Anda di halaman 1dari 43

LAPORAN KASUS

Sirosis Hepatis

YUDHISTYRA PUTRA 08700145


Pembimbing : dr. Trio Tangkas,
Sp.PD

IDENTITAS
Nama
: Tn. B
Umur
: 43 tahun
Alamat
: Jl.Terusan batu 5,Blimbing
Status
: BPJS
Pekerjaan
: Kontraktor
No. HP
: 081252196541
No. RM
:
Tgl pemeriksaan : 30 Mei 2014

(AUTOANAMNESA)
Keluhan utama : Nyeri perut
Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah


kiri sampai tembus k blakang,nyeri perut dirasa
sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh perut
perih. Pasien mengaku pada kamis malam BAB
lancar tetapi berwarna hitam seperti petis, berbau
tidak enak, tidak disertai lendir. Pada jumat pagi
BAB 2 kali masih hitam dan Tidak nyeri saat BAB.
Terkadang perut dirasa mual,tetapi tidak sampai
muntah,perut tidak dirasa kembung. Muntah darah
tidak ada,pasien juga tidak pusing.
Pasien juga mengeluh pinggang kiri terasa sakit.
Badan tidak terasa lemas,nafsu makan menurun,2
hari hanya makan bubur bayi,minum normal, BAK
normal.

Pasien menyangkal adanya nyeri dada, demam,


keringat dingin (-) , Batuk (-), Pilek (-).

ANAMNESA
(AUTOANAMNESA)
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit tekanan darah tinggi (+)


kencing manis (-) disangkal
Muntah dan berak darah (-)
Jantung (-) disangkal
Maag disangkal (-)
kencing batu (+)
asam urat (+)

Riwayat Penyakit Keluarga:


Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (+)
Riwayat kencing manis (-) disangkal
Tidak ada yang sakit seperti pasien

ANAMNESA
(AUTOANAMNESA)
Riwayat Obat :

* Alopurinol
* Riwayat Alergi obat disangkal

ANAMNESA
(AUTOANAMNESA)
Riwayat Sosial:

Merokok (+) berhenti sejak 1 tahun yg lalu, sebelumnya 1


bungkus/hari
Alkohol (-) disangkal
Jamu (+)
Kopi (+) berhenti sejak 1 tahun yg lalu, sebelumnya 2x/hari
Status Gizi:
Pasien makan 3x sehari -> Nasi 1 piring penuh lauk
tahu+tempe,daging ayam jarang,ikan jarang, sayur sering dan
buah sering (pisang).

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Vital Sign :
T : 130/80 mmHg, lengan kanan
N : 90 x/menit, kuat angkat, reguler
RR : 28 x/menit
Suhu : 36,7 C (axillar)

Gizi : BB = 56 kg, TB = 165 cm,


BMI= 20,58 kg/m2 (normal)

PEMERIKSAAN FISIK

Generalisata
Kepala

Dahi : Turgor (<2 detik) normal


Mata : Conjunctiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera

kuning (+/+)
Hidung

: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), pendarahan

(-)
Mulut: Bibir kering (-), bibir biru (-), gusi berdarah (-)
Telinga : Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran

berkurang (-)
Tenggorok : Tosil (T1/T1), tanda radang (-)
Leher: JVP (5+3cm) tidak meningkat, pembesaran KGB (-),

struma (-)

PEMERIKSAAN FISIK
THORAX

Bentuk simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga melebar (-), atrofi M.
Pectoralis (-), tumor (-)
Pemeriksaan Fisik Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V Linea axillaris sinistra
thrill tak teraba , spider nevi (-)
Perkusi

: Batas Atas SIC III


Batas Kiri Linea V Mid clavicular Sinistra
Batas Kanan Linea IV Sternalis dextra
Pinggang Jantung SIC III Linea Para sternalis Sinistra
Kesan Jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1 S2 tunggal reguler
Apeks terdengar di SIC V Linea Mid clavicular sinistra
Murmur (-) . M1>M2, T1>T2, A1<A2, P1<P2

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi : Simetris, otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : Fremitus vokal kanan-kiri sama
Perkusi
: Sonor di semua lapang paru,
Batas Paru-Hati SIC VI Linea Mid clavicular dextra
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler , friction rub (-)

Rhonki

Wheezing

ABDOMEN
INSPEKSI
Bentuk membesar, simetris, umbilikus menonjol, vena kolateral tampak,
caput medusa (-)

AUSKULTASI
Bising usus (+) meningkat 18x/menit, Bruit (-)

PALPASI
Distensi dinding perut (+), nyeri tekan epigastrium (-), hepar
teraba (4 jari di bawah arcus costae dextra) permukaan rata
konsistensi keras, lien teraba (S2) permukaan rata konsistensi
lunak, ren : ballotement (-)

PERKUSI

Suara abdomen Timpani, Hepar/Lien lebih pekak, Meteorismus (+),


Shifting dullness (+)

PEMERIKSAAN FISIK
EKSTRIMITAS
Atas

Bawah

Kanan

Kiri

Kanan

kiri

Tremor

Edema

Akral Dingin

Jari tabuh

Erithema
palmaris

Kuku

white nail
(+)

White nail
(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Tanggal 30 Mei 2014 (IGD)

PARAMETER
Gula Darah
Sesaat
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
PCV

HASIL
111
4.2
6100
14700
0
16.2

NORMAL

< 125 /neg mg/dl


12-17 mg/dl
4-10 ribu/cmm
150-450 ribu
4.0-5.0 %

Laboratorium Tanggal 30 Mei 2014 (Opname)

PARAMETER

Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
PCV
SGOT
SGPT
Bilirubin
Total/direk
Total protein
Albumin
Natrium
Kalium
Chlorida

HASIL

4.2
4400
146000
15.9
45
49
0,88/0,28
4,96
2,49
143,5
2,97
101,6

NORMAL

12-17 mg/dl
4-10 ribu/cmm
150-450 ribu
4.0-5.0 %
<33 U/L
<42 U/L
<1.1/<0.25
mg/dl
6,3 8,9 g/dl
3,6 - 5,2 g/dl
135 155
3,6 5,5
98 - 107

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Tanggal 31 Mei 2014 (post transfusi 2 labu)
PARAMETER

Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
PCV

HASIL
5.2
5800
110.00
0
18.7

NORMAL

12-17 mg/dl
4-10 ribu/cmm
150-450 ribu
4.0-5.0 %

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)

RESUME
ANAMNESA
Telah diperiksa Laki-laki, 34 th dengan :
Keluhan utama : BAB berwarna hitam
Melena
Hematemesis
Nausea
Anoreksia
Fatigue
Vertigo
Diare
Palpitasi
Sleep disturbance
Ascites
Syncope
Dermatitis
Hiperskuama
Itchiness

RESUME
Riwayat opname karena Hematemesis melena
Riwayat Transfusi (+)
Riwayat obat: Paracetamol, panadol/mixagrip, jamu oles,
Riwayat Sosial: merokok (+), kopi (+), alkohol(-), jamu

(+)
PEMERIKSAAN FISIK
T : 160/80 mmHg, N : 92 x/mnt, RR : 28x/mnt, S : 36,7 oC
Anemis (+) , Ikterus (+), Cyanosis (-), Dyspnea (-)
JVP tdk meningkat , Turgor normal
Thorax :
Pulmo : Vesikuler , Rh (-) , wh (-) , spider nevi (-)
Cor : S1 S2 tunggal reguler , Tidak membesar,

RESUME
Abdomen :

Ins : Membesar, simetris, umbilikus menonjol,

vena kolateral tampak, caput medusa (-)


Aus : BU 18x/menit, Bruit (-)
Pal : Distended, NT epigastrium (-),
Hepatosplenomegali, Undulasi (sde)
Per : Timpani, H/L pekak, Meteorismus (+),
Shifting dullness (+)
Ekstrimitas :

Pitting oedem

, eritema palmaris (-)

RESUME
LABORATORIUM :
Pre Transfusi : HB 4.2 g/dl, Trombosit 146 ribu, PCV 14.2%
Post Transfusi : HB 5.2 g/dl, Trombosit 110 ribu, PCV 18.7%
SGOT SGPT meningkat
Bilirubin Total/direk menurun
Total protein menurun
Albumin menurun
Hipokalemia

EKG:
Irama reguler , Frekuensi 98x/mnt, tanda Iskemia tidak ditemukan.
Gel.P tidak ada di V3, V4, V5, V 6 -> Irama junctional tengah, irama

ventrikel
Gel.R bertakik di V1 ->

MORFOLOGI APUS DARAH


TEPI
Tanggal
1 Juni 2014

Pemeriksaan

Hasil

Eritrosit

Hipokrom mikrositik, teardrop sel +, eliptosit


sel +, polikromasi sel (-), normoblast (-)

Lekosit

Tampak kesan jumlah normal, eosinofil kesan


sedikit miningkat, didominasi segmen netrofil

Trombosit

Tampak kesan jumlah sedikit menurun, giant


platelit (-)

Sel Muda

Tak tampak sel muda

Kesimpulan

ANEMIA HIPOKROM MIKROSITIK,


EOSINOFIL RINGAN

Saran

SI TIBC

Problem Clue List

Laki-Laki , 34th
1. Melena

Problem List

1. Sirosis
Hepatis

Diagnosa

Planning

Planning

Planning

Kerja

Diagnosis

Terapi

Monitoring

1. Varises

DL

oesofagus

Elektrolit

2. Diare

DD : Hepatoma

ec

LFT

3. Hematemesis

Hepatitis B

Hipertensi

Endoskopi

portal

USG (abd)

4. Nausea
5. Anoreksia
6. Fatigue
7. Vertigo

2. Hipertensi

2. Hipertensi

8. Palpitasi

stage II (JNC

Primer

9. Sleep

VIII)

disturbance
10. Ascites
11. Syncope
12. Dermatitis
13. Hiperskuama
14. Itchiness

EKG
Foto thorax
RFT
Profil Lipid
Funduskopi

IVFD NS 20
tpm
Ceftriaxone
2x1
Ranitidin 2x1
Sukralfat 2x1
Vit K
VIP albumin

Vital Sign
Hematemesis
melena
Spontaneus
bacterial
peritonitis
Tanda-tanda
gangguan fungsi
ginjal
Tanda tanda
ensefalopati
hepatik

Problem Clue LIst

15. T : 160/80 mmHg

Problem List

3. Anemia

16. RR : 28x/mnt

Diagnosa Kerja

1. Anemia post
Hemoraghic

17. Anemis (+)

4. Sindrome

18. Ikterus (+)

Eritroskamosa

2. Psoriasis

Planning

Planning

Planning

Diagnosa

Terapi

Monitoring

Hapusan

Transfusi PRC

Darah Tepi

2 labu

Konsul ->

19. vena kolateral (+)

Spesialis

20. BU 18x/menit

Kulit dan

21. Hepatosplenomegali

Kelamin

22. Meteorismus (+)


23. Shifting dullness (+)
24. Pitting oedema
ekstrimitas inferior

TINJAUAN PUSTAKA

Landasan Teori
Definisi sirosis hepatis
Suatu keadaan patologis yang menggambarkan
stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung
progresif, ditandai dengan distorsi dari
arsitektur hepar dan pembentukan nodulus
degeneratif.

Etiologi
Virus Hepatitis B dan C
Alkohol
Kholestasis berkepanjangan
Obstruksi vena hepatika
Gangguan autoimun
Toxin dan obat-obatan
Kongesti vena: budd chiary sindrome
Penyakit metabolik: NASH, Wilson disease, Diabetes Mellitus

Manifestasi klinis
Stadium awal : biasanya tanpa gejala
Perasaan mudah lelah dan lemas
Selera makan berkurang
Perut kembung, mual
BB menurun
Laki-laki hilangnya dorongan seksual s/d

impotensi
Testis mengecil
Buah dada membesar

Kegagalan Hati :
Ikterus
Spider nervi
Ginekomasti
HT Porta :
Hipoalbumin
Varises esofagus
Bulu ketiak rontok
Splenomegali
Asites
Pelebaran vena
Eritema palmaris
porta kolateral
White nail
Asites
Haemoroid
Caput medusa

Pemeriksaan
laboratorium
Fungsi hati :
SGOT/SGPT
Alkali fospatase
Gamma glutamil transpeptidase
Bilirubin
Albumin
Globulin
Waktu protrombin memanjang
Natrium serum menurun
Kelainan hematologi : anemia dengan

trombositopeni, lekopenia, dan netropenia

Pemeriksaan radiologis
Barium meal : untuk melihat adanya varises

dan konfirmasi hipertensi portal


USG : untuk menilai hati, asites,
splenomegali, trombosis vena porta, screning
karsinoma hati.
Endoskopi: untuk pemeriksaan varises
esofagus
Tomografi komputerisasi
MRI

Diagnosis
Menurut Soebandiri, diagnosis bila terdapat 5

tanda dibawah ini :


1. spider nervi
2. vena kolateral
3. asites
4. splenomegali
5. varises esofagus (hematemesis melena)
6. ratio albumin : globulin terbalik
7. palmar eritema

Menurut Child Pugh


Skor/parameter

Bilirubin(mg %)

< 2,0

2-<3

> 3,0

Albumin(mg %)

> 3,5

2,8 - < 3,5

< 2,8

Protrombin time (Quick

> 70

40 - < 70

< 40

Min. sedang

Banyak (+++)

%)
Asites

(+) (++)
Hepatic

Tidak ada

Stadium 1 & 2

Encephalopathy

Grade

Nilai

Klasifikasi Prognosis

5-6

Ringan

10-15%

7-9

Sedang

30%

10-15

Berat

>60%

Stadium 3 & 4

Komplikasi
1.
2.
3.
4.
5.

Varises esofagus yang pecah


Ensefalopatik hepatik
Ascites permagna
Peritonitis bakterial spontan
Sindrom Hepatorenal

Pembahasan
Sirosis hepatis adalah suatu keadaan patologis yang

menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang


berlangsung progresif, ditandai dengan distorsi dari
arsitektur hepar dan pembentukan nodulus degeneratif.
Klasifikasinya terdiri atas etiologi, morfologi, fungsional.
Klasifikasi etiologi antara lain disebabkan hepatitis virus
B dan C, alkohol, Toxin dan obat2an, dan metabolik.
Klasifikasi morfologi adalah sirosis mikronodular,
makronodular, campuran. Klasifikasi fungsional adalah
kompensasi dan dekompensasi.
Pada pasien ini menurut klasifikasi etiologi disebabkan
hepatitis virus B, alkohol dan obat-obatan yaitu jamu,
penyakit metabolik yaitu diabetes mellitus dan klasifikasi
fungsional adalah sirosis hepatis dekompensasi.

Pada manifestasi klinis, stadium awal

biasanya tanpa gejala.


Pada fase dekompensasi gejala lebih
menonjol terutama bila timbul komplikasi
kegagalan hati dan hipertensi porta.
Pada pasien ini ditemukan tanda-tanda
kegagalan hati yaitu ikterus, hipoalbumin,
asites, eritema palmaris dan white nail. Dan
juga ditemukan tanda-tanda hipertensi porta
yaitu pelebaran vena kolateral dan asites.

Pemeriksaan penunjang meliputi

pemeriksaan laboratorium yaitu anemia,


trombositopenia, leukopeni, kenaikan
kadar enzim transminase, kenaikan gama
glutamil transferase, kenaikan alkali
posfatase, albumin yang rendah,
hiponatremia, protrombin time
memanjang, penurunan gula darah dan
marker serologi seperti HbsAg/ HbeAg/ Anti
HBc/ HBV DNA.
Pada pasien ini didapatkan anemia,
trombositopenia, albumin rendah, dan
HbsAg positip.

Pemeriksaan penunjang lainya adalah

radiologi untuk mengetahui hipertensi potal,


endoskopi dan USG.
Diagnosis sirosis hati terdiri atas
pemeriksaan fisis, laboratorium, pemeriksaan
penunjang lain.
Gold standar untuk diagnosis sirosis hepatis
adalah biopsi hati. Tetapi mengingat
resikonya, jika pemeriksaan fisik,
laboratorium, USG sudah mengarah ke sirosis,
biopsi tidak diperlukan.

Diagnosis sirosis hepatis bisa ditegakkan dengan teori

menurut Soebandiri, bila sudah terdapat 5 tanda dari


tanda-tanda berikut yaitu spider nevi, vena kolateral,
asites, splenomegali, varises esofagus, ratio albumin
dan globulin terbalik, palmar eritema.
Pada pasien ini didapatkan tanda-tanda, yaitu vena
kolateral, asites, varises esofagus, dan palmar
eritema. Splenomegali tidak bisa di evaluasi, karena
asites pada pasien.
Untuk ratio albumin dan globulin, maka pada pasien
ini diusulkan pemeriksaan penunjang globulin. Pada
keadaan normal ratio albumin lebih tinggi dari
globulin, sedangkan pada pasien sirosis hepatis, ratio
albumin lebih rendah dari globulin.

Komplikasi sirosis hepatis meliputi kegagalan

hati, varises esofagus pecah, ascites,


enselofati, sindrom hepato renal, hepatoma,
peritonitis bakterial spontan. Hal ini juga
dijumpai pada pasien ini, yaitu kegagalan hati,
varises esofagus pecah, dan ascites.

Skor/parameter

Bilirubin(mg %)

< 2,0

2-<3

> 3,0

Albumin(mg %)

> 3,5

2,8 - < 3,5

< 2,8

Protrombin time (Quick

> 70

40 - < 70

< 40

Min. sedang

Banyak (+++)

%)
Asites

(+) (++)
Hepatic

Tidak ada

Stadium 1 & 2

Stadium 3 & 4

Encephalopathy

Grade

Nilai

Klasifikasi Prognosis

5-6

Ringan

10-15%

7-9

Sedang

30%

Prognosis bisa ditentukan dengan kriteria menurut Child Pugh diatas,


C pasien ini sudah
10-15bisa ditentukan
Berat nilai bilirubin
>60%
dan pada
2, karena sudah
ditemukan ikterus pada conjungtiva palpebra inferior, nilai albumin 2,1
dari pemeriksaan laboratorium, asites min-sedang dari pemeriksaan
fisik.
Sehingga didapatkan skor bilirubin 2, skor albumin 3, skor asites 2,
sehingga didapatkan nilai 7, grade B, klasifikasi sedang, dan prognosis
30%.
Sehingga dari nilai tersebut, bisa disimpulkan prognosa ad vitam: dubia
at bonam, ad sanationam: dubia at malam.

TERIMA KASIH