FIBRILACIN

AURICULAR
Jhon David Snchez Meja
Nelson David Suarez Uribe
Medicina Unimagdalena 2013

DEFINICIN.
Arritmia
Actividad

desorganizada.
Perdida de la contraccin auricular
Dx. EKG.
FC: 350 a 600 X min.

CLASIFICACIN

Segn

primer episodio detectado.

F
A entt
FA
a
nen
m
an
r
p
erme
pe
e

FA
FA
persistent
persistent
e
e
>
7
> 7 das
das
FA
FA paroxstica
paroxstica
<
<7
7 das
das

Inicio como FA
persistente,
fallo
teraputica.

 Buen pronostico con respecto a TEP

y mortalidad para pacientes
menores a 60 aos.

FA
AISLADA
FA
RECURRENTE

Dos o mas crisis de FA.

FA
SECUNDARIA

En el contexto de IAM, Cx,

pericarditis, miocarditis,
hipertiroidismo, embolismo
pulmonar.

Segn respuesta farmacolgica y

duracin de la FA, Pacientes
hospitalizados por TA.

CLASE IA: primer ataque de FA solucin espontanea.

CLASE IB: Primer ataque resuelto por cardioversin.
CLASE II: Ataques recurrentes en pacientes no
tratados.
CLASE IIA: Sin sntomas.
CLASE IIB: < 1 ataque sintomtico en < 3 meses.
CLASE IIC: > 1 ataque sintomtico en < 3 meses.
CLASE III: TA que no responde a teraputica.

Prevalencia e incidencia.
La

fibrilacin auricular es la arritmia

cardiaca mas frecuente.
1 % de la poblacin adulta.
Hombre: mujer (1:1)
> 75 aos: predomina en mujeres.

Factores de riesgo:

Fisiopatologa.
Fisiolgicamente

el sistema fibrinoltico
se opone a la formacin de trombos en
el endotelio vascular.

plasminogeno se activa convirtindose

en plasmina, por accin del activador
tisular del plasminogeno (tPA).
PAI-1 disminuye la actividad fibrinolitica.

Fisiopatologa de la conduccin
aurculo ventricular.
Aspectos

generales: si no existe una va

accesoria o disfuncin del haz de his, el
nodulo AV, limita la conduccin durante
la FA.

Factores que se alteran en la

conduccin AV
Tono

autonmico.
Refractariedad intrnseca del ndulo AV.
Conduccin oculta: ocurre cuando los
impulsos atriales llegan al ndulo AV
pero este no los conduce al ventrculo.
RESPUESTA
VENTRICULAR

FRECUENCIA
AURICULAR

Fisiopatologa del tromboembolismo

en la FA.
La

complicacin mas temida es el

infarto cerebral.
La FA crnica : activa el sistema de
coagulacin.
ESTADO DE
HIPERCOAGULABILID
AD.

Causas desencadenantes, condiciones

medicas asociadas, FA familiar, fibrilacin
asintomtica.

Factores de riesgo:
Edad
DM
HTA
Enfermedad valvular cardiaca.
Falla cardiaca
ECV

CAUSAS REVERSIBLES DE
FA
Ingesta

de alcohol (sndrome de corazn

de fiesta)
Ciruga cardiaca o torcica
Electrocucin
IAM
Enfermedad pulmonar
Hipertiroidismo

FA sin cardiopata asociada

Aislada o arritmia familiar. (evoluciona con el tiempo)
Ancianos: cambios estructurales, disfuncin
miocardica.
CONDICIONES MEDICAS ASOCIADAS A FA.
Obesidad.
Cadiopatia: valvular (mitral)
falla cardiaca 25% desarrollan FA
Enfermedad arterial
HTA hipertrofia ventricular

FA familiar.
Antecedentes
Genetica
Loci

geneticos en los cromosomas

10q22 y 6q1416.
Mutaciones en el gen KCNQ1 del canal
de calcio.

Manifestaciones clnicas y
calidad de vida
FA

asintomtica (EKG)
Palpitaciones
Inestabilidad hemodinmica
Descompensacin de falla cardiaca
Fenmeno trombo embolico
Sincope
Cansancio, perdida de peso, disnea,
mareos, hiporexia, dolor, nauseas.

 Calidad

de vida: segn OMS percepcin

del sujeto y su papel en la existencia.

EKG
Ausencia

de onda p
ondas f (oscilaciones de la lnea base) DII y VI
RR irregulares.
320 a 520 lpm
Utilidad en la evaluacin del Tto.
Recuperacin de ondas p.

HOLTER
24

48 horas.
Monitoria EKG.
FA paroxstica.
Ayuda en procedimientos quirrgicos para
evitar la aparicin de FA.
Respuesta al Tto. C control de la FC reposo
60 a 90 lpm y actividad fsica 100 a 115
lpm o del ritmo.
Detecta recadas de FA asintomtica.

Tratamiento farmacolgico de la FA

Anticoagulantes orales para evitar complicaciones.

Obtener y mantener el ritmo sinusal.
Anti arrtmicos clase II: BB y clase IV: bloqueadores de
calcio. Digoxina. Poca utilidad.
Los AA clase IA: procainamida, desopiramida y
quinidina. Efecto vagolitico lo que aumenta la
actividad o conduccin AV.

 Despus

de los AA existen dos opciones.

Ablacin con radiofrecuencia.
Control de frecuencia farmacolgica o con
ablacin del haz de his y marcapasos.
Cardioversin elctrica: para restablecer
el ritmo, sinusal. Si no funciona se
considera la ablacin.
Medicacin no AA: ARA 2, estatinas,
disminuye los episodios de FA.

Control de la FC en pacientes con

FA. Control del ritmo o control de la
frecuencia.

Estimulacin auricular en
prevencin de FA.
Marcapasos: trastorno del ritmo.
Ablacin o modificacin del nodo AV.
Procedimiento: abla el tejido de
conduccin produciendo un bloqueo AV
completo.
Electrocateteres: apex del ventrculo
derecho. Regin de deflexin del his
mximo registro.
Muerte sbita 1 a 8 %

Cardioversin elctrica en FA

Restaurar ritmo sinusal

Mas efectividad que la farmacolgica.
Riesgo de tromboembolismo igual para ambas.
Cuando cardiovertir.
Carga de energa liberada, sincronizada con la
actividad intrnseca del corazn, durante la
sistole, evitarla durante el periodo vulnerable
del ciclo cardiaco que va desde 60 80 msg
antes de la cuspide de la onda T. hasta 20 30
msg despus.

Cardioversin transtoracica.

xito depende de enfermedad cardiaca

de base y la cantidad de energa usada.

Gel de electrolitos, usado para disminuir

la impedancia y aumentar la
conductibilidad.
Mayor tamao de los electrodos, menor
impedancia.
Senos en mujeres.
CANTIDAD DE ENERGIA Y MODO DE
ADMINISTRACION.
Descargas mayores inicialmente.
Desfibrilador monofasica: 200 joules
Bifasico: 100 joules
Maximo 400 joules.

Tcnicas alternativas de cardioversin

Cardioversin

esofgica.
Cardioversin directa a endocardio.

Cardioversin en situaciones especiales.

Mujeres embarazadas: energa/peso (5-10 joules por Kg de peso) posicin igual.
Nios: dosis de energa (peso/energa), palas de menor tamao.

CARDIOVERSION
FARMACOLOGICA DE LA FA.
AA tiles en FA y mantener el ritmo
sinusal pos cardioversin.
Bloqueadores de canales de Na. Clase IA:
quinidina, procainamida, disopiramida.
Bloqueadores de canales de Na. Clase IC:
flecainida, propafenona.
Agentes clase III: sutacol, dofetilida,
amiodarona.

Pautas americanas y europeas

recomiendan:
IV:

flecainida, ibutilide y propafenona en

bolo de 2mg/kg para pasar en 15 min.
Seguido de infusion de mantenimiento
de 0,0067 mg/kg/min por 90 min. O
hasta conseguir cardioversion.
VO: dofetilida, flecainida y propafenona.

Prevencin de tromboembolismo
sistmico en la FA.
Tromboembolismo:

ACV Oclusin arterial.

Fisiopatologa: resultado de estasis
sanguinea y el estado de
hipercuagulabilidad.
Prevencion: anticuagulacion.
Antagonistas de vitamina k.
Asa
Anticuagulantes (warfarina) INR: 2-3.

Ablacin de la Fibrilacin auricular

Tcnicas de ablacin por radiofrecuencia

Complicaciones relacionadas con la ablacin

Tratamiento quirrgico de la
fibrilacin atrial

Tcnicas quirrgicas desarrolladas desde 1980

por el Dr. James Cox y conocidas como ciruga
de laberinto o ciruga de Maze.

Las cifras muestran una mejora significativa,

ao tras ao, pero que claramente estn lejos
de alcanzar un valor ideal.

Tratamiento de la fibrilacin
auricular en entidades especficas
1. Fibrilacin auricular posoperatoria.
Complicacin ms frecuentemente observadas en el
posoperatorio (POP) de ciruga cardaca o torcica.
Implicacin de mecanismos como inflamacin, estado
hiper-adrenrgico, trauma, incremento de la presin
intra-auricular, disbalance autonmico e isquemia, entre
otros.
Mayor incidencia pico al segundo da post operatorio.
Factores de riesgo: la edad, historia previa de FA, EPOC,
enfermedad valvular cardaca, crecimiento auricular,
falla cardaca peri-operatoria as, como la suspensin pre
o posquirrgica de beta bloqueadores y/o IECAs.

Profilaxis para la prevencin de aparicin de FA POP

Tratamiento de la FA POP
1. Prevencin o control de sntomas
. En presencia de signos de inestabilidad hemodinmica; se
recomienda hacer cardioversin elctrica (CV) inmediata.
. El manejo farmacolgico la prevencin o control de
sntomas podra hacerse mediante reversin a ritmo sinusal
(control de ritmo) o mediante control de la respuesta
ventricular.

Control de ritmo o control de frecuencia

. Correccin de disbalance electroltico (especialmente K,
Mg), suspensin o disminucin de inotrpicos y correccin
de la hipoxia.

2.

4. Control de respuesta
Se recomiendan el uso de BBs como primera eleccin para
este fin (recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
Anticlcicos como verapamilo y diltiazem se consideran
como terapia de segunda lnea.
La amiodarona podra considerarse como alternativa al uso
de BBs o anticlcicos pero no como terapia de primera
lnea.

5. Prevencin de embolia
La toma de decisiones se fundamenta en el balance de
riesgo-beneficio para casos y condiciones particulares de
cada sujeto.

Las guas del ACCP (2005) recomiendan adems terapia anticoagulante

Prevencin primaria en
fibrilacin auricular
Inhibicin del sistema renina angiotensina
aldosterona.
. La inhibicin del SRAA bien sea con IECAs o ARAs
podra conllevar una reduccin en la aparicin y
en la recurrencia de fibrilacin auricular en
ciertos pacientes.
2.
Estatinas.
. Confieren beneficios cardiovasculares ms all
de sus efectos en la reduccin de las cifras de
colesterol, al menos en parte por disminucin del
stress oxidativo y la inflamacin.
1.

Betabloqueadores
. Especficamente el carvedilol ha mostrado la capacidad
para disminuir la aparicin de arritmias auriculares en
pacientes con disfuncin ventricular posinfarto agudo del
miocardio.

3.

cidos grasos polinsaturados (PUFAs)

. Existe evidencia de que los PUFAs disminuyen la fibrilacin
ventricular en modelos animales, alteran las corrientes
inicas en la membrana celular al igual que su fluidez, y
modifican la produccin de eicosanoides .

4.

Papel de la ecocardiografa
convencional y transesofgica en la
fibrilacin auricular

Para pacientes que presentan un primer episodio

de fibrilacin auricular, el ecocardiograma de
superficie es el examen de eleccin.
Generalmente, la atencin del ecocardiografista
se centra en la aurcula izquierda en la cual se
evalan: dimensiones, rea, volmenes y
evolucin.
La evolucin se refiere a la progresin en el
aumento de dimensiones y signos de disfuncin
auricular.

Limitaciones de la ecocardiografa convencional:

Trombos en la aurcula Izquierda y fundamentalmente en la
auriculilla u orejuela izquierda.
Presencia de contraste espontneo, que es considerado un
predictor independiente de trombos auriculares y/o eventos
trombo embolitos de origen cardaco.
Velocidades y tamao de la auriculilla.
Evaluacin de prtesis valvular en pacientes que han
embolizado.
Placas ateromatosas complejas en la aorta torcica.

Algoritmos para el manejo de la fibrilacin atrial

paroxstica,
persistente, crnica y primer episodio
FA DE RECIENTE
DIAGNOSTICO

PAROXISTICA

No necesita TTO,
slo si sintomas
severos
(hipotensin, ICC,
angina)

ANTICOAGULACIN

PERSISTENTE

FA
PERMANENTE
ACEPTADA
ANTICOAGULACIN
Y CONTROL DE FC

ANTICOAGULACIN
Y CONTROL DE FC

CONSIDERAR
AA
CARDIOVERSIO
N
TTO AA a largo
plazo innecesario

FA PAROXISTICA
RECURRENTE

SINTOMAS
MINIMOS O
AUSENTES
ANTICOAGULACIN
Y CONTROL DE FC

NO AA PARA
PREVENCIN FA

SINTOMAS
INCAPACITANTES
ANTICOAGULACIN
Y CONTROL DE FC

TRATAMIENTO
AA
ABLACION FA SI
FALLAN LOS AA

FA PERSISTENTE
RECURRENTE

SINTOMAS
MINIMOS O
AUSENTES
ANTICOAGULACIN
Y CONTROL DE FC

FA PERMANENTE

SINTOMAS
INCAPACITANTES

ANTICOAGULACIN
Y CONTROL DE FC

ANTICOAGULACIN
Y CONTROL DE FC

TRATAMIENTO
AA
CV
CONTINUAR
ANTICOAGULACION Y
TTO PARA MANTENER
RS

CONSIDERAR
ABLACION PARA FA
RECURRENTE
SEVERA/SINTOMATIC
A DESPUES DE FALLA
DE 1AA +
CONTROL FC

GRACIAS