DESENVOLVIMENTO E REGIONALIZAO

NOVAS PERSPECTIVAS
PARA A ORGANIZAO
POLTICO-TERRITORIAL
DO SISTEMA NICO DE
SADE (SUS)

Luciana Dias de Lima

Ciclos Temticos 2011 - Territrio, Desenvolvimento e Sade
Ensp/Fiocruz
Agosto de 2011

Equipe da pesquisa
Coordenao geral
Ana Luiza d`vila Viana (DMP/FMUSP)

Sub-coordenao
Luciana Dias de Lima (DAPS/ENSP/FIOCRUZ)

Equipe permanente
Cristiani Vieira Machado
Joo Henrique Gurtler Scatena
Mariana Vercesi de Albuquerque
Roberta Gondim de Oliveira
Fabola Lana Iozzi
Guilherme Arantes Mello
Adelyne Maria Mendes Pereira
Ana Paula Santana Coelho

Processamento e anlise dos dados

quantitativos
Maria Paula Ferreira
Ndia P. Dini
Maria Luiza Levi
Renata Vianna

Desenvolvimento do sistema
Jasmil A. Oliveira
Mrcio B. Mello
Viviane Akamine

Apoio administrativo
Christiane Martins
Camila Silva

Desenvolvimento, sade e
territrio
As sociedades so consideradas desenvolvidas medida que nelas o
homem logra satisfazer suas necessidades e renovar suas aspiraes.
(Celso Furtado, 2000)

Principais implicaes:

Rejeio a uma viso restrita que associa o desenvolvimento apenas a processos

de modernizao e crescimento econmico.

O desenvolvimento requer um enfoque integrado entre polticas que embasem um

projeto nacional de enfrentamento das desigualdades sociais e construo de uma
cidadania plena.

O desenvolvimento nos obriga a pensar um projeto genuinamente brasileiro.

Desenvolvimento, sade e
territrio
A sade ocupa um papel central no desenvolvimento em sua expresso
geral e territorial:

Nexos causais entre desenvolvimento e sade; sade como elemento constitutivo

do desenvolvimento.

Sade como locus privilegiado de inovao, modernizao, investimento, emprego

e renda, mas tambm de gerao de bem-estar, equidade e incluso social .
Dimenso econmica, social e poltica da sade associada a movimentos
contraditrios e conflituosos de acumulao de capital, desmercantilizao do
acesso e mercantilizao da oferta.

Papel dos servios de sade na organizao de redes urbanas (capacidade de

polarizao e articulao de cidades) e configurao regional em funo de suas
caractersticas e modo de uso.

Regionalizao na sade

Processo poltico que envolve:

a distribuio de poder e o estabelecimento de um sistema de inter-relaes

entre diferentes atores sociais (governos, organizaes pblicas e privadas,
cidados) no espao geogrfico;

o planejamento, integrao, coordenao, regulao e financiamento de

uma rede de aes e servios de sade no territrio.

a incorporao dos elementos de diferenciao e diversidade espacial

(traduzida por dinmicas territoriais especficas), do desenvolvimento e da
articulao dos diversos campos da ateno sade no territrio.

Regionalizao na sade
Objeto da regionalizao: regies geogrficas
Duplo sentido das regies geogrficas na sade:
1- base territorial cujos elementos (objetos e aes) engendram o planejamento
de uma rede de ateno integral sade, os processos de incorporao
tecnolgica, qualificao e alocao de recursos humanos, de modo a
garantir a auto-suficincia do sistema em reas especficas e responder s
necessidades de sade de uma populao.
2- espao geogrfico vinculado conduo poltico-administrativa das aes e
servios de sade no territrio.

Regionalizao na sade

Trs grandes questes para a gesto pblica:

Como institucionalizar uma rede de aes e servios respeitando a

diversidade territorial e superando as desigualdades injustas?

Como formalizar a responsabilidade pblica com participao e

envolvimento da sociedade civil e dos diversos agentes que

compem o sistema de sade no territrio?
Como garantir a regulao centralizada com a manuteno da

autonomia dos governos locais?

A regionalizao na poltica de
sade brasileira

Diretriz antiga estando presente em vrias experincias de

organizao do sistema de sade nos municpios e estados brasileiros.

Entretanto, somente na CF 88 que, articulada descentralizao,

assume papel estratgico na configurao poltico-territorial do
sistema nacional de sade (SUS), com o objetivo de:
expandir o acesso s aes e servios de sade (universalidade e
integralidade);
atender s necessidades loco-regionais;
ampliar a participao social;
melhorar a eficincia na gesto dos recursos.

Peculiaridade da implementao
do SUS (1990 a 2006)
Dissociao (descolamento) entre as estratgias de
descentralizao e regionalizao, que se evidencia por:
natureza finalstica e no-complementar da descentralizao
(nfase nos municpios sem um enfoque regional e sistmico);
destaque tardio da regionalizao na poltica nacional de sade
(anos 2000: NOAS e Pacto pela Sade);
fragilidade de experincias combinadas de regionalizao e
descentralizao.

Algumas hipteses explicativas

Fatores

Justificativas

Sentido poltico-ideolgico da descentralizao

e fora do discurso descentralizador.

Oposio ao regime militar e ao autoritarismo,

associado ampliao da democracia e maior
eficincia governamental.

Contexto poltico-econmico da dcada de

1990.

Possibilidade de acomodao da
descentralizao aos projetos de enxugamento
do Estado brasileiro e de estabilizao
macroeconmica.

Fragilidade da lgica territorial na formulao de

polticas pblicas.

Baixa tradio da formulao de polticas

nacionais (e estaduais) de desenvolvimento
regional;nfase na escala local (localismo).

Caractersticas do pacto federativo brasileiro

ps-1988.

Tradio centralista e fora do Executivo

Nacional; nfase nas instncias municipais com
indefinies quanto ao papel dos governos
estaduais; exacerbao de conflitos e
dificuldades para a coordenao e cooperao
intergovernamental.

Resultados do modelo de
descentralizao implantado no SUS
Embora avanos possam ser observados, permanecem problemas
relativos iniqidade, intensa fragmentao e desorganizao de
servios de sade devido aos milhares de sistemas locais isolados
existentes.

A regionalizao fundamental para ampliar a concepo da

descentralizao, para reduzir as desigualdades e para
consolidao nacional do sistema pblico de sade.

11

O Pacto pela Sade:

incio de um novo ciclo?
Destaque da regionalizao, da negociao e pactuao
intergovernamental nos processos de organizao poltico-territorial
do SUS.
Atualizao dos instrumentos de planejamento da NOAS e ampliao
da viso da regionalizao para alm da assistncia sade.
Incorporao da diversidade territorial, com nfase na conduo e
adaptao estadual nos processos de descentralizao e
regionalizao do SUS.
Criao de novas instncias de coordenao federativa nos estados
(Colegiados de Gesto Regional - CGR).

12

Questes de investigao
A importncia adquirida pelas instncias estaduais no contexto
do Pacto pela Sade, associada diversidade territorial do
Brasil sugerem as seguintes questes de investigao:
1.

Que fatores condicionantes da regionalizao em curso nos

estados explicam a diversidade de situaes encontradas?
2. Considerando a variedade de contextos, possvel a
identificao de estgios diferenciados da regionalizao nos
estados brasileiros?
3. Existem caractersticas comuns entre estados que
apresentam estgios avanados da regionalizao na sade?
4. Que fatores explicam as dificuldades para a regionalizao
em alguns estados ?

Objetivo

Analisar os processos de regionalizao da

sade nos estados brasileiros, identificando os
contextos e condicionantes e as mudanas
institucionais introduzidas nos sistemas de
sade.

Referencial terico-metodolgico
O estudo se apoiou no referencial da anlise de
polticas pblicas que tem como objeto o curso da
ao proposta por um ator ou grupo de atores, seus
determinantes, suas finalidades, seus processos e
suas conseqncias (Ham e Hill, 1993).
A pesquisa tambm valorizou a influncia da trajetria histrica nos
desdobramentos das polticas, as regras que regem a atuao dos governos e
condicionam as escolhas polticas, os atores mobilizados e os aspectos
polticos nas articulaes intergovernamentais (institucionalismo histrico)
(Thelen e Steinmo, 1992; Pierson, 2004).
2 dimenses foram privilegiadas para aferir os estgios da regionalizao da
sade nos estados (tipologia da regionalizao): institucionalidade e
governana.

15

Referencial terico-metodolgico
Institucionalidade e governana da regionalizao nos estados
Institucionalidade

Existncia de normas, processos e estratgias que

regularizam, modelam e influenciam comportamentos
sociais
Regras formais e informais integrantes de processo regulatrio.
Construes cognitivas.
Trajetria histrica da regionalizao no estado.

Governana

Capacidade dos atores construrem um quadro institucional

estvel que favorea:
A participao dos atores com influncia na regionalizao.
O estabelecimento de uma ao coordenada, direo ou rumo
voltado para a consecuo de objetivos definidos e acordados.
A administrao de conflitos e o estabelecimento de relaes
cooperativas entre governos, organizaes e cidados.

Marco analtico
Nacional
Institucionalidade da poltica social e da regionalizao
Estadual
Contexto

Direcionalidade

Processo

Histrico-estrutural
Poltico- institucional
Conjuntural

Orientaes
Objeto
Atores
Estratgias
Instrumentos

Institucionalidade
Governana
Impactos e inovaes
institucionais

Loco-regionais
Perfil scio-econmico e
caractersticas do sistema de
sade

Recursos financeiros
disponveis e condies de
financiamento pblico em
sade

Dinmica dos complexos

regionais (relaes pblicoprivadas)

Estratgias metodolgicas
Abordagem qualitativa, que privilegiou o perodo de 2007 a 2010, apoiando-se em
mtodos qualitativos e quantitativos:
Visitas por dupla de pesquisadores em 24 estados (TO e MA no foram investigados).
Anlise documental.
91 entrevistas com 103 dirigentes e tcnicos das Secretarias de Estado de Sade e
COSEMS.
Observao participante de reunies das CIB nos estados.
Elaborao de base de indicadores e aplicao do modelo de anlise fatorial e de
agrupamentos (cluster analysis) para diferenciao das regies de sade (CGR
formalmente constitudos at janeiro de 2010).
Anlise dos gastos pblicos em sade nos estados com base no SIOPS.

Resultados
(mtodos quantitativos)
Tipologia das regies de
sade (CGR): perfil
socioeconmico e
caractersticas da rede de
servios de sade

Desenho esquemtico dos componentes

da tipologia das regies de sade (CGR)

Universo do estudo: 397 CGRs constituidos at janeiro de 2010, que agregam 5071 municpios e 173
milhes de habitantes (no foram includos os estados do AC, AM, RR, MA e parte do PI).

Distribuio
dos
Socioeconmicos

CGR

segundo

os

Cinco

Grupos

Desenvolviment
o econmico

Desenvolvimento
Humano

Complexidade
do sistema de sade

1
2
3
4
5

Baixo
Baixo
Baixo
Alto
Mdio

Baixo
Alto
Mdio
Alto
Alto

Menos complexo
Mais complexo
Menos complexo
Mais complexo
Mais complexo

Grupos

Principais caractersticas dos agrupamentos socioeconmicos

CGR
Caractersticas
Grupode
1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Total
CGR

183

78

62

27

47

397

% no total de CGR

46,1%

19,6%

15,6%

6,8%

11,8%

100,0%

Municpios

2.047

1.041

1.080

328

575

5.071

% no total de municpios

40,4%

20,5%

21,3%

6,5%

11,3%

100,0%

41.513.911

20.067.424

18.914.174

63.543.00
1

29.564.292

173.602.802

23,9%

11,6%

10,9%

36,6%

17,%

100,0%

11

13

17

12

12

13

20.280

19.277

17.513

193.729

51.416

34.234

Beneficirios de planos de sade na

populao (%)

3,6

16,3

9,6

35,6

32,2

22,3

Populao cadastrada no PSF (%)

72,5

52,2

58,3

30,7

29,2

45,9

Mdicos por mil habitantes

0,54

1,29

0,92

2,10

1,74

1,45

Mdicos SUS no total de mdicos (%)

92,2

85,4

87,0

70,0

74,3

75,7

CGR com faculdades de medicina (%)

4,4

29,5

14,5

85,2

51,1

21,9

Leitos por mil habitantes

1,8

2,3

1,9

2,0

1,8

1,9

Leitos SUS no total de leitos (%)

87,4

75,2

75,4

63,9

68,3

71,5

Despesas totais em sade por habitante (R$

2008)

240

315

282

324

332

300

Transferncia SUS por habitante (R$ 2008)

120

116

106

138

112

123

Transferncia SUS na despesa total em

sade (%)

49,8

36,8

37,8

42,5

33,7

41,0

Populao (projeo 2008)

% no total da populao
Mdia de municpios por CGR
Mdia da populao por municpio

Fonte: Datasus. Elaborao dos autores.

Nota: Exclusive os estados do Acre, Amazonas, Roraima, Maranho e parte do Piau.

Distribuio dos CGR segundo Tipos de Prestador SUS

Resultados
(mtodos qualitativos)
Contexto, direcionalidade
e caractersticas do
processo de
regionalizao

Resultados
Contexto

Direcionalidade

Processo

Histrico-estrutural
Poltico- institucional
Conjuntural

Orientaes
Objeto
Atores
Estratgias
Instrumentos

Institucionalidade
Governana
Impactos e
inovaes
institucionais

Contexto da regionalizao em sade

nos estados
Dimenso Detalhamento
(principais aspectos considerados)
Histrico- Histrico de conformao do estado
estrutural e de suas regies (antiguidade do
processo, presena de identidade
regional)
Dinmica scio-econmica e
caractersticas geopolticas do estado
(extenso territorial, importncia na
federao, caractersticas dos
municpios)
Importncia das desigualdades
regionais

Influncia
predominante
Favorvel
Desfavorvel
Indefinido

Contexto da regionalizao em sade

nos estados
Dimenso

Detalhamento
(principais aspectos considerados)
PolticoTrajetria da poltica de sade no
institucional estado (legado de polticas prvias e
aprendizado institucional)
Modo de funcionamento das instituies
e regras da sade (incluindo cultura de
negociao intergovernamental)
Perfil da rede de servios (peso do
privado)
Papel desempenhado pelos atores no
sistema de sade (SES, SMS, COSEMS,
CIB, CES)

Influncia
predominante
Favorvel
Desfavorvel
Indefinido

Contexto da regionalizao em sade

nos estados
Dimenso
Conjuntural

Detalhamento
(principais aspectos considerados)
Prioridade da regionalizao na
agenda do governo e da Secretaria de
Estado de Sade
Conjuntura poltico-econmica do
estado
Perfil e trajetria dos atores
institucionais
Dinmica das relaes
intergovernamentais

Influncia
predominante
Favorvel
Desfavorvel
Indefinido

Contexto da regionalizao em sade nos estados segundo macrorregies - Brasil, 2007 a 2009
Dimenses
Estados
Regio Norte
AC
AP
AM
PA
RO
RR
TO
Regio Nordeste
AL
BA
CE
MA
PB
PE
PI
RN
SE
Regio Sudeste
ES
MG
RJ
SP
Regio Sul
PR
RS
SC
Regio Centro-Oeste
GO
MT
MS

Histrico-estrutural

Poltico-institucional

Conjuntural

D
D
D
D
D
D
NI

D
D
D
D
D
D
NI

F
I
I
I
I
I
NI

D
D
D
NI
D
D
D
D
F

D
D
F
NI
D
D
F
D
F

I
F
F
NI
I
F
F
I
F

F
F
D
F

F
F
D
F

F
F
I
F

F
F
F

F
F
D

F
F
F

F
F
F

D
F
F

I
F
F

Nota: F: favorvel;D: desfavorvel;I: indefinido;NI: no investigado.

Direcionalidade da regionalizao em
sade nos estados
Eixos de
anlise

Detalhamento
(elementos predominantes)

Orientaes
Gerencial: modernizao e ampliao da capacidade polticopredominantes institucional do Estado para atuao na rea da sade; foco na
produtividade e avaliao de resultados.
Democrtico-participativa: ampliao da participao social;
ampliao das instncias colegiadas na gesto do sistema de sade.
Equidade: melhoria das condies de sade, ampliao do acesso,
reduo de desigualdades e integralidade
Determinantes sociais: articulao de polticas sociais voltadas para
a promoo da sade
Desenvolvimentismo: articulao de polticas sociais e econmicas
voltadas para crescimento, modernizao e bem-estar.
Mercado: ampliao do setor privado no financiamento e prestao
de servios com retrao do papel do Estado

Nmero de estados

Orientaes predominantes do processo de

regionalizao em sade nos estados
segundo macrorregies - Brasil, 2007 a 2009

Objeto do processo de regionalizao em

sade nos estados - Brasil, 2007 a 2009
1 estado do SE

1 estado do N
1 estado do NE

Direcionalidade da regionalizao em
sade nos estados
Atores, estratgias e instrumentos
Em todos os estados estudados (24) observam-se:
predomnio dos governos subnacionais e importncia das instncias colegiadas em mbito
estadual (CIB e COSEMS);

introduo de estratgias voltadas para a criao e reviso de instrumentos;

fragilidade dos instrumentos de regulao da assistncia.

Na maioria dos estados (22) verificam-se estratgias de implantao e fortalecimento

de estruturas de pactuao e coordenao regional (CGR e CIB regionais), incluindo a
reviso do papel das estruturas regionais das SES previamente constitudas.

Em

grande parte dos estados (11) a participao de agentes privados significativa e

em alguns (8) observam-se como estratgia a ampliao dos recursos financeiros
atrelados a investimentos.

Caractersticas do processo de
regionalizao em sade nos estados
Dimenses
Institucionalidade
da regionalizao

Detalhamento
(variveis/indicadores-chave)
Histrico da regionalizao da sade e
robustez/contedo do desenho da
regionalizao
Implantao de estratgias de planejamento
e regulao voltadas para coordenao de
aes, servios e intervenes sanitrias em
mbito regional
Implantao de mecanismos de
financiamento/investimentos voltados para a
regionalizao
Atuao da SES na conduo da
regionalizao: estruturas de coordenao
definidas, existncia de estratgias polticas,
importncia da regionalizao na agenda
governamental

Tipos
Avanada
Intermediria
Incipiente

Caractersticas do processo de
regionalizao em sade nos estados
Dimenses

Detalhamento
(variveis/indicadores-chave)
Governana da Composio e definio de
regionalizao atribuies entre os atores com
influncia na regionalizao
Existncia de mecanismos de
coordenao das polticas e
aes no plano regional
Natureza das relaes entre
os atores governamentais
Importncia da CIB na
regionalizao

Tipos
Coordenada/cooperativa
Cooperativa
Coordenada/conflitiva
Conflitiva
Indefinida

Tipologia do processo de regionalizao em

sade nos estados - Brasil, 2007 a 2010
Institucionalidade da
regionalizao
Governana da
regionalizao
Coordenada/cooperativa

Cooperativa
Coordenada/conflitiva

Avanada Intermediria Incipiente

SP, MG
SE, CE
PR
MT
PI

ES
RS
MS
AC
RN
SC
RO
PE

Conflitiva
Indefinida

AP

AL
PA
BA
RJ
GO

AM,RR
PB

Impactos e inovaes institucionais do

processo de regionalizao em sade nos
estados - Brasil, 2007 a 2010

Discusso

A regionalizao em sade nos estados brasileiros evidencia mudanas

importantes no exerccio de poder no interior da poltica de sade, que se
traduz por:

introduo de novos atores (governamentais e no governamentais), objetos,

regras e processos, orientados por diferentes concepes e ideologias;
relevncia das SES na conduo da regionalizao, revalorizao e
fortalecimento das suas instncias de representao regional;
criao de novas instncias de pactuao e coordenao federativa no plano
regional (CGR) com incorporao de municpios, maior comprometimento dos
municpios plo e dos representantes regionais das SES;
reviso das formas de organizao e representatividade dos COSEMS e das
CIB;
reviso dos acordos intergovernamentais estabelecidos no processo de
descentralizao.

Desafios relacionados atuao do Estado orientada pela lgica dos

interesses coletivos no espao regional.

Discusso

Os resultados sugerem ganhos de institucionalidade em contextos

histrico-estruturais e poltico-institucionais desfavorveis,
entretanto, tais dificuldades comprometem maiores avanos e a
sustentabilidade da poltica desenvolvida em muitas regies.
H necessidade de fortalecimento do enfoque territorial no
planejamento governamental de modo a integrar os investimentos
(federais, estaduais e municipais) na ateno sade, s aes
de fomento ao complexo industrial da sade e poltica de cincia
e tecnologia no SUS.
A preponderncia da lgica organizativa (redes e fluxos) e setorial
enquanto objeto central da regionalizao sugere certo
reducionismo da concepo de regies de sade.
H necessidade de promover um enfoque mais integrado das
polticas sociais e econmicas e de articulao dos diversos
campos da ateno sade no territrio.

Discusso
Observa-se diversidade dos condicionantes e dos modelos de
regionalizao nos estados, associada fragilidade de alguns resultados.
H necessidade de atualizao e criao de novas estratgias e
instrumentos de induo e coordenao nacional e estadual da
regionalizao, que envolvem, entre outros:

as estruturas de negociao e pactuao federativa em mbito

nacional e estadual previamente constitudas (ex: CIT; CIB; Conass;
Conasems; Cosems);
a criao de novos mecanismos de apoio aos processos;
o modelo de financiamento do SUS (custeio e investimentos);
a construo de abordagens diferenciadas segundo os estgios e
modelos de regionalizao identificados nos estados;
o fortalecimento do planejamento e da regulao nas diferentes
esferas de governo e no mbito regional (estruturas regionais das
SES, CGR).

Stio na Internet:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php

Artigo:
Viana AL, Lima LD, Ferreira MP. Condicionantes estruturais da
regionalizao na sade: tipologia dos Colegiados de Gesto
Regional. Cincia e Sade Coletiva, v.15, n.5, p. 2317-2326, 2010.
Livros:
Viana AL, Ibaez N, Elias PEM (Organizadores). Sade,
desenvolvimento e territrio. So Paulo: Hucitec, 2009.
Viana AL, Lima LD (Organizadores). Regionalizao e relaes
federativas na poltica de sade do Brasil. Rio de Janeiro:
Contra Capa, 2011.