FISIOLOGA

DEL
NEUMOPERITONEO
Dr. J. Antonio Castelazo A.

OBJETIVOS
Entender los principios de Anestesia
para Ciruga laparoscpica.
Aumentar la conciencia del riesgo del
CO2 peritoneal.

Consideraciones especiales en
pacientes, EPOC, enfermedad cardiaca,
embarazo, obesos, peditricos.

Nuemo peritoneo
Gas utilizado para insuflar
Aire,O2, N2O, CO2, He, Argn
Gas preferido : CO2
Presin de trabajo: 12- 14 mmHg
Insuflacin lenta : 1 litro / minuto
Aire insoluble en sangre- mayor riesgo de embolismo,
O2 favorece la combustin
N2O riesgo de lesin trmica
Helio y Argn costo elevado

Consideraciones
CO2 sitio del neumo peritoneo
Debido a la posicin del paciente
Efecto cardiovascular
Efecto respiratorio
Efecto gastrointestinal
Sistema Renal
Sistema Nervioso

Alteracin cido-Base

Manejo transoperatorio
Monitoreo bsico
Avanzado

Manejo transoperatorio
Monitoreo bsico
Avanzado

Manejo transoperatorio
Monitoreo bsico

Manejo transoperatorio

Neumo peritoneo
CO2 como gas insuflador
Ms soluble en la sangre que el aire
Transporte es alto por el buffer
bicarbonato y combinacin con la Hb
Rpidamente eliminado por el pulmn
Inerte y no irrita a los tejidos

Efecto fisiolgico

Los efectos Cardiovasculares depende:

Estatus cardiovascular pre-existente
La tcnica anestsica
Presin intra-abdominal (PIA)
Absorcin de CO2
Posicin del paciente
Duracin del procedimiento

Presin Intraabdominal

Secuestro
de sangre
en las
piernas

Compresin
de la vena
cava

Resistencias
venosas

Presin
intratorcica

Estimulacin de
receptores
peritoneales ???

Resistencias
vasculares de
rganos
Intraabdominales

Liberacin de factores
neuro humorales
(vasopresina,
catecolaminas.)

Retorno venoso

Inotropismo???

Gasto cardiaco

Resistencias vasculares
sistmicas

Presin arterial

Efecto fisiolgico
cardiovascular
Respuesta bifsica sobre el Gasto Cardiaco
PIA <10mmHg aumento Gasto Cardiaco
PIA >15mmHg disminucin 10% - 30% GC
Aumento en las RVS, PAM, Presin de llenado cardiaco
Ms severos en pacientes con enfermedad cardiaca
preexistente
Cambios importantes suceden a presiones mayores de 15
mmHg

Safran and Orlando AJS 1994

Efecto fisiolgico
Aumento los niveles de noradrenalina condiciona RVS
Aumento actividad renina angiotensina plasmtica
debido a la presin intra abdominal y la compresin local
de vasos renales
La hipertensin y la taquicardia llevan a un aumentan en
la demanda de O2 por el miocardio
Hipercapnia y acidosis
Safran and Orlando AJS 1994

Arritmias cardiacas
Comn durante la insuflacin y desinflado
Agentes anestsicos voltiles
Hipercapnia, hipoxia, embolismo areo ppm, taquiarritmias
El estiramiento peritoneal sbito causa estimulacin vagal
La electrocoagulacin, intensidad y estructura anatmica
Plano anestsico superficial

Arritmias cardiacas

Manejo
cardiovascular
Una adecuada precarga mejorara el GC

Vendaje de miembros inferiores altos

Uso de alfa 2 agonistas como dexmedetomidina y/o beta

bloqueadores reducen los cambios hemodinmicas

Problemas Cardiovasculares
por la
Posicin
Posicin cabeza arriba
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Secuestro sanguneo
Estasis venosa
Tromboembolismo
Disminuye retorno venoso
Disminuye gasto cardiaco
Baja la presin arterial
Posicin cabeza abajo

a) Mejora estabilidad hemodinmica

COLAPSO
CARDIOVASCULAR

CHOQUE
HIPOVOLMICO

INFARTO
TRANSOPERATORIO

EMBOLISMO
AREO

Complicaciones
Embolismo areo
Enfisema Subcutneo

Respuesta clnica

Plexos no colpsables
Gradiente Qx. y corazn
Cantidad de gas

Hipoxia sbita
Aumento de presin en la va area
Inestabilidad hemodinmica
Arritmias cardiacas
Hipocapnia

Efecto fisiolgico
pulmonar
Distencin intra abdominal lleva a disminucin en la
compliance pulmonar
Aumento del a PIA desplaza el diafragma hacia arriba
La capacidad funcional residual disminuye
Pronto cierre de la va area pequea condiciona micro
atelectasias
Aumento de la presin pico de la va area
Aumento de shunts intrapulmonares

Causas de aumento
de la PaCO2
Absorcin de CO2 desde la cavidad
peritoneal
V/Q aumentado fisiolgico
Presin intraabdominal
Posicin del paciente
Ventilacin mecnica controlada
Reduccin del GC

Causas de aumento
de la PaCO2
Aumento del metabolismo
Depresin ventilatoria en ventilacin
espontanea
Enfisema por CO2 subcutneo
Capnotorax
Intubacin a un solo bronquio

Problemas Respiratorios
por la
Posicin
Posicin cabeza abajo
a. Intubacin endobronquial
b. Favorece la formacin de atelectasias
c. Disminucin de la CFR
d. Disminuye la compliance pulmonar
Posicin cabeza arriba
a) Favorece la ventilacin

Sistema
Gastrointestinal
Circulacin mesentrica
Reduccin de la circulacin intestinal resulta una
disminucin del pH gstrico intramucosa
Debido a la PIA colapso de capilares y vasos pequeos
Posicin de trendelemburg inversa
Liberacin de vasopresina
Todo lleva a una disminucin del a circulacin mesentrica

Sistema
Gastrointestinal
Circulacin porto heptica
Aumento en la PIA resulta en una disminucin total del
flujo heptico debido a la compresin esplcnica

Liberacin hormonal (catecolaminas, vasopresina y

angiotensiana llevando a una total reduccin del flujo
esplcnica excepto glandula adrenal )

Sistema Renal
Disminucin del flujo sanguneo renal
Aumento de la actividad simptica
Elevada actividad plasmtica de renina
Disminucin en la presin de filtracin
Disminucin en la produccin de orina

Temperatura
Flujo continuo de gas seco dentro de la cavidad peritoneal
a presin puede llevar a falla en el control de la
temperatura
Expansin sbita del gas efecto Joule-Thomson
.3 C disminuye la temperatura por cada 50 litros de CO 2
Estado anestsico

Coagulacin
Aumento de la PIA puede llevar a estasis venosa
Causar trombosis venosa profunda sobre todo en ciruga
prolongada

Considerar la profilaxis en estos pacientes

Sistema Nervioso
Central
Aumento de la PIA

Aumento de la presin espinal lumbar

Disminuye el drenaje desde los plexos lumbares

Aumenta la

PIC.
Hipercapnia

Aumenta las RVS

Aumenta el FSC y en

combinacin con la posicin de la cabeza hacia abajo aumenta la PIC

La insuflacin del peritoneo per se aumenta el FS en arteria cerebral

media

Problemas Nervio perifrico

por la
Posicin

Hiperextensin de los brazos lesin de plexo braquial

Posicin de litotoma lesin comn de nervios peroneos

Pacientes Obeso
Preoperatorio

Enfermedades Asociadas
Diabetes Mellitus
Hipertensin
Cardiopata
Patologa Pulmonar

Br J Anaesth 2008; 100: 70916

Transoperatorio
Va area difcil
Dificultades para el monitoreo
Prueba de inclinacin
Ventilacin difcil
Hipoxia e hipercapnia persistente
Cierre de las vas areas pequeas
Aumento de los Shunts
Mala distribucin de los medicamentos

Pacientes Obeso

Pacientes con enfermedad

cardiaca
Eco cardiografa

Si la FE >30%
Lnea arterial
Catter pulmonar
Dopler trans esofgico
Analisis de segmento S-T continuo

Transoperatorio
Poca insuflacin
Presin intra abdominal baja
Optimizar hemodinmicamente
Primero insuflar despus inclinar
Experiencia del cirujano

Pacientes con EPOC

Preoperatorio

Fisioterapia pulmonar
Espirmetria incentiva
Broncodilatadores
Esteroides

Transoperatorio
Limitar el tiempo Qx. Menos de 2 hrs
Presin intra abdominal menor a 12 mmHg
AG ventilacin controlada
Monitoreo Estricto de la Presin va area
Mnima inclinacin
Analgesia Multimodal

Pacientes Embarazada
Recomendaciones
Ciruga 8 a la 24 semana
Toco lticos
Acceso peritoneal abierto
PIA menor a 12mmHg
Monitoreo continuo de F.F
Mantener CO2 normal

Critical Care & Pain | Volume 9 Number 4

2009

Complicaciones
Insuflacin
Enfisema Subcutneo

Respuesta clnica

Neumotrax
Neumomediastino
Neumopericardio

Hipercapnia
Hipoxia sbita
Aumento de presin en la va area
Inestabilidad hemodinmica
Movimientos anormales diafragmticos

ANTAGONISTAS
Ondarsetro

5-HT3

Prometazina

Histamina

AGONISTAS

Atropina

Muscarinico
s

Droperidol
Metoclopramida

Dopamina (D2)

Mostaza Nitrogenada

Sitio Receptor

AREA
POSTREMA

Cisplatinio

Quimioreceptores
Zona Gatillo

Digoxina
Opioides
Porcin vestibular
VIII Par

CENTRO DEL

N2O

VOMITO

Anesthesiology 77:162-184.1992

Vago

MUCHAS GRACIAS