
Diri : dbn
Tempat : dbn
Waktu : dbn
Situasi : dbn
Intelegensia: dbn
Daya pertimbangan
dbn
Reaksi emosi : dbn
Afasia
Agnosia visual :
dbn
Agnosia jari-jari :
dbn
Akalkulia : dbn
Kesimpulan Pemeriksaan
Status presens
Sensorium : CM
TD : 140/90 mmHg
RR : 24x/i
HR : 84x/i
Temp : 36,1 C
Peningkatan TIK : (-)
Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor diameter
3mm
N III,IV,VI : Gerak bola mata (+)
N V : Buka menutup mulut (+)
N VII : sudut mulut tertarik ke kanan
N VIII : pedengaran (+) N
N IX, X : uvula medial
N XI : angkat bahu (+)
N XII : lidah istirahat medial
Refleks Fisiologis
B/T
APR/KPR
Ka
++/++ ++/++
++/++ ++/++
Refleks Patologis
H/T
Babinski
Ki
Ka
-/-
Ki
-/-
Kekuatan motorik :
ESD : 55555/55555 ESS :11111/11111
EID : 55555/55555 EIS :11111/11111
Diagnosa
DIAGNOSA FUNGSIONAL
: Hemiparese sinistra + PN VII UMN sinistra ec Stroke
iskemik dd Stroke hemoragik
DIAGNOSA KERJA
: Hemiparise sinistra + PN VII UMN sinistra ec Stroke
iskemik
Penatalaksanaan
Rencana Prosedur
Diagnostik
Darah lengkap
EKG
Foto thorax PA erect
Head CT scan, non contrast
Follow up
30/12/2014
Sensorium : CM
TD : 140/90 mmHg
RR : 24x/i
HR : 84x/i
Temp : 36,1 C
30/12/2014
Nervus Kranialis
N
N
N
N
N
N
N
N
N
I : normosmia
II, III : RC +/+, pupil bulat isokor diameter 3mm
III,IV,VI : Gerak bola mata (+)
V : Buka menutup mulut (+)
VII : sudut mulut tertarik ke kanan
VIII : pedengaran (+) N
IX, X : uvula medial
XI : angkat bahu (+)
XII : lidah istirahat medial
30/12/2014
Refleks Fisiologis
H/T
Babinski
Ki
++/++ ++/++
++/++ ++/++
Refleks Patologis
B/T
APR/KPR
Ka
Ka
-/-
Ki
-/-
Kekuatan motorik :
ESD : 55555/55555 ESS :11111/11111
EID : 55555/55555 EIS :11111/11111
30/12/2014
30/12/2014
R:
Darah lengkap
EKG
Foto thorax PA erect
Head CT scan, non contrast
Hasil Laboratorium
(31/12/2014)
JENIS PEMERIKSAAN
SATUAN
HASIL
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC)
Hemoglobin (HBG)
gr%
11,60
11,7 15,5
Eritrosit (RBC)
105/mm3
3,77
4.20 4.87
Leukosit (WBC)
103/mm3
15,02
4.5 11.0
33.4
38 44
103/mm
415
150 450
MCV
Fl
88.6
85 95
MCH
Pg
30.80
28 32
MCHC
g%
34.70
33 35
RDW
12.40
11.6 14.8
MPV
fL
10.20
7.0 10.2
PCT
0.42
PDW
fL
12.0
Hematokrit
Trombosit (PLT)
Hasil Laboratorium
(31/12/2014)
Hitung jenis
Neutrofil
80.70
37 80
Limfosit
12.60
20 40
Monosit
6.40
28
Eosinofil
0,10
16
Basofil
0,200
01
Neutrofil Absolut
103/l
12.11
2.7 6.5
Limfosit Absolut
103/l
1.90
1.5 3.7
Monosit Absolut
103/l
0.96
0.2-0.4
Eosinofil Absolut
103/l
0.02
0 0,10
Basofil Absolut
103/l
0.03
0 0,1
Hasil Laboratorium
(31/12/2014)
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
pH
7.390
7.35 7.45
mmHg
26.0
38 42
pO2
mmHg
194.0
85 100
Bikarbonat (HCO3)
mmol/L
15.7
22 26
Total CO2
mmol/L
16.5
19 25
mmol/L
-8.1
(-2) (+2)
Saturasi O2
100.0
95 100
284.00
<200
pCO2
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu) mg/ dL
Hasil Laboratorium
(31/12/2014)
GINJAL
Ureum
mg/ dL
28.3
<50
Kreatinin
mg/ dL
0,58
0.50 0,90
Natrium (Na)
mEq/L
127
135 155
Kalium (K)
mEq/L
4.0
3.6 5.5
Klorida (Cl)
mEq/L
100
96 106
Elektrolit
Interpretasi:
Kedua sinus costophrenicus lancip, kedua diafragma licin.
Tidak tampak infltrat pada kedua lapangan paru.
Jantung ukuran membesar CTR = 57.8%
Trakea di tengah.
Kesimpulan: Kardiomegali
Head
CT-Scan
Interpretasi:
Infratentorial
cerebellum dan
ventrikel IV normal.
Supratentorial tampak
lesi hypodense pada
frontal kanan.
Tidak tampak mass
effect ataupun midline
shift.
Ventricular system dan
cortical sulci normal.
Tulang tulang intact.
Kesimpulan: Infarct
pada frontal kanan.
31/12/2014
Status Presens
Diagnosa
O:
Sens : CM
TD : 160/80 mmHg
RR : 26x/menit
HR : 84 x/menit
Temp :36.8 C
Status Neurologi :
Peningkatan
TIK : (-)
Rangsangan meningeal : (-)
A:
31/12/2014
P:
R/
1/01/2015
Status Presens
Diagnosa
O:
TD : 140/70 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 70 x/menit
Temp :35.6 C
Status Neurologi :
Peningkatan
TIK : (-)
Rangsangan meningeal : (-)
A:
1/01/2015
P:
R/
2/01/2015 7/01/2015
Status Presens
Diagnosa
O:
TD : 140/80 mmHg
RR : 16 x/menit
HR : 80 x/menit
Temp :35.5 C
Status Neurologi :
Peningkatan
TIK : (-)
Rangsangan meningeal : (-)
A:
2/01/2015 7/01/2015
P:
2/01/2015
JENIS
PEMERIKSAAN
SATUAN
HASIL
RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Hati
AST/SGOT
U/L
16
<32
ALT/SGPT
U/L
10
<31
mg/dL
301
70 - 120
mg/dL
Bahan belum
10.4
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah
Puasa
Glukosa Darah 2
jam PP
Hb-A1c
4.8 5.9
2/01/2015
Lemak
Kolesterol Total
mg/dL
224
<200
Trigliserida
mg/dL
135
40 - 200
Kolesterol HDL
mg/dL
49
> 65
Kolesterol LDL
mg/dL
164
< 150
2.8
< 5.7
Ginjal
Asam Urat
mg/dL
2/01/2015 5/01/2015
Konsul Endokrin
DM 1700 kal
Lantus 0 0 8 U Lantus 0 0 14 U
6/01/2015 8/01/2015
Konsul Endokrin
DM 1700 kal
Lantus 0 0 20 IU
Novorapid 10 10 10 IU
Tinjauan Pustaka
Defnisi
Faktor Resiko
Behaviour
Merokok
Unhealthy diet : lemak, garam
berlebihan, asam urat, kolestrol, low
fruit diet
Alkoholik
Penyakit hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes Mellitus
Gangguan ginjal
Kegemukan (obesitas)
Patogenesis
Penegakkan Diagnosa
1. Anamnesis
Diagnosis stroke dapat ditegakkan dengan
gejala dan tanda klinis yang dibuktikan dengan
adanya gambaran lesi di CNS. Pada stroke
iskemik tidak hanya terdapat lesi fokal tetapi
juga melibatkan arteri termasuk oklusi arteri
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan CT dan MRI
Ultrasonograf
Angiograf otak
Pungsi lumbal
EKG
Foto toraks
Penatalaksanaan
ASPIRIN
Pencegahan Stroke
Pencegahan Primordial
Komplikasi
Serius
New infarct/extension
Brain edema
Intraparenchymal
hemorrhage
Carotid stenosis
Brain herniation
Diminished
level
consciousness
Seizure
Dizziness
Non Serius
Nausea/vomiting
Fever
Constipation
Hypokalemia
Hyperglycemia
of Bradycardia
Dysphagia
Diskusi Kasus
Diskusi Kasus
Teori
Kasus
Diskusi Kasus
Secara umum gejala yang
timbul dari stroke iskemik
Teori
adalah kelemahan pada
anggota gerak
(hemiparesis, monoparesis,
atau kadang-kadang
quadriparesis), gangguan
sensoris atau hemisensoris,
hilang penglihatan sebelah
atau kedua mata, gangguan
lapangan pandang,
pandangan berganda
(diplopia), disartria, wajah
yang tidak simetris, ataxia,
vertigo, afasia, dan
penurunan kesadaran.
Kasus
Diskusi Kasus
Teori
Pemeriksaan Penunjang:
Kasus
Kesimpulan
TERIMA KASIH