Asma bronquial

Epidemiologa :

300.000.000 personas afectadas en el mundo

1 al 18% de la poblacin ( variabilidad global)
Mortalidad global: 250.000 al ao
1 al 12 % de las consultas en servicios de emergencias
20 al 30 % requieren hospitalizacin

Asma : Definicin

Enfermedad inflamatoria crnica de las

vas respiratorias, en cuya patogenia
intervienen diversas clulas y mediadores
de la inflamacin, condicionada en parte
por factores genticos y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una
obstruccin variable al flujo areo, total o
parcialmente reversible, ya sea por la
accin medicamentosa o
espontneamente.
GEMA 2009

Asma : Crisis / Exacerbacin

Episodios caracterizados por un aumento

progresivo de la dificultad para respirar,
sensacin de falta de aire, sibilancias, tos y
opresin torcica, o una combinacin de
estos sntomas; asociados a una disminucin
en el flujo de aire espirado que puede ser
documentada y cuantificada a travs de la
medida de la funcin pulmonar (volumen
espiratorio mximo en el primer segundo
[FEV1] o flujo espiratorio mximo [FEM])
Gua : ALERTA 2008

Asma : Fisiopatogenia
Clulas inflamatorias
Mastocitos
Eosinfilos

Inflamacin bronquial

Linfocitos ( Th2; NK)

Obstruccin variable
Exacerbaciones

Neutrfilos
Macrfagos
Cl. dendrticas

Hiperrespuesta bronquial
Obstruccin fija

Cl. estructurales
Ep. Bronquial
Msculo liso
Endotelio
Fibroblastos
miofibroblastos
Nervios colinrgicos

Remodelamiento de va area

Asma . Fisiopatogenia
ESTIMULO
Alergenos inhalados
Infecciones virales
Humo de tabaco
Medicamentos
Aire frio
Ejercicio
Contaminantes atmosfricos

Obstruccin variable
Exacerbaciones

Activacin

Mastocitos
Eosinofilos
Linfocitos Th2
Neutrfilos
CelularMacrfagos
Ep. Bronquial
Msculo liso
Endotelio
Fibroblastos
miofibroblastos
Nervios colinrgicos

Mediadores
De inflamacin

Quimiocinas
Cisteinileucotrienos
Citocinas
IgE

Cambios en la va area
Inflamacin bronquial
Hiperrespuesta bronquial

Obstruccin fija

Remodelamiento de va area

Asma . Fisiopatogenia
ESTIMULO
Alergenos inhalados
Infecciones virales
Humo de tabaco
Medicamentos
Aire frio
Ejercicio
Contaminantes atmosfricos

Activacin CelularMastocitos

Eosinofilos
Linfocitos Th2
Neutrfilos
Macrfagos

Quimiocinas
Mediadores
De inflamacin Cisteinileucotrienos
Citocinas
IgE

Cambios en la va area
OBSTRUCCIN
DE LA VIA
AEREA

Edema de V. area
Hipersecrecin de moco
Contraccin m. liso
Remodelamiento de V. area

Asma : Fisiopatologenia

Hiperinsuflacin pulmonar

Inflamacin/obstruccin

Engrosamiento bronquial

Tapones mucosos

Espirales de Curschmann

Remodelamiento

Asma : Diagnstico
Sntomas

Disnea

Examen Fsico

Sibilancias

Pruebas de funcin pulmonar

Espirometra

Tos

Prueba broncodilatadora

Opresin torcica

Test de
broncoprovocacin

Desencadenantes

Flujo espiratorio mximo

Variacin estacional
Antecedentes de Atopia

Asma : Diagnstico

Pruebas de funcin pulmonar

Espirometra
Capacidad vital forzada (CVF)
Volumen espiratorio forzado en el 1er. Segundo
(VEF1)
VEF1/CVF : < 70% valor de referencia Obstruccin
Prueba broncodilatadora
Adminstracin de 4 puff de salbutamol ( 100ug c/u)
Evaluar VEF1 15 min. despus
Aumento de VEF1 mayor a 12% ms de 200 ml
Reversibilidad

Pruebas de funcin pulmonar

Medicin del flujo espiratorio mximo ( PEF)
Gran variabilidad entre individuos
Valoracin de tendencias y cambios de flujos en
respuesta a tratamiento
Como prueba diagnstica evalua variabilidad
Amplitud de los valores de PEF con respecto a la media
Asma : Variabilidad > a 20 %
Test de broncoprovocacin
Indicado en presentaciones atpicas de asma con
espirometra normal
Valor como predictor negativo
Hiperrespuesta bronquial
Dilucin de la sustancia ( metacolina, sol. Salina
hipertnica, histamina, manitol) que reducen 20% el VEF 1

Algoritmo para el diagnstico de asma

Sntomas asmticos
Espirometra con prueba broncodilatadora
Normal ( > 70% referencia)

Patrn obstructivo ( < 70% ref.)

Respuesta
broncodilatadora negativa

Respuesta
broncodilatadora positiva

Respuesta
broncodilatadora negativa

VEF1 <12% < 200 ml

VEF1 > 12% > 200 ml

VEF1 < 12% < 200 ml

Variabilidad
domiciliaria de
PEF
y/o
FENO
y/o
Prueba de
broncoconstriccin

>30ppb

> 20%

>30ppb

Positiva

ASMA

FENO
Prednisona 40 mg/
da 14-21 d.

Repetir espirometra

Clasificacin de la gravedad del asma en

adultos
Intermitent
e

Persistente
leve

Sntomas
diurnos

2 das o
menos a la
semana

Ms de 2 das
a la semana

Medicacin
de alivio

2 das o
menos a la
semana

Ms de 2 das
a la semana
pero no a
diario

Sntomas
nocturnos

No ms de 2
veces al mes

Limitacin
de la
actividad
Funcin
pulmonar
(VEF1
PEF)
Exacerbacion

Persistente
moderado
Sntomas a
diario

Persistente
grave
Sntomas
continuos
(varias
veces al da)

Todos los das

Varias veces al
da

Ms de 2
veces al mes

Ms de una
vez a la
semana

Frecuentes

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

> 80%

> 80%

> 60% - <

80%

< 60%

Ninguna

Una
ninguna al

Dos o ms al

GEMA
2009 al
Dos o ms

Asma : Tratamiento

Objetivos:

CONTROL DEL ASMA

Alcanzar

Reducir

Control actual

Riesgo futuro

Sntomas
Funcin
Pulmonar

Medicacin
de alivio

Empeoramiento

Actividad

Disminucin
de la funcin
Pulmonar

Exacerbaciones

Inestabilidad
Efectos
adversos del
tratamiento

Asma : Tratamiento
CONTROL DEL ASMA

Estrategia global / individualizada a largo plazo

Tratamiento
Farmacolgico
ptimo/Ajustado

Medidas de
supervisin

Tratamiento de mantenimiento/
Prevencin de las exacerbaciones

Control
ambiental

Educacin

Tratamiento de las exacerbaciones

Tratamiento Farmacolgico
Frmacos de
mantenimiento
Glucocorticoides

inhalados

Frmacos de alivio
(rescate)
Agonistas

2 Adrenrgicos de

accin corta
Glucocorticoides

sistmicos
Anticolinrgicos

Antagonistas

de los

leucotrienos
Agonistas

2 Adrenrgicos de

accin prolongada
Teofilina

de liberacin

retardada
Ac

Monoclonales anti IgE

Bromuro
de Ipratropio

inhalados

Bajar
Glucocort.
inhalado
a dosis
bajas

D
E
E
L
E
C
C
I

Glucocort.
inhalado
a dosis
bajas
+
Agonistas
2
De accin
larga

Glucocort.
inhalado
a dosis 1/2
+
Agonistas
2
De accin
larga

Subir
Glucocort.
inhalado
a dosis
altas
+
Agonistas
2
De accin
larga

Antileucotrieno

Glucocort.
inhalado
a dosis
medias
Glucocort.
inhalado
a dosis
bajas +
Antileucotrieno

Glucocort.
inhalado
a dosis
medias
+
Antileucotrieno

Aadir
Antileucotrieno
y/o
Teofilina
y/o
Omalizuma
b

Agonistas
2

Agonistas
2

Agonistas
2

Agonistas
2

Agonistas
2

De accin
corta

De accin
corta

De accin
corta

De accin
corta

De accin
corta

O
P
C
I
O
N
E
S

D
E
M
A
N
D
A

Escalones teraputicos

Glucocort.
inhalado
a dosis
altas +
Agonistas
2
De accin
larga
+
Glucocort.
oral
Aadir
Antileucotrieno
y/o
Teofilina
y/o
Omalizuma
b
Agonistas
2
De accin
corta

Educacin, control ambiental, tratamiento de comorbilidades

Considerar inmunoterapia

Exacerbacin asmtica: Fisiopatogenia

Inflamacin bronquial

Broncoespasmo

Estrechamiento progresivo de la va area

Aumento de la resitencia al flujo areo

Hiperinsuflacin pulmonar

Alteracin de la relacin V/Q

Aumento del trabajo respiratorio

Fatiga muscular

Insuficiencia respiratoria

Muerte

Caractersticas evolutivas de la
exacerbacin asmtica
Tipo I (progresin lenta)

Tipo II (Progresin
rpida)

Inicio progresivo

Inicio sbito (asma

hiperagudo)

Deterioro progresivo ( > 6

hs.; das semanas)

Deterioro rpido ( < 6 hs)

80-90% de los ptes.

10-20 % de los ptes.

Predominio en mujeres

Predomino en hombres

Desencadenante : Infeccin
respiratoria

Desencadenante:
Alergenos, ejercicio, stress

Obstruccin menos severa

al inicio

Obstruccin ms severa al
inicio

Lenta respuesta al tto. Ms

internaciones

Rpida respuesta al tto.

Menos internaciones

Exacerbacin asmtica:
Evaluacin

Evaluacin inicial
(Esttica)

Identificacin de los
pacientes con riesgo vital.
Medicin objetiva del grado
de obstruccin al flujo areo
y su repercusin en el
intercambio gaseoso.
Descartar la presencia de
complicaciones.

Evaluacin de respuesta al
tratamiento (Dinmica)

Comparar los cambios

obtenidos en el grado de
obstruccin al flujo areo
respecto a los valores
basales.
Predecir la respuesta al
tratamiento.
Valorar la necesidad de otras
pruebas diagnsticas.

Evaluacin de la gravedad de la exacerbacin

asmtica
Crisis Leve

Crisis
moderada/
Grave

Paro
respiratorio
inminente

Disnea

Leve

Moderada/Intensa

Muy intensa

Habla

Prrafos

Frases/Palabras

< 20

20-30

< 100

100-120

Bradicardia

Ausente

Presente

Resp. paradojal

Presentes

Presentes

Silencio auscult.

Nivel de
conciencia

Normal

Normal

Disminudo

Pulso
Paradjico

Ausente

10-25 mmhg

Ausencia (fatiga)

VEF1 FEM

> 70%

<70%

Sa O2

> 95%

90-95 %

<90 %

PaO2 mmhg

Normal

80-60

<60

Frec.
Respiratoria
Frec. Cardaca
Uso Musc.
accesoria
Sibilancias

Factores de riesgo para asma mortal

1. Historia de asma
Ingreso previo a UTI y/o necesidad de ventilacin mcnica
Hospitalizaciones en el ao previo
Mltiples consultas a urgencias/emergencias en el ao previo
Uso de > de 2 envases de 2 adrenrgicos de corta duracin en 1 mes
Dificultad de percibir la intensidad de la obstruccin
Antecedentes familiares (1er. 2do. Grado) de asma mortal

2. Historia social y psicolgica

Bajo nivel socioeconmico y residencia urbana
Trastornos psicolgicos

3. Comorbilidades
Enfermedad cardiovascular
Otra enfermedad pulmonar crnica
Enfermedad psiquitrica

Evaluacin I
Tratamiento I
Evaluacin II
Tratamiento II

Evaluacin inicial del nivel de gravedad (ESTTICA)

Anamnesis, E. Fsica, VEF1 FEM, SaO2, otros
Crisis Leve
VEF1 > 70%

Salbutamol 2.5 mg
NEB c/20 min.
4 Puff c/15-20 min.

Crisis Moderada-Grave
VEF1 < 70%
O2 < 40% si SaO2 <92%
Salbutamol + Ipratropio 4 puff
c/ 10-15 min.
Hidrocortisona IV 200mg
Prednisona 20-40mg
Fluticasona 2 puff c/10-15 min.
Budesonida 400ug Neb c/15 min.
( ptes. Con mala respuesta)

Evaluacin la respuesta al tratamiento (DINMICA)

VEF1 FEM c/30 min., SaO2, clnica
Buena respuesta (1-3 hs)
VEF1 FEM > 60% estable
asintomtico
ALTA
Prednisona vo 40-60mg 7-10 d.
GC inhalados + B2 de accin larga
Plan de accin Cita para control

Paro cardiorrespiratorio
inminente
O2
Salbutamol + Ipratropio
10-12 puff/min.
Hidrocortisona IV
200mg
Considerar VNI
Considerar intubacin

Ingreso a UTI

Mala respuesta (1-3 hs)

VEF1 FEM < 60% inestable
sintomtico
HOSPITALIZACIN
O2 Salbutamol2,5mg + Ipratropio
0,5mg NEB c/4-6hs
Hidrocortisona 100-200mgc/6hs
Considerar Mg IV

Decisin de Hospitalizacin

Luego de 2 a 3 hs de tto intensivo en emergencias:

Sibilancias significativas persistentes.
Uso de msculos accesorios.
Requerimiento de O2 permanente para mantener
SaO2 a 92%
Valores de VEF1 o FEM a 40%
Presencia de factores de alto riesgo de asma fatal

Admisin en UTI
Paro respiratorio
Alteracin del estado mental
SaO2 a 92% a pesar de Oxigenoterapia
Aumento de la CO2 con signos clnicos de deterioro
Sensacin subjetiva del paciente de empeoramiento

Intubacin y Manejo en UTI

Ventilacin no invasiva
Uso de sedantes y bloqueantes
neuromusculares
Complicaciones de VM
Estrategia ventilatoria : hipercapnia
permisiva
Mortalidad en UTI Aprox. 8% ( 20% en
los que requirieron VM)

Asma bronquial / Crisis asmtica : Puntos clave

1.

Alta prevalencia global / elevados costos

2.

Los fenmenos de inflamacin, hiperrespuesta y remodelamiento

bronquial se combinan para producir los sntomas con sus
caractersticas tpicas de variabilidad y distintos grados de
reversivilidad

3.

El diagnstico de asma requiere la suma de signos/sntomas y

evaluacin de la funcin pulmonar ( VEF 1 FEM )

4.

El tratamiento de mantenimiento del asma tiene por objetivo el

control de sntomas y mejorar el grado de obstruccin ( control
actual) , adems de controlar el deterioro progresivo de la funcin
pulmonar (riesgo futuro)

5.

El enfoque del tratamiento de mantenimiento en escalones

teraputicos permite el uso racional de frmacos en base a los
requerimientos mnimos para el control de los sntomas y
minimizar las exacerbaciones

6.

La exacerbacin asmtica ( asma agudo, crisis asmtica) es un

evento potencialmente fatal y requiere una identificacin rpida
del problema y medidas urgentes para su resolucin.

Asma bronquial / Crisis asmtica : Puntos

clave
7.

La exacerbacin asmtica ( asma agudo, crisis asmtica)

definido como aumento progresivo de la dificultad para
respirar asociados a una disminucin en el flujo de aire
espirado es un evento potencialmente fatal y requiere
medidas una identificacin rpida del problema y medidas
urgentes para su resolucin.

8.

En la crisis asmtica es fundamental la evaluacin inicial de su

gravedad (evaluacin esttica) con posterior determinacin
de la respuesta al tratamiento (evaluacin dinmica) adems
de los factores de riesgo para asma fatal

9.

En base a estas evaluaciones dentro de las primeras 3 hs. de

inicio del tratamiento se debera decidir la posibilidad de alta o
ingreso hospitalario

10.

En pacientes con falta de respuesta al tratamiento se podra

intentar precozmente el uso de ventilacin no invasiva ,
mtodo que ha demostrado utilidad

11.

Un pequeo porcentaje de pacientes requieren VM invasiva lo

que implica un peor pronstico