Anda di halaman 1dari 44

RESPONSI KARDIOLOGI

ST ELEVATION MYOCARDIAL
INFARCTION (STEMI)
Bithonah Arie P
Titus Adi N
M. Satya Bhisma
Ernina Rahmatika M
Khairunnisa Jailani

Dr Cholid Tritjahjono, SpJP, Mkes

Pendahuluan
Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu

diagnosis rawat inap tersering di negara maju.


Laju mortalitas awal (30 hari) pada IMA adalah
30% dengan lebih separuh kematian terjadi
sebelum pasien mencapai Rumah Sakit
STEMI terjadi jika aliran darah koroner menurun
secara mendadak setelah oklusi oleh thrombus
pada plak aterosklerotik yang telah ada
sebelumnya
STEMI merupakan bagian dari spektrum sindrom
koroner akut (SKA) yang terdiri dari angina
pectoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST, dan
IMA dengan elevasi ST.

Laporan Kasus
Identitas pasien
Nama: Ny Sarofah
Umur: 60 tahun
Alamat: Gapok Kawisrejo Rejogo, Pasuruan
Pekerjaan: Sawah
No. Reg: 1233243
MRS : 19.11.2012

Anamnesis
Keluhan utama:
Nyeri dada
Riwayat penyakit:
Nyeri dada 8 jam sebelum MRS, sensasi seperti
ditekan, menjalar ke kedua rahang tengah dan atas,
muncul setelah solat shubuh (aktivitas sedang), nyeri
terasa terus menerus selama lebih dari 1 jam. Keluhan
tersebut dirasakan untuk pertama kalinya. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah tidak berhubungan dgn
makan.
Pasien tidak mengeluh adanya sesak saat aktivitas
sebelumnya. Pasien masih bekerja di sawah, dan tidak
merasakan pekerjaannya terganggu. Pasien tidak
pernah merasa sesak ketika berbaring, dan tidak
pernah terbangun dari tidur karena sesak. Pasien juga
tidak pernah merasakan ada bengkak di kaki.

Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang

lalu, pasien rutin minum captopril dan


nifedipin. Pasien tidak ingat tensi terakhir.
Pasien juga terdiagnosa DM 5 tahun lalu.
Mengkonsumsi glucovance 2x sehari
bersamaan dengan makan, tapi tidak hapal
dosisnya.
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi,
dan mempunyai 5 orang anak. Pasien
sudah menopause sejak 7 tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum: tampak sakit sedang
GCS 456
TD = 174/90mmHg
Nadi = 110x per menit reguler
RR = 18x per menit reguler,
Tax:36,9C.

KULIT
Inspeksi:

Kulit kecoklatan, turgor kulit dalam batas normal, rash (-) ekstremitas dan abdomen,
luka (-), infeksi (-), ptechiae (-), hematom (-), ekskoriasi (-), ikterus (-)

Palpasi:

nodul (-), atrofi (-)

KEPALA DAN LEHER


Inspeksi:

Normocephali, anemic (-), icteric (-), edema di leher(-)

Palpasi:

Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

Auskultasi:

Bruit (-)

Pemeriksaan:

JVP R+0cm H2O (30o)

TELINGA
Inspeksi:

Serumen (-/-), Infeksi (-/-)

Palpasi:

Massa (-)

HIDUNG
Inspeksi:

Septum deviasi (-), sekret (-), perdarahan (-), polip (-)

Palpasi:

Nyeri (-)

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN


Inspeksi:

Gigi tampak normal, leukoplakia (-), ulkus (-) lidah & bibir, tumor (-), infeksi (-),crusta
(-)

Palpasi:

Nyeri (-), tumor (-)

MATA
Inspeksi:

Ptosis (-), anemis konjungtiva D/S (- / -), sclera icteric (-/-), infeksi (-/-), tumor
(-/-),perdarahan (-/-),pupil bulat isokor,

Palpasi:

Tidak dilakukan pemeriksaan tonometri

Funduskopi:

Tidak dilakukan

TORAKS (PULMO)
Inspeksi:

Bentuk simetris, gerakan simetris, irama cepat, tumor (-)

Palpasi:

SF D~S

Perkusi:

s s

Auskultasi:

s s
s s
v
v
v

v
v
v

Rh - -

Wh - -

- - -

- - -

JANTUNG
Inspeksi:

Iktus invisible

Palpasi:

Iktus palpable at 2cm lateral ICS VI MCL sinistra

Perkusi:

LHM~iktus, RHM~SL D

Auskultasi:

S1S2 single, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi:

flat, hernia (-), sikatriks (-)

Auskultasi:

BU (+) N, bruit (-)

Palpasi:

Konsistensi soufle, massa (-),.


Liver span sulit dievaluasi,

Perkusi:

Traube space tymphani, shifting dullness (-)

PUNGGUNG
Inspeksi:

Dalam batas normal

Palpasi:

Nyeri (-), tidak teraba adanya tumor

EKSTREMITAS
Inspeksi:

Anemis (-), icteric (-), edema - -

Hasil EKG (20/11/2012) jam


11.45

Sinus tachycardia with heart rate 107 bpm


Frontal Axis

: normal
Horizontal Axis
: CCR
PR interval
: 0,32detik
QRS complex : 0,12 detik
QT interval
: 0,36 detik
Kesimpulan: sinus tachycardia dengan HR
107bpm, dengan STEMI inferior dan posterior

Hasil laboratorium
20/11/2012
Lab

Nilai

Lab

Nilai

Leukosit

16.780

/l

Na

130

m mol/l

Hemoglobin

12.60

gr/dl

4.64

m mol/l

Hematokrit

38.40

Cl

107

m mol/l

Trombosit

295.000

/l

SGOT

24

U/L

GDS

160

mg/dl

SGPT

56

U/L

Ureum

27.10

mg/dl

Albumin

3,47

g/dl

Creatinin

0.97

mg/dl

Kolesterol tot

125

mg/dl

Cholesterol

125

mg/dl

HDL

28

mg/dl

Troponin I

11.90

Ug/dl

LDL

83

mg/dl

CK-NAC

1656

U/l

Triglycerida

164

mg/dl

CK-MB

224

U/l

Uric acid

5.5

mg/dl

Urinalisis
SG/BJ : 1.025

10X :

pH : 6,5

Epitel : 2.7/lpk

Lekosit : 1+

Hialin : - /lpk

Nitrit : (-)

40X :

Protein/albumin : 1+

Eritrosit : 1091.1 /lpb

Glukosa : Negatif

Lekosit : 15.8 /lpb

Keton : -

Kristal : Ca oxalate (+)

Urobilinogen : (-)

Bakteri : 9200/ml

Bilirubin : (-)
Eritrosit : 3+

Foto X Ray:
Dengan posisi AP, simetris
Trakea di tengah
Tulang dan jaringan normal
phrenico-costalis D/S tajam
hemidiaphragma D domeshaped

S tertutup
Pulmo D/S : normal
Cor : site N, CTR 72%,

apex embedded
Kesimpulan: Cardiomegaly dgn CTR > 72 %, Gambaran Pembesaran Ventrikel Kiri.

POMR

Female, 60 th

1.

Nyeri

chest pain 1.1STEMI

dada

seperti

ditekan,

menjalar

ke

rahang.

Nyeri

terus

menerus

selama 1 jam
Lab
Troponin I: 11.90

typical

Lipid
profile

Bedrest

Subject

02 2-4 lpm NC

ive

inferoposteri Echocardi DJ DM 6 x 200 kkal/hr


or RV onset 8 ography Total cairan 1800cc/hari
Killip

CKNAC: 1656
CKMB: 224

PO:

ECG:

ASA 320mg ~ 1x80mg


(loading)

inferior
posterior
CXR
cardiomegaly

dan

HR

IVFD NS 0.9% lifeline Balans


Coronary 500cc/hari
cairan
TIMI 5/ 14
angiogra Intake minum, diet, obat
Tanda
1.1.1.
DM phy
1300cc/hari
perdar
Cardiomyopa
Drip streptase 1.5 juta
unit dalam 100cc NaCl ahan
thy
dalam 1 jam
jam

Inj
Fondaparinox
2.5mg SC

STEMI di

BP

1x

CPG 300mg ~ 1x75mg


(loading)
ISDN 3x5mg
Captopril 3x25mg
Simvastatin 0-20mg

Female, 60 yo
Tidak

2.

HF st

Captopril

mengeluh B

sesak

saat

beraktivitas,

tidur

3x25mg

dengan 1 bantal, tidak


pernah

bengkak

di

kaki.
CXR: cardiomegaly
Female, 60 yo

2.

Riwayat hipertensi 5 Hyperten


tahun yll
TD 174/90
Female, 60 yo
Riwayat DM 5 tahun
lalu
Minum glucovance
tidak teratur
GDA 180mg/dl

Fundus

Bisoprolol 4,25-0

copy

(tunda)

sion st II
3.
type

DM

GD I/ II

Inj Insulatard 0-

II

HbA1c

12 IU SC ( tunda)

uncontroll
ed

Hasil follow-up
ECG post streptase

Sinus tachycardia with heart rate 107 bpm


Frontal Axis

: LAD
Horizontal Axis: normal
PR interval
: 0,08 detik
QRS complex: 0,12detik
QT interval
: 0,36 detik
Kesimpulan: sinus tachicardia dengan HR
107 bpm, STEMI inferior

ECG 20/11/2012

Sinus rhythm with heart rate


Frontal Axis

: LAD
Horizontal Axis: normal
PR interval
: 0,12 detik
QRS complex: 0,08 detik
QT interval : 0,40 detik
Kesimpulan: sinum rhythm dengan HR 88
tpm, STEMI inferior dan posterior

ECG 21/11/2012

Sinus rhythm with heart rate 83 tpm


Frontal Axis

: LAD
Horizontal Axis: CCR
PR interval : 0,12 detik
QRS complex: 0,12 detik
QT interval : 0,44 detik
Kesimpulan: sinum rhythm dengan HR 83
tpm

PEMBAHASAN

TINJAUAN PUSTAKA
Infark miokard akut dengan elevasi ST
(STEMI) umumnya terjadi jika aliran darah
koroner menurun secara mendadak setelah
oklusi trombus pada plak aterosklerotik
yang sudah ada sebelumnya.

Patofisiologi
Plak aterosklerosis

mengalami fisur,
ruptur atau ulserasi
trombogenesis
trombosis mural
oklusi arteri koroner
Gambaran

patologis klasik
STEMI fibrin rich
thrombus

Faktor Resiko STEMI


Umur
Laki-laki
Merokok
Hipertensi
Hypercholesterolemia
Genetik
Riwayat penyakit arteri koroner

sebelumnya
Diabetes mellitus

Diagnosis
Anamnesa
EKG
Cardiac enzyme

Anamnesis: Nyeri dada


Sifat nyeri dada angina sebagai berikut:
lokasi: substernal, retrosternal, dan prekordial
sifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar,

ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas dan


dipelintir.
penjalaran: biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher,
rahang bawah, gigi, punggung/ interskapula, perut, dan
lengan kanan
nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat
nitrat
faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin,
dan sesudah makan
gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas,
keringat dingin, cemas dan lemas

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: pasien tampak distress
Tanda-tanda vital: bervariasi; bisa ada

tanda-tanda cardiogenic shock, bisa normal


Auskultasi: bisa +/ Paru: Pulmonary crackles
S3 gallop if LV dysfunction present
S4 gallop due to reduced LV compliance
Murmurs
pericardial friction rubs

Diagnosis elevasi ST 2mm, minimal


EKG pada 2 sandapan prekordial yang
berdampingan atau
1mm
pada 2 sandapan ekstremitas.

Pemeriksaan Laboratorium
Cardiac Biomarkers: CK, CK-MB, cTn
Coagulation Studies
Complete Blood Count
Fungsi renal

Cardiac Enzymes
CKMB meningkat setelah 3jam bila ada infark

miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam


dan kembali normal dalam 2-4 hari. Operasi
jantung, miokarditis dan kardioversi elektrik
dapat meningkatkan CKMB.
cTn: ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini
meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard
dan mencapai puncak dalam 10-24jam dan cTn
T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari
sedangkan cTn I setelah 5-10 hari.

Killip score

TIMI score

GRACE score

Reperfusion
Terdapat 3 modalitas utama:
Farmakologis, dengan fibrinolitik pada onset < 12

jam.
Percutaneous Coronary Intervention
Coronary Arterial Bypass Grafting
Prinsip Reperfusi :
Memperpendek lama oklusi koroner
Minimalisasi derajat disfungsi
Minimalisasi resiko jatuh ke pump failure atau

aritmia
Pada PCI, dengan syarat door-to-needle 30 menit
atau door-to-balloon 90 menit.

Pembahasan
Kasus
Ny Sarofah, 60 tahun
Anamnesa / Penyakit Sekarang :

Teori
Penegakan diagnosa STEMI :
Pertanda klinis ACS dan MI adalah Angina
Tipikal Dapat terjadi intermiten (beberapa
Nyeri dada bagian tengah 8 jam SMRS, terasa
menit) atau persisten (>20menit).
seperti ditekan, berhubungan dengan aktivitas
(setelah shalat shubuh), menjalar tembus ke
Keluhan lain antara lain mual
punggung, berlangsung >1 jam, terus
menerus.
Mual, muntah (+), tidak berhubungan dgn
makan,
Riwayat penyakit & medis :
Riwayat Hipertensi sejak 5 tahun lalu.
Riwayat DM sejak 5 tahun lalu

Faktor Resiko ACS (font bold terdapat pada


pasien)
Non-modifiable : Usia ( >50 tahun), Jenis
Kelamin Laki-laki, Riwayat keluarga

Faktor resiko:

Modifiable : Merokok, Hipertensi, Diabetes

Usia >50 tahun

Mellitus,

Gambaran LVH pada CXR.

Hidup Sedenter.

Hiperlipidemia,

Obesitas,

Gaya

Pemeriksaan fisik:
Ictus teraba 1cm lateral ICS V MCL S.
Tidak ditemukan rhonki, hipotensi,
suara murmur, dan edema paru

High Likelyhood : Regurgitasi mitral,


hipotensi, diaforesis, edema pulmoner.
Middle Likelyhood : Penyakit vaskular nonjantung
Low Likelyhood : Rasa tidak nyaman di
dada.

EKG: ST elevasi di lead III, avF, ST depresi Elevasi ST 2mm, minimal pada 2
di V1-V2
sandapan prekordial yang berdampingan
atau 1mm pada 2 sadapan ekstremitas.

X-Ray: Konfirmasi Kardiomegali

ST elevasi di lead III, avF inferior


ST depresi di V1, V2 posterior

Cardiomegaly bisa terjadi karena DM


cardiomyopathy , HHD

Pemeriksaan enzim / marka alamiKreatinin

kinase-MB

(CK-MB)

atau

jantung:

troponin I/T merupakan marka alami

UGD (8 jam pasca onset)

miosit jantung dan menjadi penanda

Troponin I: 11.90

untuk

CK-NAC : 1656
CK-MB: 224

Troponin I/T mempunyai sensitivitas

diagnosa

infark

miokard.

dan spesifisitas lebih tinggi dari CKMB. Dalam keadaan pemeriksaan CKMB atau Troponin I/T menunjukkan
kadar yang normal dalam 6 jam
setelah

awitan

SKA,

pemeriksaan

hendaknya diulang 8-12jam setelah


awitan angina.
Jika awitan SKA tidak dapat ditentukan
dengan jelas, maka pemeriksaan
hendaknya diulang 6-12 jam setelah
onset peristwa.

Terapi:

ACC / AHA Update 2009

Bedrest

STEMI adalah kandidat terapi reperfusi.

02 2-4 lpm NC

1.Pada fasilitas kesehatan non kapabel PCI:


Drip streptase 1.5 juta unit dalam 100cc NaCl - Terapi inisial Fibrinolisis pada onset <
dalam 1 jam
12 jam.
2. Resimen antrombotik (antikoagulan,
Inj Fondaparinux 1x 2.5mg SC
antiplatelet), Nitrat, dan Fokus analgesia
ASA 320mg ~ 1x80mg (loading)
(simptomatis).
3. Pasien resiko mortalitas tinggi (> 75yrs,
CPG 300mg ~ 1x75mg (loading)
cardiogenic shock,gejala iskemik berlanjut,
ISDN 3x5mg
tanda-tanda gagal reperfusi) transfer ke
Captopril 3x25mg
fasilitas kesehatan dgn PCI dan/atau CABG,
planning angiografi.
Simvastatin 0-20mg
- Pada fasilitas kesehatan dengan PCI :
1.Kirim ke lab untuk PCI primer
2.Resimen antrombotik (antikoagulan,
antiplatelet)
3.Angiodiagnostik menentukan keperluan
terapi medis saja, PCI, atau CABG.
Prognosis:
Pasien berusia 60 tahun dengan riwayat DM dan
Hipertensi

Pasien ini mempunyai poin skor mortalitas 30hari


setinggi 4 poin yaitu 7.3%.

TERIMA KASIH