Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN

KASUS
Ketoasidosis
Diabetes
Tri Agung Wibowo
2008730041

Pembimbing :

dr. H. Lukman Ali Husin Sp.PD

IDENTITAS

Nama

: Tn. DR

TTL

: Jakarta/ 15-01-1957

Usia

: 54 tahun

Jenis Kelamin

Alamat

Tgl dan Jam Masuk

No Medrek

: Laki-laki
: Penggilingan, Cakung Jakarta
: 31 Maret 2013

: 33.64.21

ANAMNESIS

KU : Muntah-muntah >20 kali sejak 3 hari SMRS


KT : Mual (+), lemas (+), tidak nafsu makan (+), riwayat DM (+).

RPS :
Pasien datang ke IGD RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan muntahmuntah sejak 3 hari SMRS. Muntah-muntah lebih dari 10 kali, muntah
makanan setiap yang dimakan. Keluhan disertai rasa mual-mual.
Sebelumnya pasien telah berobat tetapi tidak ada perubahan. Os juga
mengeluh badan nya terasa lemas dan tidak nafsu makan. Os mengatakan
dahulu juga mempunyai riwayat sakit seperti ini. Os juga mengatakan
mengeluh kepala pusing dan sedikit terasa sesak.
Pada saat pemeriksaan Os mengeluh sedikit nyeri di bagian perutnya. Os
mengatakan mempunyai riwayat DM, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan
DM selama ini. BAB dan BAK dalam batas normal.

RPD

DM sejak 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol


R.penyakit.jantung (-)
Hipertensi (-)

RPK

DM (-)
HT(-)
Peny.Jantung (-)

Selama sakit ini pasien belum mengkonsumsi obat apaR.Pengobata apa.


n

R. Alergi
Alergi obat-obatan (-)
Alergi makanan (-)

R.psikososial
Os tidak mengkonsumsi alkohol dan
tidak merokok, os mengatakan pola
makan seperti biasa saja tanpa ada diet
rendah gula.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Suhu
: 36,50 C
TD
: 120/90 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Napas
: 23x/menit

STATUS GENERALIS

Kepala

: rambut hitam tidak rontok,

distribusi merata.

Mata

: Alis mata madarosis (-/-),

konjungtiva anemis(-) /(-), sklera


(-), refleks pupil (+)/(+),

Hidung

Mulut

ikterik(-) /
isokor kanan-kiri.

: tidak ada secret, epistaksis(-).


: bibir tampak kering,lidah bagian

tengah tidak tampak kotor.

Telinga

Leher

: Normotia (+)/(+) , serumen (-)/ (-)


: pembesaran KGB (-)

THORAX

Paru

Inspeksi: Dada simetris (+/+), retraksi (-/-),scar (-/-),pernapasan


torakoabdominal
Palpasi : Bag.dada tertinggal (-/-),vokal fremitus
simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru,batas paru-hepar ICS 6
Auskultasi

: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-),

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat.


Palpasi : Ictus cordis teraba (+),ICS 5, di garis medial mid klavikula
kiri
perkusi : Batas Jantung Kanan linea parasternal kanan.
Btas pinggang Jantung ICS 3.
Auskultasi : BJ I dan II murni, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

abdomen.

Inspeksi
: scar (-)bentuk perut datar,supe
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi
: timpani pada ke-4 kuadran
Palpasi

: Nyeri epigastrium (-).

Ekstremitas Atas
- Akral hangat
- Edema
: -/-

: +/+

- Akral hangat
- Edema
: -/-

: +/+

Ekstremitas Bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

17

g/dL

13,2-17,3

Jumlah Leukosit

9.2

ribu/L

3,60-11,00

Trombosit

253

ribu

150-440

HT

45

35-47

Ureum Darah

25

Mg/dL

10-50

Kreatinin Darah

1,1

<1,4

2.9 (H)

(-)

Darah Perifer

Aseton Darah
GDS

233

Mg/dl

70-200

Na (darah)

139

MEq/dl

135-147

K (darah)

3.88

mEq/dl

3,5-5,0

Cl (darah)

107

mEq/dl

94-111

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Colour

Yellow

yellow

Clarity

Clear

Clear

pH

6.0

4.8-7.4

Urinalisa

Spesific gravity 1.015 (L)

1.016-1.022

Urobilinogen

<1-1

Bilirubin

Negative

Negative

Albumin urine

1+

Negative

Glucose urine

4+

Negative

Keton

2+

Negative

RESUME
Tn.

D 54 tahun datang dengan keluhan vomitus


sejak 3 hari yang lalu, disertai nausea (+),
malaise (+), Chepalgia (+), tidak nafsu makan,
riwayat DM tipe 2 tak terkontrol. Pemeriksaan:
TD:120/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, Napas:
23x/menit. Pada pem.Lab: Aseton darah 2.9 (H),
GDS 233 (H), keton urin 2+

MASALAH
Ketoasidosis Diabetes
DM tipe 2

ASSESMENT KETOASIODIS
Berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluh
muntah-muntah >10 kali dan mual-mual,
keluhan ini dirasakan sejak 3 hari SMRS, napas
sedikit sesak, riwayat DM tak terkontrol.
Pada pem.fisik ditemukan :TD =120/80 mmHg,
nadi 82 x/menit dan napas 23x/menit.
Lab : Aseton darah : 2.9 (H), GDS : 233 mg/dl
WD : Ketoasidosis diabetes
Rencana Diagnosis:
Tes glukosa darah serial /8jam, pemeriksaan
urine serial

TERAPI
1.

2.

pasang 2 jalur IV line. 1 jam pertama


masukkan NaCl 0,9% 1 L/jam 1 jam kedua
NaCl 0,9% 1 L/jam Bolus regular insulin 0,4
U/kg; bolus IV + bolus IM jam ketiga
dan keempat NaCl 0,9% o,5 L/jam jam
kelima 0,25 NaCl 0,9%/jam turunkan
perlahan sambil pantau tanda vital.
ciprofloxasin 2 x 500 mg

ASSESMENT DM TIPE 2
Berdasarkan hasil anamnesis pasien mempunyai
riwayat DM sejak 4 thn yg lalu.
Pd.Pem.Lab : GDS : 233 mg/dl.
WD: DM tipe 2
Rencana Diagnosis:
Pem.GDS ulang
Pem..EKG
Pe.neurologis
Pem.Urinalisis

LANJUTAN....

Rencana terapi :
1. Edukasi (Pola Gaya Hidup)
2. Teraoi gizi Medis
3. Latihan Jasmani secara teratur (3-4 kali
seminggu selam kurang lebih 30menit).Latihan
jasmani yang bersifat aerobik sperti jalan
kai,jogging,berenang,dan bersepeda santai.
4.intervensi Farmakologis: Pemberian Obat OHO:
Metformin = 2x 500 mg, diberikan sesudah makan.
Sulfonilurea = glibenclamid (diberikan 15- 30 menit sebelum
makan) Frekuensi pemberian obat: 1x/hari,pda waktu makan
pagi atau pada makan makanan porsi terbesar.

FOLLOW UP
Tgl dan

Jam
01-4-

Lemas

(+), Suhu : 36,60 C

KAD

Infuse RL 6 jam/kolf

2013

Mual

(+), TD

:110/80 mmHg

DM tipe 2

Parasetamol 500mg 3x1

(08.15)

Muntah

(-), Nadi

: 85 x/menit

nafsu

makan Napas :

(+).

21x/menit

Ranitidine 1 ampul 2x1 (IV)


GDS

glibenclamid (sebelum makan )

(18.00): 283mg/dl

Metformin = 2x 500 mg (sesudah

GDS (24.00): 207mg/dl

makan)
Ciprofloxacim 2 x 200 gram

02-4-

Lemas

cukup Suhu : 36,50 C

2013

membaik, mual TD

:120/80 mmHg

(08.45)

(+),

: 78 x/menit

Muntah Nadi

(-)n

Nafsu Napas :

20x/menit

KAD

Infuse RL 6 jam/kolf

DM tipe 2

Ranitidine 1 ampul 2x1 (IV)


glibenclamid (sebelum makan )

GDS

Metformin = 2x 500 mg (sesudah

makan

(06.00): 136 mg/dl

makan)

membaik.

GDS (12.00): 203 mg/dl


HbA1c : 9.6 (H)

Ciprofloxacim 2 x 200 gram

03-4-

Lemas

2013

mual (sedikit), TD

:120/80 mmHg

(09.00)

Muntah

: 75 x/menit

Nafsu
baik,

(-), Suhu : 360 C


(-), Nadi

makan Napas :

19x/menit

keadaan (06.05): 186 mg/dl

membaik.

GDS (11.00): 99 mg/dl


GDS (16.00): 184 mg/dl

KAD

Infuse RL 6 jam/kolf

DM tipe 2

glibenclamid (sebelum makan )


Metformin = 2x 500 mg (sesudah

GDS

makan)
Ciprofloxacim 2 x 200 gram

TINJAUAN
PUSTAKA

LATAR BELAKANG
Ketoasidosis diabetikum adalah kondisi medis
darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak
ditangani secara tepat.
Di negara maju dengan sarana yang lengkap,
angka kematian KAD berkisar 9-10%, sedangkan
di klinik dengan sarana sederhana dan pasien usia
lanjut angka kematian dapat mencapai 25-50%.
Mengingat 80% pasien KAD telah diketahui
menderita DM sebelumnya, upaya pencegahan
sangat berperan dalam mencegah KAD dan
diagnosis dini KAD.

DEFINISI

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan


dekompensasi kekacauan metabolik yang
ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan
ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi
insulin absolut atau relatif.

EPIDEMIOLOGI
Amerika serikat (Rochester) : 8 / 1000 pasien
Kelompok usia < 30 tahun : 13,4 / 1000
pasien DM per tahun.
Indonesia : DMT2 > DMT1

KLASIFIKASI
MACAM KAD

pH DARAH

BIKARBONAT
DARAH (mEq/l)

KAD RINGAN

7.30 7.35

15 - 20

SEDANG

PREKOMA
DIABETIK

7.20 7.30

12 15

BERAT

KOMA
DIABETIK (KD)

6.90 7.20

8 12

SANGAT BERAT

KD BERAT

< 6.90

<8

STADIUM
RINGAN

ETIOLOGI
Pasien baru DM tipe 1
Penghentian pemberian insulin
Penyakit atau keadaan yang meningkatkan
kenaikan metabolism sehingga kebutuhan insulin
meningkat (infeksi, trauma)
Peningkatan kadar hormone anti insulin
(glucagon, epinefrin, kortisol)

FAKTUR PENCETUS
Infeksi
Infark miokard akut
Pankreatitis akut
Penggunaan obat-obat yang menggangu sekresi
insulin
Menghentikan atau mengurangi dosis insulin

GEJALA KLINIS
(1)

(2)
(3)
(4)
(5)

Dehidrasi: kekeringan di mulut dan hilangnya


elastisitas kulit
Napas berbau kecut/asam
Mual muntah, nyeri perut
Merasa sangat lemah dan mengantuk
Derajat kesadaran pasien dapat dijumpai mulai
kompos mentis, delirium, sampai dengan koma.

DIAGNOSIS

Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan kadar glukosa darah (glucose sticks)
Pemeriksaan urin (urine strip) : jumlah glukosa,
keton, nitrat, dan leukosit
Lab. Lengkap (menilai karakteristik dan tingkat
keparahan KAD) : kadar HCO3, anion gap, pH
darah, & kadar AcAc dan laktat serta 3HB.

KRITERIA DIAGNOSIS
(TJOKROPRAWIRO):
Klinis : poliuria, polidipsia, mual dan atau muntah,
pernapasan Kussmaul (dalam dan frekuens), lemah,
dehidrasi, hipotensi sampai syok, kesadaran
terganggu sampai koma
Darah
: hiperglikemia lebih dari 300 mg/dl
(biasanya melebihi 500 mg/dl). Bikarbonat kurang dari
20 mEq/l (dan pH < 7,35)
Urine : glukosuria dan ketonuria

PENATALAKSANAAN
Prinsip-prinsip pengelolaan KAD adalah:
Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan
(resusitasi dan rehidrasi)
Penggantian cairan dan garam yang hilang
Menekan lipolisis sel lemak dan menekan
glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin.
Mengatasi stress sebagai pencetus KAD
Mencegah komplikasi dan mengembalikan keadaan
fisiologis normal serta menyadari pentingnya
pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

PENATALAKSANAAN
Penilaian Klinik Awal
Pemeriksaan fisik (termasuk berat badan),
tekanan darah, tanda asidosis (hiperventilasi),
derajat kesadaran (GCS), dan derajat dehidrasi.
Konfirmasi biokimia: darah lengkap (sering
dijumpai gambaran lekositosis), kadar glukosa
darah, glukosuria, ketonuria, dan analisa gas
darah.

Resusitasi
Pertahankan jalan napas
Syok berat : O 100% dengan masker, 3-5 liter/menit
2

Syok : larutan isotonik (normal salin 0,9%) 20 cc/KgBB


bolus.
Penurunan kesadaran : nasogatrik tube

Observasi Klinik
Frekwensi nadi (kuat/lemah, regular/irregular), frekwensi
napas dan tipe pernafasannya, suara nafas tambahan
atau tidak, TD & N / jam
Suhu badan setiap 2-4 jam.
Pengukuran balans cairan/jam (urine output).
Kadar glukosa darah kapiler setiap jam.
EKG
Keton urine sampai negatif, atau keton darah (bila
terdapat fasilitas).

Rehidrasi
Tentukan derajat dehidrasi penderita.
Gunakan cairan normal salin 0,9%.
Total rehidrasi dilakukan 48 jam, bila terdapat
hipernatremia (corrected Na) rehidrasi dilakukan
lebih perlahan bisa sampai 72 jam.
50-60% cairan dapat diberikan dalam 12 jam pertama.
Sisa kebutuhan cairan diberikan dalam 36 jam
berikutnya.

Penggantian Natrium
Bila corrected Na > 150 mmol/L, rehidrasi dilakukan
dalam > 48 jam.
Bila corrected Na < 125 mmol/L atau cenderung
menurun lakukan koreksi dengan NaCl dan evaluasi
kecepatan hidrasi.

Penggantian Kalium
Pemberian Kalium dapat dimulai bila telah dilakukan
pemberian cairan resusitasi, dan pemberian insulin.
Dosis yang diberikan adalah 5 mmol/kg BB/hari atau 40
mmol/L cairan.
Pada keadaan gagal ginjal atau anuria, pemberian
Kalium harus ditunda, pemberian kalium segera
dimulai setelah jumlah urine cukup adekuat.

Penggantian Bikarbonat
Indikasi : asidosis berat (pH < 7,1 dengan bikarbonat
serum < 5 mmol/L) (sesudah dilakukan rehidrasi awal,
dan pada syok yang persistent), komplikasi asidosis
laktat dan hiperkalemia yang mengancam.
K/p : 1-2 mmol/kg BB dengan pengenceran dalam
waktu 1 jam, atau dengan rumus: 1/3 x (defisit basa x
KgBB). Cukup diberikan dari kebutuhan.

Pemberian Insulin
Insulin yang digunakan adalah jenis Short
acting/Rapid Insulin (RI).
Dosis : 0,1 unit/kg BB/jam atau 0,05 unit/kg BB/jam
pada anak < 2 tahun.
Sebaiknya dalam syringe pump dengan pengenceran
0,1 unit/ml atau bila tidak ada syringe pump dapat
dilakukan dengan microburet (50 unit dalam 500 mL
NS), terpisah dari cairan rumatan/hidrasi.

Fase Pemulihan
1) Memulai diet per-oral
2) Peralihan insulin drip menjadi subkutan.

PROGNOSIS

Prognosis baik selama terapi adekuat dan


selama tidak ada penyakit lain yang fatal (sepsis,
syok septik, infark miokard akut, thrombosis
serebral, dll).