AUDITORIA DE CENTRO

DE ATENCION PARA
PACIENTES CRONICOS
Dr. Eduardo Barciela
Medico Internista
Intensivista

DITORIA DE CENTRO DE ATENCION PAR

PACIENTES CRONICOS

LA HOSPITALIZACIN PROLONGADA DETERMINA

PARA LOS PACIENTES Y PARA EL SECTOR
SANITARIO

Infecciones intrahospitalarias con impacto en la

morbimortalidad.
Altos ndices ocupacionales de las camas UCI,
limitando su capacidad resolutiva en periodos de
alta demanda
Costos elevados anuales por paciente
hospitalizado en UCI
Deterioro de la calidad de vida de estos paciente y
sus familias.
Aumento de la presin social sobre el sistema
pblico, por las familias, entorno y los medios de
comunicacin.
Consecuencias afectivas que determinan los largos

SE DIVIDE EN 2 CATEGORIAS
AMBULATORI
OS

INTERNADO
S
VENTILACI
ON
MECANICA

SIN
VENTILACIO
N
MECANICA

HOSPITAL EN
CASA
CENTRO
ASISTENCIAL

DEFINICION
DE
LA
UNIDAD
DE
CUIDADOS
ESPECIALIZADOS EN ATENCION PARA PACIENTES
CRONICOS CON CUIDADOS CONTINUOS (U.C.C)

Es una unidad atencion especializada para

pacientes cronicos con estabilidad clinica,
gran icapacidad o dependencia de cuidado de
enfermeria.

CRITERIOS GENERALES INGRESO DE PROGRAMAS

PARA PACIENTES CRONICOS CON CUIDADOS
CONTINUOS
Pacientes con incapacidad funcional severa establecida
sin criterios para rehabilitacion, que precisa de
cuidados hospitalarios medicos y/o enfermeros.
Pacientes con patologia cronica incapacitantes que
requieren frecuentes controles clinicos y no pueden ser
asegurados en su domicilio .
Pacientes ancianos con demencia moderada-severa,
con transtorno de conducta u otras complicaciones que
alteran la convivencia familiar, que control de las
mismas previa valoracion.
Pacientes que requieren una convalencia hospitalaria
prolongada antes de realizar rehabilitacion.

Con objeto de poder valorar la adecuacin del

paciente a los criterios de ingreso, es necesario un
informe del hospital o del equipo de atencin
primaria peticionario, donde se debe hacer mencin
expresa de :
Antecedentes personales
Diagnostico y evolucin de enfermedad
Situacin funcional y cognitiva basal
Pruebas complementarias realizadas
Pautas de tratamiento recomendadas, segn el
diagnostico etiopagenico actualizadas a fecha de
la solicitud.
Pruebas complementarias pendientes y revisiones
en consultas especificando la fecha de la cita

Consentimiento de ingreso del paciente o si no

es posible de su cuidador principal.
Valor de parte asistencial social de un centro de
origen, con actualizacin de la documentacin del
paciente y especificacin de la iniciacin de
trasmites con vistas al alta.
Especificacin del motivo principal de ingreso y
su objetivo teraputico.

CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes cuyo motivo principal ingreso sea
social.
Pacientes que puedan beneficiarse de su estancia
en otras unidades del hospital.

ATENCIN INSTITUCIONAL DE
PACIENTE CRNICO
CRITERIOS
Disponibilidad
de:
1. Mdico
especialista.
2. Terapeuta
respiratoria.
3.
Fisioterapeuta.
4.
Fonoaudiloga.
5. Terapeuta
ocupacional.
6.

INFRAESTRUCT
URA
Atencin institucional
de paciente crnico con
ventilador cuenta con:
Adems de lo exigido para
hospitalizacin de
mediana complejidad,
contar con lo requerido
para sala de
procedimientos

DOTACION
Atencin institucional
de paciente crnico
sin ventilador
cuenta con:
Adicional a lo exigido en
las generalidades para
hospitalizacin en todas
las complejidades, contar
con los equipos
necesarios de acuerdo
con el tipo de
tratamiento definido por
la misma institucin en el
manual de
procedimientos o planes
de tratamiento

Atencin
institucional de
paciente crnico con
ventilador:
Adicional a lo exigido para
la atencin institucional de
paciente
crnico sin ventilador
cuenta con:
- Monitor con trazado
electrocardiogrfico.
- Electrocardigrafo.
- Ventilador de transporte.
- Aspirador de secreciones
- Bombas de infusin.
- Oxgeno

PROCESOS PRIORITARIOS

Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador

Adems de lo definido para todos los servicios y hospitalizacin cuenta con
guas, protocolos, manuales o procedimientos para:
Ingreso y egreso de pacientes, seguimiento mdico, periodicidad de
valoracin por medicina general (mnimo 3 veces por semana) y
medicina especializada, comit tcnico cientfico, informacin a usuarios.
Consentimiento informado.
Actividades de rehabilitacin (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia
del lenguaje, etc.), debe incluir el tipo de elementos e insumos
requeridos para cada tipo de actividad.
Si se manejan pacientes con trastornos del desarrollo intelectual cuenta
con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de
proteccin para los pacientes.
El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin
permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del
persona asistencial de la institucin, los procedimientos para la
proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos
para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a
pacientes con trastornos del desarrollo intelectual.
- Auditora.

Atencin institucional de paciente crnico con

ventilador
Adems de lo definido para la atencin institucional
de paciente
crnico sin ventilador cuenta con:
- Protocolos, manuales o procedimientos para
revisin y
mantenimiento de equipos de ventilacin.
- La institucin garantiza la existencia de criterios de
inclusin y/o referencia o contrarreferencia cuando
la
situacin del paciente amerite otro grado de
complejidad.

CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL
PACIENTE VENTILADOR-DEPENDIENTE
ESTRATIFICACIN DE RECURSOS
A quin va dirigido 1? Fundamentalmente a pacientes con alteraciones de la
bomba ventilatoria (enfermedades neuromusculares y alteraciones de la caja
torcica) y, en menor medida, por obtenerse peores resultados, a aquellos con
alteraciones ventilatorias de origen pulmonar (EPOC).
A quien va dirigido 2?
Pacientes seleccionados, que durante una determinada situacin clnica
han sido sometidos a VM y posteriormente quedan con dependencia de la misma
Pacientes con procesos crnicos estables o de progresin lenta de la
IR, que mantienen hipercapnia con sintomatologa asociada y/o desaturacin,
asociada o no a hipercapnia nocturna, habiendo descartado previamente
posibles factores potencialmente reversibles que pueden mantener o aumentar
la fatiga muscular respiratoria, como sndrome de apnea- hipopnea obstructiva
del sueo (SAHS), insuficiencia cardaca, trastornos electrolticos, procesos
tiroideos, malnutricin...
Indicaciones especficas para la VMD: esclerosis lateral amiotrofia (ELA),
Duchenn, Steinert.

CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL
PACIENTE VENTILADOR-DEPENDIENTE
Cmo se procede ? Tras una informacin completa y posterior aceptacin del
paciente se procede a:
Eleccin de la va de acceso: no invasiva (mascarillas nasales convencionales o
mascarillas nasales confeccionadas a medida) o invasiva, mediante traqueostoma.
Eleccin del ventilador ms adecuado a la patologa del paciente y las
perspectivas
de su evolucin.
Valoracin del resto de necesidades de equipamiento y material (Tabla 1).
Adaptacin a la VM.
Evaluacin de las condiciones familiares y domiciliarias.
Entrenamiento del paciente y cuidadores (Tabla 2).
Traslado al domicilio cuando se cumplan los requisitos preestablecidos (accesos,
comunicaciones, domicilio libre de barreras, instalacin elctrica, estabilidad
emocional del paciente y cuidadores, .

EQUIPAMIENTO Y MATERIAL NECESARIO

PARA LA VMD
EQUIPAMIENTO
Ventilador apropiado a su patologa y acceso a la va area.
Batera auxiliar para el ventilador, si existe dependencia absoluta de
VM, para que acte en caso de corte de energa elctrica y para ofrecer
un mayor grado de autonoma y movilidad al paciente.
Aspirador de secreciones con dispositivo de regulacin de la presin
de aspiracin.
Otros equipos (pacientes seleccionados):
Humectador de cascada.
Aerosol de alto flujo o ultrasnico.
Dispositivos suministradores de oxgeno (concentrador, cilindro
estndar y para transporte, tanque y mochila de oxgeno lquido).
Tos mecnica.
Bomba peristltica, si el paciente recibe alimentacin enteral.
Silla de ruedas adaptada al ventilador.
Cama articulada para el adecuado descanso del paciente y gra para
su movilizacin

EQUIPAMIENTO Y MATERIAL NECESARIO PARA LA

VMD
MATERIAL
Circuitos desechables para el ventilador*, salvo que se empleen
circuitos reutilizables con vlvula espiratoria incorporada. Se aconseja
que se cambien los circuitos desechables cada diez das y cada vez que
sea necesario.
Humectadores higroscpicos (intercambiadores de calor y humedad)
para ventilador y para desconexin del ventilador.
Circuitos para la bomba peristltica.
Guantes estriles desechables, gasas, agujas, jeringas (2, 5 y 10 ml).
Suero fisiolgico y antispticos.
Sondas, tubos, conexiones e interfases:
Sondas de aspiracin de diseo y dimetro apropiado.
Tubos conectores y alargaderas de oxgeno.
Tubos corrugados con zonas de corte para conexin de 22 mm.
Tubo-bulbo para conectar el aspirador con la sonda de aspiracin.
Conexiones en T giratorias.
Sondas nasales, mascarilla para el suministro de oxgeno.

ENTRENAMIENTO DEL PACIENTES Y

CUIDADORES
CONOCIMIENTOS DEL EQUIPO Y SUS POSIBLES
PROBLEMAS

Ventilador: fuentes de alimentacin, patrn de datos del

ventilador, significado de las alarmas.
Tos mecnica: aplicacin mediante mascarilla/traqueostoma
y patrn de tos.
Humidificador
Aspirador
Bateras
Oxigeno suplementario: concentrador, bombona de
transporte.
Bolsa neumtica de ventilacin manual (Amb).
Aerosol de alto flujo.
Limpieza y cuidados de todo el equipo

ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE Y CUIDADORES

CUIDADOS DEL PACIENTE Y
AUTOCUIDADOS
Manejo de la va area: cnula de traqueostoma, cnulas

especiales (fenestrada, anillada, fonadora), mascarilla y sus

arneses, conexin y desconexin del ventilador, cambio de
cnulas, hinchado y deshinchado del neumo-taponamiento y
vlvula de Passy-Muir.
Cuidados del estoma traqueal.
Tcnica de aspiracin de la va area.
Tos natural (tos controlada/asistida), fisioterapia,
quinesioterapia respiratoria y aerosolterapia.
Alimentacin, higiene habitual y cuidados intestinales.
Paso de la cama a la silla y viceversa
Ejercicios de extremidades
Medicacin.

ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE Y CUIDADORES

POSIBLES URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Prdida de la energa elctrica.
Fallo del ventilador.
Problemas de la va area: decanulacin, neumo-taponamiento,
obstruccin y rotura.
Infecciones.
Sangrado.
Parada cardaca y/o respiratoria

SISTEMA DE CONTROL DE SEGUIMIENTO

Plan de consultas y visitas domiciliarias.
Consultas a su mdico y centro de salud.
Activacin del sistema de urgencias y emergencias.
Acceso a consultas telefnicas con el equipo de VMD.
Calendario de vacunaciones

ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE Y CUIDADORES

ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS
1. Apoyo psicolgico y pedaggico
2. Apoyo ldico
3. Encuesta satisfaccin peridica interaccin con el medio
familiar y social del paciente.

PROBLEMAS DERIVADOS DE LA VM
VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

Desadaptacin a la VM
Ineficacia de la VM
Sequedad de la mucosa nasal y/u oral
Lesiones drmicas y lceras por decbito en las zonas de
presin de la interfase
Distensin gstrica por aerofagia
Problemas oftalmolgicos.
Incapacidad para el manejo adecuado de secreciones.
Sinusitis y traqueobronquitis.

PROBLEMAS DERIVADOS DE LA VM
VENTILACION MECANICA INVASIVA

Problemas derivados de las cnulas de traqueostoma

Alteraciones del ostium y zona adyacente
Lesiones de la mucosa traqueal y/o bronquial
Alteraciones de la deglucin
Aerofagia
Anartria.
Tos ineficaz
Ineficacia de la VM
Infeccin asociada a la VM
Otros

SINUPATIA
ACUFENOS
problemasHIPOACUSIA
HIPOOSMIA
ANOSMIA

NECESIDADES ASISTENCIALES BASICAS

Infraestructura funcional para prestar atencin domiciliaria.
Es fundamental un equipo de personal sanitario con la experiencia
y cualificacin tcnico-cientfica necesaria para el correcto
diagnstico, tratamiento, cuidado, atencin y formacin de
pacientes y cuidadores.
Debe coordinar las actuaciones de las distintas reas
sanitarias para procurar una atencin integral y continuada de
cada paciente, segn sus necesidades. Es importante la
coordinacin con:
Hospital y Centro de Salud de referencia.
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias.
Hospital de larga estancia (sustituto de domicilio y/o hospital de
da).
Servicios sociales.
Empresa proveedora de los equipos necesarios y su
mantenimiento

NECESIDADES ASISTENCIALES BASICAS

Sistema de rehabilitacin.
Debe incluir rehabilitacin muscular general y
respiratoria, as como educacin en medidas
preventivas. El acceso a este sistema ha de ser
planificado y prolongado en el tiempo, tanto en el propio
gimnasio como en el domicilio del paciente, con un
objetivo de educacin y seguimiento continuo. Una vez
que el paciente y cuidador son capaces de realizar los
ejercicios (fase de educacin), estos deben continuarse
de forma autnoma en el domicilio del
paciente,supervisados por los fisioterapeutas del equipo
(fase de Seguimiento).

NECESIDADES ASISTENCIALES BASICAS

Atencin psicolgica especializada.

Existe relacin entre IR crnica y discapacidad con
cuadros de ansiedad, depresin y autoexclusin social.
Es importante disponer de mecanismos que faciliten la
vigilancia y seguimiento de los pacientes y sus
Cuidadores mediante programas de atencin
Domiciliaria, para mantener el equilibrio entre la eficacia
de dicha atencin y la salud psicolgica del paciente y
cuidadores

NECESIDADES SOCIALES
Trabajadores Sociales
Son los encargados de suministrar al paciente y cuidadores,
la informacin y gestin necesarias para conseguir todas
aquellas ayudas que las distintas administraciones ofrecen.
En no pocas ocasiones, los pacientes no reciben ayudas, por
falta de formacin e informacin.

Eliminacin de barreras.
Son las administraciones pblicas, en sus mbitos local,
provincial, autonmico y estatal, las que con leyes y
normativas tratan de eliminar estas barreras, pero tambin
es cierto que en muchas ocasiones o no se cumplen estas
directrices, o bien son insuficientes, para que sean efectivas.

NECESIDADES SOCIALES
Proteccin econmica.
El trabajo, no slo es un derecho sino que constituye un
pilar bsico para la integracin familiar y social completa
de cualquier persona.
Cada vez existen ms planes de integracin laboral para
discapacitados y las propias administraciones tienen
establecidas unas cuotas de puestos de trabajo para
estas personas. El reto consiste en saber entender y ser
flexibles para adaptar un empleo a las circunstancias
particulares de cada persona.
Cuando el grado de discapacidad es tal que impide la
realizacin de cualquier tipo de trabajo, no podemos
olvidar que existen prestaciones sociales de proteccin
econmica que tienen en cuenta tanto el grado de
discapacidad del paciente, como el grado de
dependencia de estos, con respecto a terceras personas

NECESIDADES SOCIALES

Asociacionismo
La llamada sociedad civil, tambin debe de estar
comprometida en una accin de discriminacin positiva
sobre aquellas personas menos favorecidas por la vida.
En no ms de tres dcadas, en nuestro pas, se han
desarrollado mltiples asociaciones de enfermos,
familiares, cuidadores y de autoayuda que cumplen con
esta misin. Como casi siempre, es la falta de
informacin la que, a veces, hace que no se acuda a
estas organizaciones que pueden servir de gran ayuda
para los pacientes y sus cuidadores. En internet existen
mltiples direcciones de contacto para distintas
asociaciones.

NECESIDADES Y ATENCIN A LOS

CUIDADORES
Cuidar a los cuidadores, debe ser una mxima
en la atencin socio-sanitaria integral dentro de un
Programa de VMD. Sin unos cuidadores con
estabilidad emocional, salud fsica y un entorno
familiar estable, no se entiende el concepto de VMD.
Esta estabilidad no se puede lograr sin una necesaria
ayuda multidisciplinar encaminada a resolver todos
aquellos problemas que plantea el cuidado diario de
un paciente dependiente, en mayor o menor medida,
de terceras personas.

NECESIDADES Y ATENCIN A LOS

CUIDADORES

Los cuidadores presentan, a lo largo de la evolucin de su

familiar, enfermedades, necesidad de descanso,
autolimitacin social, altibajos emocionales que pueden
condicionar frustracin, sensacin de fracaso, exaltacin de
su responsabilidad, ansiedad por la vigilancia continua,
depresin y, finalmente, sndrome del cuidador
(impaciencia, tensiones con otros familiares, desgana,
autocompasin, aislamiento familiar y social, fatiga fsica y
psquica).
Existen distintas encuestas que tratan de valorar el grado
de carga de los cuidadores, sin que ninguna sea especfica
para pacientes ventilador-dependientes. La ms empleada,
generalmente en cuidadores de ancianos, es la Entrevista
sobre la Carga del Cuidador, de Zarit.

ASPECTOS TICOS Y LEGALES DE LA VMD

La

tecnologa crea un imperativo: si

podemos hacerlo, lo haremos. La tica se
cuestiona: podemos hacerlo?, pero
debemos hacerlo? (Peter Singer,
1994).Cualquier actividad dentro del mbito de las
ciencias de la salud implica una connotacin, cuando
no un compromiso tico. Hay que tener en cuenta que
la tica nonos ofrece pautas definidas y normalizadas
para cada una de las situaciones, pero s ofrece ese
marco conceptual necesario para el anlisis
inteligente de los dilemas o disyuntivas que surgen en
la prctica clnica diaria.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Allen I. MD, FCCP, (Editor/Author). Bach, John R. MD, FCCP. Criner, Gerard J. MD, FCCP.
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Morilla J, Mrida Morales A, et al eds. Ed. Alhulia 1999 Granada. ISBN 84-95136-15-5. Pags.
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3. Incalzi RA, Bellia V, Catalano F, Scichilone N, Imperiale C, Maggi S, Rengo F. Evaluation of
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Systematic Reviews. Issue 1, 2002.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS
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