MOD 18:

MEDICINA
INTEGRADA
DE ENFERMEDADES
Alumnos:
DIGESTIVAS
Farron Nieto, Rocio

Lpez Lzaro, Alex

Rivera Delgado, Lusceli
Roque Lezama, Eskarllet
Docente:
Dra. Nancy Chavez.
Ciclo : V
Grupo: 2
Trujillo Per
2014

Caso Clinico
Fecha de admisin: 16/05/14
Fecha de abordaje: 16/05/14

Filiacin

Nombre: Juana Snchez Lpez.

Sexo: Femenino.
Edad: 57 aos.
Procedencia: Casagrande.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Molestia principal: Melena y somnolencia.

TE: 5 das.

FI: Insidioso.

Curso: Progresivo.

Paciente con diagnstico de cirrosis heptica y vrices

esofgicas desde hace 6 aos,
5 d.a.i. familiar refiere que la paciente manifest dolor
lumbosacro de inicio insidioso, intenso ,irradiado a muslo
izquierdo, que se exacerba con el movimiento y dificulta la
deambulacin; acude a farmacia donde le administran 60mg.
IM de ketorolaco por 3 das.
3 d.a.i. al no ceder sintomatologa ingiere Piroxicam 20mg.
Cada 12 horas por 2 das, mostrando mejora.
1 d.a.i. se agreg dolor epigstrico de inicio insidioso, tipo
ardor de moderada intensidad, no irradiado que se aliviaba
con el reposo y se exacerba con el ayuno.
En el dia del ingreso persiste sintomatologa antes descrita a
la vez se presenta alza trmica y melena en 3 ocasiones de
150cc por vez aproximadamente; concomitantemente
naseas, arcadas y somnolencia creciente por lo que los

FUNCIONES
BIOLGICAS
Apetito: Disminuido.

Sed: Disminuida.
Sueo: Aumentado.
Diuresis: Disminuida.
Deposiciones: Aumentadas.

ANTECEDENTES MDICOS:
DIABETES MELLITUS SIN TRATAMIENTO REGULAR
DESDE HACE 10 AOS.
DIAGNSTICO DE CIRROSIS HEPTICA DESDE HACE 6
AOS.
DIAGNSTICO DE VRICES ESOFGICAS DESDE HACE
6 AOS.
ALERGIA A LA PENICILINA

Examen fsico:
Funciones vitales
T: 38.3 C.(axilar)
FC: 94 lpm
PA: 100/60 mmHg
FR: 24 rpm

Somatometria
Peso : 68 kg.
Talla: 1.65 metros
IMC: 25 kg/m2
Apreciacin general: Paciente
AMEG, REN somnolienta,
desorientada en TEP, AMEH, en decbito dorsal obligado.
TCSC: No edemas.
Piel: palidez +/+++, ictrica +/+++,palma heptica. Mucosa oral
deshidratada, turgencia y elasticidad disminuida.
Llenado capilar > 2 seg.
ABDOMEN: Distendido, RHA (+), dolor a la palpacin en toda su
extensin particularmente en epigastrio. Matidez desplazable.
Altura heptica: 6cm.,borde heptico no palpable. PPL izquierda
(+). PRU superior y medio izquierdo (+).
NEUROLGICO: ECG: RM:5 RV:4 RO:4.

Datos relevantes
1

ECG(13 PUNTOS)

MELENA

DOLOR EPIGASTRO

HIPOTENSION(PAM < 60)

LLENADO CAPILAR <2 seg

MUCOSA ORAL DESHIDRATADA

TURGENCIA Y ELASTICIDAD
DISMINUIDA

ICTERICIA

FIEBRE (38,3)

10

DOLOR LUMBROSACRO

11

MATIDEZ DESPLAZABLE

12

PPL IZQUIERDO (+)

13

PRU IZQUIERDO SUPERIOR Y

MEDIO (+)

14

PALMA HEPATICA

15

NAUSEAS

16

ARCADAS

17
18

PALIDEZ
ABDOMEN DISTENDIDO

18

DX DE CIRROSIS

19

DX VARICES ESOFAGICAS

20

DX DE DIABETES MELLITUS

PROBLEMAS DE SALUD

Hemorragia Digestiva Alta.

Somnolencia.
Hipoperfusin tisular perifrica.
Deshidratacin.
ITU Alta complicada.
Dx. Cirrosis Heptica.

HIPTESIS DIAGNSTICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SECUNDARIA A
LCERA DUODENAL POR AINES.
PIELONEFRITIS AGUDA IZQUIERDA
COMPLICADA POR E. COLI.

HIPTESIS DIFERENCIAL
PIELONEFRITIS AGUDA IZQUIERDA
COMPLICADA POR KLEBSIELLA.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SECUNDARIA A
LCERA GSTRICA POR AINES.

PLAN DIAGNSTICO
Endoscopia alta.
Ecografa abdominal.
Paracentesis abdominal
Perfil heptico: bilirrubina, albumina,transaminasas(ALT,
AST, Gammaglutamil- Transpeptidasa).
Protenas totales.
Tiempo de protrombina.
Hemograma.
PCR.
Urea, creatinina.
Urocultivo.
Dosaje de glucosa

TRATAMIENTO
Reposo a 35
CFV c/ 6h.
NPO
Dieta hipocalrica, hipoproteica.
Cloruro de sodio 0.9 %
Lactulosa 350 ml/ cada 12horas x 5 dias.
Ciprofloxacino EV 400mg. c/12 horas x 10-21 das.
Omeprazol 80 mg. EV x 3d, luego continuar con
8mg/hora.
Insulina NPH 30 y 25.