2014
Sandoval Lage
Cirurgia Segura
O conceito de cirurgia segura envolve medidas adotadas
para reduo do risco de eventos adversos que podem
acontecer antes, durante e depois das cirurgias.
Eventos adversos cirrgicos so incidentes que resultam
em dano ao paciente.
AOrganizao Mundial da Sade (OMS)estabeleceu
um programa para garantir a segurana em cirurgias
que consiste na verificao de itens essenciais do
processo cirrgico.
O objetivo garantir que o procedimento seja realizado
conforme o planejado, atendendo aos cinco certos:
paciente, procedimento, lateralidade (lado a ser
operado), posicionamento e equipamentos.
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Cirurgia Segura:
Anestsica
1. Antes da Induo
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Cirurgia Segura:
Cirurgia
2. Antes de Iniciar a
Enfermagem Confirma
Verbalmente com a Equipe
- Nome do procedimento
realizado
- Se a contagem de
compressas, instrumentos e agulhas
est correta (ou no se aplica)
- Bipsias esto identificadas e
com nome do paciente
- Se houve algum problema
com equipamentos que deve
ser
resolvido
- Cirurgio, anestesista e
enfermagem analisam os pontos
mais importantes na recuperao
ps-anestsica e ps- operatria
do paciente
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Jejum
O jejum noturno pr-operatrio foi institudo quando as tcnicas
anestsicas ainda eram rudimentares, para prevenir complicaes
pulmonares associadas a vmitos e aspiraes do contedo gstrico.
A razo dessa rotina garantir o esvaziamento gstrico e evitar
broncoaspirao no momento da induo anestsica (Sndrome de
Mendelson). decorre da aspirao do contedo gstrico lquido
quando os reflexos larngeos esto deprimidos por anestesia geral.
Pacientes com essa sndrome desenvolvem cianose, taquicardia e
taquipnia. Mendelson demonstrou, em coelhos, que o
desenvolvimento da sndrome dependia do material aspirado ter PH
cido.
O risco da assim chamada Sndrome de Mendelson gerou a
formulao de rotinas com perodos prolongados de jejum no properatrio de operaes eletivas.
Empiricamente, utilizou-se por segurana perodos superiores a 8-12
horas, conduta que veio se modificando no decorrer dos anos
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abreviao do jejum
A abreviao do jejum pr-operatrio com oferta de soluo
enriquecida de carboidratos (CHO) at duas horas antes da operao,
est sendo vista como um dos fatores benficos para diminuir a
resposta orgnica, a resistncia insulnica, o estresse cirrgico e
ainda, melhorar o bem estar do paciente.
A satisfao do paciente tambm deve ser considerada e esta
maior quando se emprega perodos menores de jejum pr-operatrio.
Essa prtica mostra-se no apenas segura, mas tambm essencial
para a recuperao mais rpida do trauma cirrgico.
Portanto esta diminuio do tempo de jejum pr-operatrio deve ser
empregada
Na verdade o tempo de jejum pr-operatrio para slidos foi mantido
mas os pacientes passaram a tomar uma bebida contendo
maltodextrina (200 mL de gua contendo 12% de maltodextrina; 50g,
200 kcal, aproximadamente 285 mOsm) duas horas antes da
operao.
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Eventos concomitantes
Tubos, cateres, drenos
Riscos de infeces
Insnia
Dor
Irritabilidade, confuso mental, ansiedade
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a)2
b)6
c)12
d)24
e)36
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Peso Relativo
Massa Total
Glicognio Heptico
4,0 %
72 g (1)
Glicognio Muscular
0,7 %
245 g (2)
Glicose extracelular
0,1 %
10 g (3)
327 g
TOTAL
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OBJETIVOS :
1.
2.
3.
Fases do ps-trauma
4.
5.
Exerccios
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Como ?
Cicatrizao
Sntese de glicose
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Nocicepo
Volemia
N. paraventricular
ADH , ocitocina,
ACTH
N. ventromedial
GH e ACTH
N. supra-optico
ADH e ocitocina
N. supra-quiasmtico
ACTH e gonadotrofinas
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HLC (CRH)
Hipfise
ACTH
Crtex supra-renal
Fgado
Glicocorticides
Msculo
Tecido adiposo
Resposta
de fase
aguda
Pncreas
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Resistncia insulina
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Trauma
hipoglicemia
de insulina
secreo diminuida
Glucagon :
1 ao 3 Dia de Ps Operatrio (DPO)
produzida
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Renina rim.
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Rim
Renina
angiotensinognio heptico
Angiotensina I
( convertida no pulmo)
Angiotensina II
(composto pressor + potente do organismo)
Liberao de aldosterona (reab gua e Na+, perda de H+ e K+ )
( Liberada pela diminuio do Na+, DC, fluxo renal, e aumento do K +)
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Induzidas por IL 1
PCR
IL 6
Funo
PCR
Opsonina
1 glicoprotenas
Transporte
Haptoglobina
Remove Hb
Complemento C3
Opsonina
Fibrinognio
Coagulao
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Hipovolemia :
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(a)
ACTH
(b)
Vasopressina
(c)
(d)
Renina
(e)
Catecolaminas
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5-15%
50%
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A anestesia geral
Pode contribuir para o aparecimento de complicaes pulmonares
perioperatrias.
Durante a anestesia geral, ocorre diminuio do nmero e da atividade
dos macrfagos, inibio do clearance mucociliar, aumento da
permeabilidade alvolo-capilar, inibio da liberao de surfactante,
aumento da atividade da enzima xido ntrico sintase e acentuao da
sensibilidade da vasculatura pulmonar aos mediadores neurohumorais.
Ocorre diminuio da capacidade residual funcional (CRF), formao de
atelectasias nas pores dependentes dos pulmes e alteraes
significantes dos movimentos do diafragma.
O desequilbrio ventilao/perfuso resulta em efeitoshunte aumento
do espao morto.
Essas alteraes fisiopatolgicas na CRF, na movimentao
diafragmtica e na relao ventilao/perfuso resultam no aumento
do gradiente alvolo-arterial de oxignio, o que, em parte,
responsvel pela necessidade de suplementao de oxignio no
perioperatrio.
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A atelectasia pulmonar
a principal causa de hipoxemia ps-operatria,
ocorrendo em quase 90% dos pacientes que so
submetidos a anestesia, e desempenha papel
fundamental nas alteraes das trocas gasosas e na
reduo da complacncia esttica associada com a
injria pulmonar.
Os principais fatores associados ocorrncia das
atelectasias so: a compresso do parnquima
pulmonar, a absoro do ar alveolar e o
comprometimento da funo do surfactante.
Assim como a anestesia, o trauma cirrgico pode
resultar na reduo da CRF e da Capacidade Vital (CV)
e em atelectasias pulmonares. Esto tambm
envolvidos mecanismos inflamatrios do trauma
cirrgico, estimulao reflexa durante a instrumentao
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da via area e alterao do movimento mucociliar
Complicaes
Leso Pulmonar Aguda
(LPA) aps circulao
extracorprea,
pneumotrax causada por
barotrauma ou trauma
cirrgico,
edema pulmonar por
presso negativa aps
obstruo de vias areas
durante respirao
espontnea e pneumonia
aspirativa.
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Analgesia ps-operatria
a obteno de analgesia ps-operatria adequada associa-se otimizao
da funo pulmonar ps-operatria.
recomenda-se analgesia eficaz no ps-operatrio como mtodo de
reduo das complicaes pulmonares.
Tem sido discutido qual a melhor modalidade de analgesia ps-operatria
para a preveno dessas complicaes.
H estudos que demonstram a superioridade da analgesia peridural na
profilaxia dessas complicaes, embora os dados sejam conflitantes.
Manobras ps-operatrias para aumento do volume pulmonar
manobras ps-operatrias para aumentar os volumes pulmonares mdios
so comprovadamente associadas reduo de complicaes psoperatrias.
dentre os mtodos utilizados para aumento do volume pulmonar psoperatrio, destacam-se a ventilao com presso positiva intermitente,
exerccios de respirao profunda, espirometria de incentivo e fisioterapia
respiratria.
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Terminologia :
Consenso do American College of Chest Physicians + Society of Critical Care Medicine 1991
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Sepse:
Resposta inflamatria, sistmica, com infeco, associada a duas ou
mais das condies previamente citadas
Choque Sptico:
Sepse com hipotenso e anormalidades da perfuso tecidual, apesar de
reposio volmica adequada.
Se persistir, a despeito da administrao de drogas vasoativas, ser
considerado CHOQUE REFRATRIO.
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a) Glicemia normal
b) Baixa concentrao de insulina no sangue
c)
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Aumentam a hematopoiese
d) Reduzem a hematopoiese
e) NDA
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a) Aumento do cortisol
b) Reduo do cortisol
c)
Reduo do nitrognio
d) Aumento do nitrognio
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No Intra-operatrio...
Diminuem : paO2, DC, PA , insulinemia.
Tendncia hipotenso e oligria.
Aumentam : FC, temperatura, consumo de O2, glicemia, ACTH, cortisol,
ocitocina, ADH, renina-angiotensina-aldosterona. DOR
RPA : estabilizao hemodinmica, respiratria e renal, ao das
catecolaminas ( vasoconstrico + taquicardia).
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D6 at 3 semanas
Transio para anabolismo
Os hormnios retornam aos nveis normais
Linfocitose relativa
Poliria compensatria
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a)
b)
c)
d)
e)
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Aumento do cortisol
b)
Reduo do cortisol
c)
Reduo do nitrognio
d)
Aumento do nitrognio
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1
2
3
4
Kcal
Kcal
Kcal
Kcal
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3,5 l
(b)
5,0 l
(c)
10,5 l
EC 20% = 14 l
(d)
28,0 l
(e)
42,0 l
Intersticial 15 % = 10,5 l
IC 40% = 28 l
Intra-vascular 5% = 3,5 l
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(b)
(c)
(d)
(e)
Aorta
(b)
trio
(c)
Cartidas
(d)
Artrias renais
(e)
Aparelho justa-glomerular
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Glucagon
(b)
Catecolaminas
(c)
Cortisol
(d)
ADH
(e)
Aldosterona
(f)
Lembrar :
O miocrdio precisa muito da
glicose.
O glucagon responde por 75% da
glicose produzida pelo fgado.
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PCO2 arterial
(b)
PO2 arterial
(c)
(d)
(e)
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intervalo
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Ps operatrio
Hidratao
Nutrio
Antibioticoteraia
Controle clnico do paciente cirrgico
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Alteraes Sistmicas e
Metablicas
da Cirurgia Laparoscpica
Na laparoscopia, o mtodo de exposio mais utilizado o
pneumoperitnio com gs carbnico
O gs carbnico (CO2) o mais utilizado porque apresenta
caractersticas que o aproximam do gs ideal.
Ele no combustvel, evitando acidentes; ele barato,
permitindo sua ampla utilizao;e, ele rapidamente
absorvvel, limitando a ocorrncia de embolias gasosas.
No entanto, sendo absorvvel, ele tambm
biologicamente ativo, com conseqncias fisiolgicas
importantes.
Os efeitos do CO2 no intra-operatrio podem ser desde
mnimos at potencialmente fatais; eles esto
relacionados ao aumento da presso intra-abdominal e
absoro de CO2.
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Pneumoperitnio
A realizao do pneumoperitnio com CO2 leva a um aumento
da presso intra-abdominal, o que resulta numa diminuio do
retorno venoso.
A taquicardia , usualmente, uma resposta simptica
compensatria diminuio do retorno venoso, mas pode
tambm ser decorrente de uma maior absoro de CO2.
A resistncia vascular perifrica aumenta devido compresso
da aorta e vasos viscerais pelo pneumoperitnio;
vasoconstrio compensatria; ao aumento da ps-carga
causada pela liberao de fatores humorais, como renina e
vasopressina; e, possivelmente, hipercarbia .
O aumento da presso venosa central ocorre pela transmisso
do aumento da presso intra-abdominal ao trax, devido
elevao do diafragma.
O dbito cardaco pode sofrer diminuies de 20% a at 40%.
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Pneumoperitonio
Arritmias cardacas so comuns durante A laparoscopia (25%
a 47%). A maioria corresponde a arritmias sinusais benignas
que desaparecem com o final do pneumoperitnio.
As causas dessas arritmias so a hipercarbia severa (acima
de 50mmHg), a hipxia, a estimulao simptica pela
diminuio do retorno venoso, e a estimulao vagal pelo
estiramento do peritnio .
Outros fatores determinantes so as condies properatrias do doente, tais como a hidratao, presso
arterial e a reserva cardaca.
Presses intra-abdominais na faixa de 15 a 20mmHg podem
levar ao aumento da resistncia vascular perifrica e a uma
alterao do fluxo visceral, independente do dbito cardaco .
Alm disso, o efeito vasoconstrictor do CO2 absorvido pode
ter tambm uma participao nesse processo
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COAGULAO E TROMBOSE
Diversos fatores especficos ao mtodo laparoscpico levam a um
aumento ou diminuio do risco de trombose venosa profunda
(TVP).
O aumento da presso intra-abdominal leva a uma compresso
parcial das veias ilacas e da cava inferior,acarretando baixo fluxo
venoso nas extremidades inferiores e iniciando o processo de
trombose.
A posio de proclive, utilizada com freqncia nas cirurgias
laparoscpicas, e o tempo cirrgico prolongado tambm podem
contribuir para um aumento do risco de TVP.
A deambulao precoce dos pacientes e uma provvel menor
hipercoagulabilidade ps-operatria, devido a menor resposta ao
trauma cirrgico, levariam uma diminuio do risco de TVP .
Atualmente, devemos assumir que pacientes submetidos a
procedimentos laparoscpicos possuem risco maior de TVP, sendo
necessrias medidas de preveno.
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ALTERAES PULMONARES
O pneumoperitnio causa elevao do diafragma, gerando uma diminuio da
capacidade vital e do volume respiratrio e conseqente aumento das presses
necessrias para ventilao mecnica.
Esse aumento causa desvio do sangue na circulao pulmonar para regimes de menor
presso e,conseqentemente, leva a uma alterao da relao entre ventilao e
perfuso, aumentando o efeito shunt e a ventilao do espao morto.
Estas alteraes resultam em hipxia e/ou hipercarbia .
Durante o procedimento tambm ocorre absoro de gs carbnico atravs do
peritnio, que demonstrado pela frao de C02 expirado (Et C02).
O benefcio fisiolgico mais bem documentado da laparoscopia a preservao da
funo pulmonar nos perodo ps-operatrio.
Aqui, importante lembrar que as complicaes pulmonares so a causa mais comum
de morbidade aps cirurgias abdominais.
Pacientes submetidos ao mtodo laparoscpico apresentam uma melhor espirometria,
uma maior capacidade vital e uma maior saturao de oxignio quando comparados
pacientes submetidos cirurgia aberta.
A ventilao voluntria mxima o equivalente a um teste de esforo cardaco na
medio da funo pulmonar global, menos prejudicada aps laparoscopias .
A funo pulmonar usualmente retorna aos valores basais de 4 a 10 dias antes nas
cirurgias laparoscpicas do que nas abertas.
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Dor ps-operatria
Alm disso, a reduo da intensidade de dor psoperatria certamente tem um papel importante na
preservao da funo pulmonar aps as laparoscopias .
A dor decorrente da inspirao profunda leva a uma
reduo da capacidade vital, taquipnia e respirao
superficial, contribuindo para a formao de atelectasias,
que so precursores da maioria das complicaes
pulmonares.
A mobilizao precoce do paciente e a menor leso da
musculatura da parede abdominal tambm contribuem
para a melhor preservao da funo pulmonar.
Portanto, na maioria dos casos a laparoscopia acarreta
uma menor morbidade do ponto de vista pulmonar que a
cirurgia aberta
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EMBOLIA GASOSA
A embolia gasosa um evento raro, mas
potencialmente fatal durante o pneumoperitnio.
Isto ocorre pela entrada de gs no sistema vascular
pela leso de um vaso sanguneo.
Este gs que no dissolvido forma bolhas que se
alojam no ventrculo direito causando uma obstruo e
levando ao choque cardiognico.
Todos os gases podem causar essa complicao, sendo
o CO2 um dos mais seguros, devido sua maior
absoro.
Para efeito de comparao, a dose letal de ar ambiente
na corrente sangunea de 5ml/ kg; j a dose letal de
CO2 de 25ml/kg.
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Hipotermia
Durante a laparoscopia, a hipotermia (temperatura corporal
< 36o C) pode ocorrer.
Com a queda abrupta de presso do CO2 do tanque (13503500mmHg) at o insuflador (15mmHg), o gs se expande
e esfria at vrios graus abaixo da temperatura ambiente.
E, quanto maior for o fluxo de gs, maior o seu
resfriamento.
Um estudo estudo demonstrou uma diminuio da
temperatura corporal de 0.3o C para cada 50 litros
insuflados durante procedimentos laparoscpicos .
A hipotermia est associada com disfuno miocrdica,
depresso respiratria, hipocalemia, trombocitopenia,
alteraes da coagulao e um aumento, de at cinco
vezes, da mortalidade psoperatria.
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FUNO INTESTINAL
O leo ps-operatrio um dos fatores mais
importantes no aumento do tempo de internao
hospitalar.
Apesar dos resultados discrepantes em estudos
experimentais, os indicadores clnicos da funo
intestinal tm revelado um menor tempo de leo, aps
laparoscopias.
A ocorrncia de flatos e rudos hidroareos so mais
precoces aps cirurgias laparoscpicas do que em
cirurgias abertas
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PREVENO E TRATAMENTO
A melhor preveno das complicaes a identificao de pacientes
de alto risco, fisiologicamente comprometidos, e uma monitorizao
intraoperatria adequada.
A manuteno de uma ventilao intra-operatria importante assim
como a hidratao do paciente. Em caso de alteraes significativas o
pneumoperitnio deve ser desfeito e terapia farmacolgica
empregada.
CONCLUSO
Como em qualquer mtodo em desenvolvimento, devemos avaliar os
riscos e as vantagens associadas cirurgia laparoscpica.
De modo geral,os benefcios superam os efeitos adversos, mas isso
no significa que o que pode ser feito por laparoscopia deve ser feito.
Uma reavaliao constante fundamental para a correta utilizao da
laparoscopia.
O cirurgio obviamente deve estar preparado para converter se
necessrio
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