ACCIDENTES EN LA

CADENA DE FRO
2010-2011

DEFINICIN
Un accidente de la Cadena
de Fro ocurre cuando las
vacunas son expuestas a
temperaturas menores a
2C
o
mayor
a
8C,
acelerando la prdida de su
potencia.

NM DE EVENTOS DE INACTIVIACIN DE VACUNA EN EL 2010 POR JURISDICCIN SANITARIA

14
12
10
7
4

4
2

CAUSAS DE INACTIVACIN
AUSENCIA DE PERSONAL DURANTE LOS FINES
DE SEMANA
FALLA DE LA ENERGA ELECTRICA
FALLA DE LA UNIDAD REFRIGERANTE
"OLVIDAN" RESGUARDAR LA VACUNA EN EL
REFRIGERADOR
POR REBASAR TIEMPO DE PERMANENCIA
NO REVISAN EL CIERRE HERMTICO DEL
REFRIGERADOR
"AUMENTA" LA TEMPERATURA DEL TERMO
REFRIGERADOR DESCONECTADO
MAL MANEJO DE LA VACUNA EN EL TRASLADO
RESGUARDO DE VACUNAS CONJUNTAMENTE
CON BEBIDAS EMBRIAGANTES. APERTURA
FRECUENTE.
LAS VACUNAS SE "CAEN AL PISO" AL
ALMACENARLAS
FALTA DE TERMOS PARA RESGUARDO DE

NM DE
EVENTOS
4
18
3
2
8
1
2
2
1
1
1

CAUSAS DE INACTIVACIN DE VACUNA EN EL 2010

31
18
3

CAUSAS DE INACTIVACIN DE VACUNAS EN EL 2010

ACCIDENTES POR FALLA HUMANA
FALLA DE LA ENERGA ELECTRICA
FALLA DE LA UNIDAD REFRIGERANTE
6%
35%

60%

JURISDICCIN
BCG
SRP
TD
PNC 7V
DPT
PENTAV
ACELULAR
ANTIINFL A H1N1
ROTAVIRUS
HEPATITIS 20 MG
HEPATITIS 10 MG
VPH
SABIN
SR
ANTIINFL
ESTACIONAL
NEUMO 23V
TOTAL

ZAC

OJO

RECURSO ECONMICO PERDIDO

POR JURISDICCIN EN VACUNAS
ROINACTIVADAS
C. DEL

FLLO

JALPA TLALTE
GDE
ORO
1.005
67
268
4.221 1.005
268
2.881
10.421 1.652 2.923
477
572
286
572
986
413
1.018
356
636
95
509
31.309 4.991 44.014 5.899 30.855 4.991 5.445
3.415
277
185
92
1.108
277
646
9.841 4.192 8.292 2.187
805
0
402
0
6.959 3.163 7.085 2.910
2.836
308
2.836
0
2.723
249
2.183
832
43.505
0
5.578
0
1.208
191 14.183 2.353
1.225 2.756
0
0

4.283
0
3.669
493
686
0
0
0

1.002 2.005
805
0
506
4.428
0
0
83
249
0
10.040
0
763
0
612

8.851
402
8.046
201
0
0
3.621
0
0
0
0
9.291
0
0
125.08
7
18.662 97.011 19.528 52.597 8.314 31.771

ZACATECAS
FRESNILLO
JALPA
CONCHA DEL ORO

2%

OJOCALIENTE
RO GRANDE
TLALTENANGO

$352,969
.00 en
dosis
inactivad
as

9%
35%

15%
6%

5%

27%

ZAC

OJO

FLLO

RO
GRANDE

JALPA

TLALTE

C. DEL
ORO

125.087

18.662

97.011

19.528

52.597

8.314

31.771

DOSIS DESECHADAS EN EL 2010

POR TIPO DE VACUNA, POR
DOSIS DESPERDICIADAS DE VACUNAS POR JURISDICCIN
Y POR SANITARIA
TIPO DE BIOLGICO
JURISDICCIN
JURISDICCIN

ZAC

7942
BCG
46
SRP
3051
TD
22
NEUMO CONJUGADA
3294
DPT
PENTAVALENTE
31
ACELULAR
ANTIINFLUENZA A
4169
H1N1
41
ROTAVIRUS
HEPATITIS
2312
MULTIDOSIS
74
HEPATITIS UNIDOSIS
15
VPH
15887
SABIN
364
SR
ANTIINFLUESZA
2630
ESTACIONAL
NEUMO
113
POLISACRIDA
TOTAL DE DOSIS 39.991

TOTAL DE
C. DEL
DOSIS
JALPA TLALTE
ORO DESPERDICI
ADAS
8249
4639
1887
45656
83
59
31
779
702
2433
1734
16187
29
17
31
410
3193
1924
2041
18960

OJOC

FILLO

RO
GDE.

7948
238
3192
94
2844

9706
256
2953
77
3769

5285
66
2122
140
1895

387

187

179

151

35

47

1017

1035
48

192
60

1056
95

219
71

649
34

100
50

7420
399

922
768
1
11543
675

1500
170
0
6258
184

654
152
1
2306
274

809
95
7
4327
139

870
45
2
4114
404

374
41
20
1738
40

7441
1345
46
46173
2080

133

1226

306

441

2574

289

7599

7
0
0
18
229
75
29.835 26.538 14.531 18.533 18.028 8.498

442
155.954

COSTO DE LAS VACUNAS

DESECHADAS POR JURISDICCIN
SANITARIA
COSTO DE LAS DOSIS DESPERDICIADAS DE VACUNAS POR
JURISDICCIN Y POR TIPO
DE BIOLGICO
OJOC

RO
GDE.

JURISDICCIN

ZAC

BCG
SRP
TD
NEUMO
CONJUGADA
DPT
PENTAVALENTE
ACELULAR
ANTIINFLUENZA A
H1N1
ROTAVIRUS
HEPATITIS
MULTIDOSIS
HEPATITIS
UNIDOSIS
VPH
SABIN
SR
ANTIINFLUESZA
ESTACIONAL

53.211
1.461
9.702

53.252 65.030 35.410 55.268 31.081

7.561
8.133 2.097 2.637 1.874
10.151 9.391 6.748 2.232 7.737

9.983
30.404

42.653 34.939 63.525 13.159 7.714 14.066

26.250 34.788 17.491 29.471 17.759 18.838

2.825
167.71
9
5.187

35.263 17.039 16.310 13.759 3.189

28.507

11.368 18.495 8.064

1.538
8.366
50.521
5.580
105.80
5

15.967 3.534 3.160 1.975

936
852
558
0
558
3.904 1.116 11.155
36.707 19.900 7.333 13.760 13.083 5.527
10.348 2.821 4.200 2.131 6.193
613
103.55
5.351 49.322 12.310 17.741
2
11.626

41.638
6.073

FILLO

JALPA TLALTE

TOTAL DE
C. DEL
DOSIS
ORO DESPERDICI
ADAS
12.643
305.895
985
24.749
5.514
51.475

4.283

7.724 42.483 8.810 26.109 4.023

7.591 12.019 8.983 4.302 6.326
9.975 10.727 4.611

186.038
175.001
92.669
298.507
50.481
91.748
27.963
25.657
146.830
31.886
305.708

DOSIS DESECHADAS EN EL 2010 POR JURISDICCIN SANITARIA

ZAC
OJOC FILLO
RO GDE.
JALPA TLALTE
C. DEL ORO

12%

5%

26%

12%
9%

19%
17%

$
7.
8
7
,
9
187 EN
00
IS
D O S AD
CH
E
S
DE
AS

SEGUIMIENTO
CeNSIA
Nivel
estatal

Nivel local

Nivel
jurisdiccio
nal

Los accidentes de
la Red de Fro
deben
ser
reportados
para
su
seguimiento,
con
el
fin
de
aplicar
las
medidas
de
reforzamiento a la
Cadena de Fro en
todos los niveles,
ya
que
representan una

ESTRATEGIAS GENERALES PARA

EVITAR ERRORES EN LA CADENA
FRO
1.Capacitar
al DEpersonal
de
salud
continuamente.
2.Supervisar peridicamente el rea de
vacunacin, los equipos frigorficos y
las actividades relacionadas.
3.Abasto

suficiente,

oportuno

de

calidad de los equipos e insumos de la

cadena de fro.

FUENTE: MANUAL DE VACUNACIN 2008-2009

ESTRATEGIAS GENERALES
PARA EVITAR ERRORES EN
En caso de
accidente en
LA presentarse
CADENA DEunFRO
la Cadena de Fro proceder de acuerdo a
lo establecido en el captulo 14 del
Manual de Vacunacin 2008-2009.
Considerar

las

medidas

mediatas

inmediatas segn lo establece dicho

FUENTE: MANUAL DE VACUNACIN
2008-2009

documento.

DUDAS?
PREGUNTAS?
O
RECLAMOS!

INACTIVACIN DE
BIOLGICOS POSTERIOR
A UN ACCIDENTE DE LA
RED DE FRO

Conceptos
Refrigeracin: Proceso de reducir la
temperatura de un objeto, sustancia
o espacio
Red de Fro
Almacenamiento y conservacin
Transporte y distribucin
Operacin
Accidente de la Red de Fro

Evento

Verificar temperatura interior

Revisar posible fuente del evento
Sellar unidad refrigerante
Transportar la vacuna a otra
unidad refrigerante segura

Accidente:
1. Notificar a la autoridad inmediata
superior.
2. Elaborar el acta administrativa
correspondiente.
3. Separar el biolgico involucrado.

Accidente:
4. Biolgico
accidente

involucrado

en

el

Inactivacin y desecho por mtodo

adecuado.
Desechar al drenaje ya que no
representan
peligro:
Pentavalente
acelular, DPT, Td, Antineumoccicas,
Influenza, Hepatitis B, VPH.
Calor Hmedo: BCG, Sabin, Rotavirus,
SR,
SRP,
Hepatitis
A,
Varicela,
Antirrbica.

5. Elaborar el acta de inactivacin.

ACTA CIRCUNSTANCIADA

Dosis de
Desperdic
io
Fir
ma
____
Documento por medio del cual se deja
asentada la sucesin de ciertos hechos
como constancia para que surta efectos
legales.
Informar de los accidentes de Red de Fro a
travs del levantamiento de un Acta
Circunstanciada al nivel inmediato superior
de la Institucin
correspondiente.
undamento:
Manual
de Vacunacin

Mam Cmara
de Diputados

Pap
Gobierno

A
S
F

CeNSIA

a) Justificar la aplicacin de
los biolgicos.

b) Justificar el
desperdicio de
biolgicos.

Accidentes de Red
de Fro.

Trabajo de
Campo

Caducidad de
Biolgico

ACTA ADMINISTRATIVA CIRCUNSTANCIADA

Nmero de Acta
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FOJA NM. 1
En la ciudad de ________________, siendo las ________ horas del da ____de ____ de ______ , los CC. Dr.
_____________________, Jefe de la Jurisdiccin No. _____________, Dra. _______________________, Responsable
Delegacional de Atencin a la Salud de la Infancia y la Adolescencia y la Enf. _________________, Jefa de enfermeras
delegacional y responsable del Programa de Vacunacin Universal, se constituyeron en las oficinas de la Jurisdiccin
Sanitaria No. ____, ubicadas en ______________________________ con objeto de levantar la presente acta con
motivo de sustentar la prdida en la aplicacin de las dosis de la vacuna (nombre de la
vacuna).-------------------------------------Acto seguido el personal antes mencionado se identifica con la credencial de elector No. xxxxxxxx Dr.
_______________, credencial de elector No. xxxxxxxx Dr. ________________________, credencial de elector No.
xxxxxxxx Enf. __________________________, documento en el que aparece su fotografa, nombre y firma, el cual se
tiene
a
la
vista,
se
examina
y
se
entrega
al
portador.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HECHOS Y DECLARACIONES--------------------------------------------------------En uso de la palabra el C. Dr. _____________________ en su carcter de Jefe de la Delegacin No. ___ manifiesta lo
siguiente:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PRIMERA: Que derivado de la aplicacin de la vacuna _________, se recibieron _________ dosis de acuerdo a los
Lineamientos emitidos por el Centro Nacional para Salud de la Infancia y la Adolescencia. Anexo no. 1.
------------------SEGUNDA: Que se aplicaron _________ dosis de vacuna _________, en la Delegacin Sanitaria no.
_____. -------TERCERO: Que las actividades se realizaron en el periodo comprendido entre el mes de _____ al mes de
______
del
ao
_______.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CUARTO: Que de acuerdo a lo anterior se cumpli con un ______ % de la meta establecida para esta Delegacin.--QUINTO: Que se observ un desperdicio del ________ % del total de dosis recibidas, conforme al cuadro que se
detalla
a
continuacin-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lote

TOTAL

Total
de Frascos

Total de dosis

Total de Dosis
Aplicadas

Factor
de Perdida

Porcentaje
de Desperdicio

----------------------------------------------------------------------------------------------------FOJA NM. 2Esta vacuna se entreg a unidades de salud y hospitales para aplicarse a los menores de _______
(R/N/meses/aos) en los ___ (No.) _____ municipios que comprende la delegacin No. ____.-------------De acuerdo al Manual de Procedimientos de Vacunacin Universal 2008-2009, pgina 312 Captulo
USO DE FRASCOS ABIERTOS y que dice: En el caso de la vacuna SRP. SR, BCG, deben
desecharse al trmino de la jornada y para la vacuna BCG cepa TOKIO, se desecha las cuatro horas de
reconstituida. La estabilidad trmica de las vacunas liofilizadas disminuye considerablemente cuando se
reconstituye con el diluyente.--------------------------------------------------------------------------------------------------Se procedi a desechar el biolgico sobrante de acuerdo a la NORMA Oficial Mexicana NOM-087ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biolgico-infecciosos Clasificacin y especificaciones de manejo. De acuerdo tambin al manual de procedimientos de
Vacunacin Universal vigente, pag.262, con respecto a la inactivacin de vacunas. Leda la presente
acta y no habiendo ms hechos que hacer constar, se cierra la misma siendo las ________ hrs. del da
____ de ______ del______, levantndose la presente por duplicado y, firmando en ella quienes
intervinieron para su constancia en todas sus fojas al margen y al calce.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------FIRMAS-------------------------------------------------------------POR LA DELEGACION SANITARIA NO. I
____________________________________
Dr.__________________________________
Jefe de la Delegacin No. ____
Dr. __________________________
Enf. _________________________
Responsable delegacional de Atencin a la Salud de la Infancia
Responsable del Programa de
Vacunacin Universal

 Se unificarn los criterios a nivel

Nacional en cuanto a la elaboracin de
un formato nico de Acta
Circunstanciada, que ser incluida en
el Manual de Vacunacin para su
observancia obligatoria.
A efecto de justificar el desperdicio
generado, es obligatorio levantar Acta
Circunstanciada.
La Auditoria Superior de la Federacin,
por conducto del CeNSIA requiere la
justificacin de la cuenta pblica.
El Estado, por lo tanto, debe dar
cuentas claras.

3.

2.

1.

CONCLUSIONES

GRACIAS