Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien sudah menderita sakit kepala sejak usia
remaja. Sejak saat itu pasien sering menderita
sakit kepala, hilang timbul. Setiap kali sakit,
pasien mengkonsumsi obat yang dibeli di
warung.
Riwayat hipertensi tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti
ini.

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Gizi

:
:
:
:
:
:
:

Sedang
CMC
130/90 mmHg
80x/menit
20x / menit
36,5 0 C
Baik

Status Intermus
Kepala
: tidak ditemukan kelainan
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pupil isokor, diameter 3 mm/ 3 mm
Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada kelainan
Mulut
: tidak ada kelainan
Leher
: Kelenjar getah bening tidak membesar

Torak
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris ki=ka statis dan dinamis


: fremitus ki=ka
: sonor
: vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
: Iktus tidak terlihat
: Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
: Batas jantung dalam batas normal
: Irama teratur, bising tidak ada
:
: tidak membesar
: hepar dan lien tidak teraba.
: timpani
: BU (+) N

Corpus vertebralis : tidak ada kelainan


Genitalia
: tidak diperiksa

Status Neurologikus
GCS : 15 (E4M6V5)
Tanda rangsangan selaput otak :
kaku kuduk
: (-)
kernig
: (-)
laseque
: (-)
brudzunski I : (-)
brudinski II
: (-)

Tanda peningkatan TIK


muntah proyektil
: (-)
sakit kepala progresif : (-)

Saraf - saraf otak


Nervi Kranialis
N I : penciuman baik
N II : tajam penglihatan N/N, lapangan penglihatan N/N
melihat warna +/+
N III, IV, VI : pupil isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya +/+,
gerakan mata ke lateral +/+
N V : motorik dan sensorik baik
N VII
: raut muka simetris, plika nasolabialis simetris,
menutup mata +/+ , menggerakkan dahi +/+,
mencibir (+), bersiul (+)
N VIII
: tidak ada kelainan
N IX : reflek muntah (+)
N X : bisa menelan, artikulasi jelas
N XI : menolehkan kepala (+), mengangkat bahu (+)
N XII
: lidah tak ada deviasi

Koordinasi : Cara Berjalan : Normal,


Tes supinasi (+), Tes jari hidung (+),
tes hidung jari (+), Disartri (-)

Motorik
:
Ekstremitas superior
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trof

Dekstra
aktif
5/5/5
eutonus
eutrof

Sinistra
aktif
5/5/5
eutonus
eutrof

Ekstremitas inferior
Dekstra
Sinistra
Pergerakan
aktif
aktif
Kekuatan
5/5/5
5/5/5
Tonus
eutonus
eutonus
Trof
eutrof
eutrof
Sensorik
: Sensibilitas halus dan kasar
baik
Fungsi otonom
: BAB dan BAK terkontrol,
sekresi keringat (+)

Reflek fsiologis
Biseps
: +/+
Triseps
: +/+
APR : +/+
KPR : +/+
Reflek patologis
Babinski
: -/ Chaddock : -/ Oppenheim : -/ Gordon
: -/ Schaffer
: -/ Hoffman Trommer : -/Fungsi luhur : baik

DISKUSI

Terima kasih...