SCACEST

TIEMPO ES MSCULO

Un poco de electrocardiografa

SNDROME CORONARIO
AGUDO

Registro electrocardiogrfico

El electrocardigrafo utiliza un papel milimetrado

que facilita la realizacin de las mediciones en
tiempo y amplitud.
Confirmar la correcta calibracin de forma rutinaria.
Velocidad del papel( en sentido horizontal): 25 mm/sg
cuadro pequeo: 1mm = 0.04 sg
cuadro grande: 5mm = 0.2 sg
5 cuadros grandes= 1 segundo
voltaje o amplitud (en sentido vertical):
1mV: 10 mm (2 cuadrados grandes)
La seal elctrica detectada se representar en el registro con
una onda positiva respecto a la lnea de base cuando se acerque
a un electrodo y con una onda negativa cuando se aleje de l.

SNDROME CORONARIO AGUDO

EKG 12 derivaciones
.

El EKG debera estar

realizado e interpretado en
menos de 10 minutos
desde que tiene lugar el
inicio de la asistencia, en los
casos de dolor torcico
persistente.

SNDROME CORONARIO
AGUDO
Plano frontal: miembros
aVR, aVF, aVL
I,II,III
Plano horizontal: precordiales
V1, V2, V3, V4, V5, V6, V4R, V7, V8

SNDROME CORONARIO AGUDO

EKG 12
derivaciones
Plano frontal (miembros)
Las derivaciones que design Einthoven son bipolares:
DI: entre brazo izquierdo (+) y derecho (-).
DII: entre pierna izquierda(+) y brazo derecho (-)
DIII: entre brazo izquierdo(-) y pierna izquierda.(+)
La tierra se coloca en la pierna derecha.
Wilson desarroll el sistema de derivaciones de las
extremidades unipolares: modificadas posteriormente por
Goldberger:
AVR: electrodo explorador en brazo derecho. Eje a -210
AVL: electrodo explorador en brazo izquierdo. Eje a -30
AVF: electrodo explorador en pierna izquierda. Eje a +90

SNDROME CORONARIO AGUDO

EKG 12 derivaciones
Plano horizontal
Derivaciones precordiales: V1, V2, V3, V4, V5, V6
y en algunos casos V7-V8 (posteriores), V3R-V4R
(derechas)
V1: cuarto espacio intercostal, junto al borde esternal
derecho.
V2: cuarto espacio intercostal con lnea paraesternal
izquierda.
V3: punto intermedio entre V2 y V4.
V4: quinto espacio intercostal sobre la lnea
medioclavicular izquierda.
V5: a la misma altura de V4 pero sobre la lnea axilar
anterior.

SNDROME CORONARIO AGUDO

EKG 12 derivaciones
Orientacin de las derivaciones en relacin al corazn:
La orientacin de las derivaciones se referencia a la unidad del
ventrculo izquierdo as:
DII, DIII, y aVF: orientadas hacia la superficie inferior del corazn.
Sirven para el diagnstico de infarto de la cara inferior.
DI, aVL, V5 y V6: derivaciones laterales izquierdas, sirven para el
diagnstico de infarto de la pared lateral alta o baja.
DI y aVL lateral alta;
V5 y V6 lateral baja.
AVR: orientada hacia la cavidad del corazn, es decir mira el corazn
por dentro. Sirven para diagnstico de infarto sub-endocrdico y
cambios recprocos (depresin del segmento ST) de la pericarditis
aguda. Tambin para infarto de tronco.
V1 a V6: se orientan en la cara anterior extensa del corazn, se
dividen as:
VI y V2 infarto septal, imagen en espejo de la pared dorsal o
posterior.

SNDROME CORONARIO AGUDO

EKG realizado
correctamente:
QRS II = I + III
Onda P: positiva en II y
negativa en aVR

SNDROME CORONARIO AGUDO

Los pasos de lectura son:
1.Ritmo
2.frecuencia cardiaca
3.Eje elctrico.
4.morfologa onda P
5.intervalo PR
6.complejo QRS
7.segmento ST
8.onda T
9.onda U
10.intervalo QT

SNDROME CORONARIO
AGUDO
Frecuencia
cardaca si ritmo regular:

Frecuencia cardaca si ritmo irregular:

Contar n de complejos QRS en 6 segundos (30 cuadrados grandes) y
multiplicarlo por 10.

SNDROME CORONARIO AGUDO

Eje elctrico

SNDROME CORONARIO
AGUDO

Onda P: duracin <0.12sg

ntervalo P-R: 0.12-0.20sg
Complejo QRS: <0.12sg
Segmento ST: isoelctrico
supradesnivelacin
infradesnivelacin
Onda T: positiva en I, II y precordiales
izquierdas
negativa en aVR

SNDROME CORONARIO
Alteraciones
del intervalo PR
AGUDO
Si >0,20 seg BLOQUEOS AV
-1er grado: PR >0,20 seg, todas las P se
siguen de QRS.
- 2 grado: alguna P bloqueada
I (Wenckebach): alargamiento progresivo del
PR.
II (Mobitz): sin alargamiento.
- 3er grado: ninguna P conduce (disociacin
AV).

SNDROME CORONARIO
Alteraciones
del complejo QRS
AGUDO
Se basan en posibles alteraciones de la amplitud, duracin y/o morfologa
de las
ondas que componen el complejo QRS.
Ondas Q patolgicas: onda Q de necrosis (IAM) debe diferenciarse de
otras
entidades en las que tambien pueden existir ondas Q: hipertrofia septal,
hipertrofia
de VD o VI, sobrecarga de volumen VI, BRI, EPOC, TEP, etc.
Duracin: > 0,12 seg (3 cuadraditos) indica difusin anormal del impulso
en los ventrculos. Se puede ver en los siguientes cuadros:
normal

BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRDHH):

r
- Morfologia rSR en V1.
- S ancha y empastada en V5-V6.
S
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA (BRIHH):
R
- Complejos QS o rS en V1-V2.
s
- Onda R anchas y empastadas en I y V5-V6.

BRDHH

BRIHH
QS
Rr

SNDROME CORONARIO
Segmento
ST: se consideran cambios significativos del ST si son >1
AGUDO
mm (ascenso
o descenso). Ante un ascenso de ST significativo debemos valorar su
morfologa
y localizacin que nos ayudarn al diagnostico diferencial de las tres
entidades
fundamentales que cursan con elevacion del ST (lesion isqumica
subepicrdica,
pericarditis y repolarizacin precoz):
- Morfologa: una elevacin convexa hacia arriba es sugestiva de ser
isqumica,
mientras que si es cncavo hacia arriba es ms sugestivo de proceso
pericrdico
o de repolarizacin precoz.
- Si es localizado en una determinada rea anatmica sugiere isquemia;
si es
generalizado sugiere pericarditis vs. repolarizacin precoz.
Onda T: existen cambios funcionales, ms frecuentes en la
adolescencia, considerados
variantes de la normalidad. Sin embargo, ms frecuentemente son

SNDROME CORONARIO AGUDO

Algunos ritmos que podemos
encontrarnos
RITMO SINUSAL
TAQUICARDIA VENTRICULAR
FIBRILACIN VENTRICULAR
ASISTOLIA

SNDROME CORONARIO AGUDO

Y ahora que ya sabemos

SNDROME CORONARIO
AGUDO
INTRODUCCIN
La cardiopata isqumica se ha convertido en un problema de salud
considerado prioritario en todo el mundo, habiendo alcanzado las
dimensiones de una autntica epidemia en los pases desarrollados.
El sndrome coronario agudo (SCA) abarca todo el espectro clnico de
la isquemia miocrdica aguda y dentro de l se encuentran: la angina
inestable, el infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST
(SCASEST) y el infarto de miocardio con elevacin del segmento ST
(SCACEST).
El SCA se produce por la rotura o erosin de una placa ateromatosa,
producindose trombosis y obstruccin vascular, provocando con ello
insuficiente aporte de oxgeno al miocardio. En el caso de que la
obstruccin provoque una oclusin completa se producir necrosis de
parte del msculo miocrdico, y, por tanto, infarto agudo de miocardio
(IAM).

SNDROME CORONARIO
AGUDO
Aunque en los ltimos aos se ha reducido significativamente la
mortalidad hospitalaria por SCACEST debido al avance en las terapias
de reperfusin y la prevencin secundaria, la mortalidad global a los
28 das prcticamente no se ha modificado porque hasta dos tercios de
los fallecimientos por SCA ocurren en la primera hora del inicio de los
sntomas y stos suelen ocurrir extrahospitalariamente.
La mayora de los pacientes que mueren antes de llegar al hospital lo
hacen por arritmias malignas que llevan a la muerte sbita. Por ello,
los esfuerzos para mejorar la supervivencia deben ir dirigidos a disminuir
el retraso entre el inicio de los sntomas y el primer contacto mdico con
capacidad de soporte vital avanzado (SVA), y una vez que ste se
produce, realizar el diagnstico correcto y el tratamiento adecuado.
Los objetivos del tratamiento son:
tratar situaciones amenazantes para la vida del paciente como la FV o
bradicardias extremas,
preservar la funcin del VI y
prevenir el fallo cardiaco minimizando la extensin del IAM.

SNDROME CORONARIO
AGUDO
Definicin
Las ltimas recomendaciones sobre el manejo del SCA han cambiado
la clasificacin del
mismo, definiendo solamente dos tipos de SCA, en funcin de la
clnica y el diagnstico electrocardiogrfico, pudiendo presentarse
como:
SCA con elevacin de ST (SCACEST).

SCA sin elevacin de ST (SCASEST).

Por tanto, en el momento actual, el trmino SCASEST abarca tanto la
angina inestable
como el IAM sin elevacin de ST, ya que el diagnstico diferencial
entre ambos depende de marcadores enzimticos que en ocasiones
solo pueden ser detectados despus de horas, mientras que las
decisiones iniciales de manejo deben ser tomadas en funcin de la

SNDROME CORONARIO
La presentacin
AGUDO
electrocardiogrfica

abarca

desde:
ECG normal o alteraciones no
diagnsticas del segmento ST y onda T.
Depresin del segmento ST.
Ascenso del segmento ST.
Inversin de la onda T.
Trastornos de la conduccin (por
ejemplo:bloqueo de rama izquierda).
Dado que casi dos tercios de la
mortalidad se producen en el medio
extrahospitalario, la actuacin a este
nivel se convierte en fundamental

SNDROME CORONARIO
El manejo
adecuado del SCA requiere:
AGUDO
Diagnstico precoz del episodio.
Aplicacin de medidas generales que incluyan la
disponibilidad
de SVA y tratamiento de arritmias.
Tratamiento antiisqumico.
Estratificacin del riesgo.
Decisin de estrategia de reperfusin ms adecuada en
funcin del tiempo y lugar, en caso de que sea necesaria la
reperfusin precoz.

En la actualidad ninguna medida puede

contribuir

SNDROME CORONARIO
AGUDO
DIAGNSTICO
CLNICO
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ELECTROCARDIOGRFICO
ENZIMTICO
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

SNDROME CORONARIO
DIAGNSTICO
AGUDO
Clnico

Anamnesis
La sintomatologa tpica del SCA se caracteriza por dolor opresivo o
sensacin de plenitud retroesternal con irradiacin a ambos
hemitrax y brazos (preferentemente el lado izquierdo), cuello y/o
regin interescapular. No se modifica con la respiracin o los cambios
posturales. Se suele acompaar de sntomas vegetativos simpticos
(sudoracin) y vagales (nuseas y vmitos), as como disnea. La
duracin e intensidad es variable, en general dura ms de 20 minutos.
Suele aparecer en reposo pero tambin en respuesta al ejercicio o al
estrs emocional.
En pacientes ancianos, diabticos y mujeres son frecuentes las
presentaciones atpicas como mareo, dolor a nivel epigstrico, cuello,
mandbula, disnea y/o dolores difusos. Ninguno de estos sntomas por s
solo implica el diagnstico de SCA.

SNDROME CORONARIO
AGUDO
DIAGNSTICO
Clnico
Exploracin fsica
La exploracin fsica debe incluir constantes
vitales (tensin arterial y frecuencia cardiaca),
auscultacin cardiorrespiratoria y la bsqueda de
signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia
cardiaca (IC). La presencia o no de IC clnica en el
contacto mdico constituye uno de los factores de
gravedad del SCA, por lo que debe ser evaluado
cuando se realiza la primera exploracin clnica
del paciente.

SNDROME CORONARIO
AGUDO
DIAGNSTICO
Clnico
Exploracin fsica
En funcin de la presencia o no de signos clnicos de IC, se establece
la clasificacin de Killip del IAM, que estratifica a los pacientes en
cuatro grupos segn su clnica.
Killip I: ausencia de signos y sntomas de insuficiencia cardiaca.
Killip II: insuficiencia cardiaca moderada: crepitantes bibasales,
tercer ruido, taquipnea o signos de IC derecha, como congestin
venosa o heptica.
Killip III: IC intensa (crepitantes hasta campos medios) y edema
agudo de pulmn.

SNDROME CORONARIO
AGUDO

DIAGNSTICO
Clnico

Diagnstico Diferencial
La evaluacin inicial no solo tiene como objetivo
estratificar el riesgo inicial del paciente, sino
que va a condicionar la eleccin de la terapia de
reperfusin, por lo que ser una evaluacin
dirigida en la que siempre se considerarn las
patologas de mayor gravedad potencial.
En ocasiones, la primera manifestacin es
consecuencia de sus complicaciones: sncope,

SNDROME CORONARIO
DIAGNSTICO AGUDO
Clnico

Diagnstico Diferencial
Se debe hacer diagnstico diferencial con otras causas de dolor torcico:
Diseccin artica: interescapular intenso, sensacin de desgarro
interno. Otros signos de inters son: asimetra de pulsos radiales y soplo
diastlico artico rudo y corto.
Pericarditis: aumenta con la inspiracin, mejora con la sedestacin.
TEP/neumotrax: disnea brusca intensa, dolor pleurtico. Frote.
Enfermedad esofgica: reflujo cido, dolor intenso en el espasmo
esofgico.
Sdrome de Tietze, patologa osteomuscular: dolor a la palpacin de
articulaciones costocondrales, empeora con los movimientos.

SNDROME CORONARIO
AGUDO
DIAGNSTICO
Electrocardiogrfico
Se debe realizar de forma inmediata un ECG de 12
derivaciones, idealmente en menos de 10 minutos
desde el contacto con el paciente.
Constituye el pilar fundamental para el manejo inicial
del SCA y su mayor importancia reside en detectar
los SCACEST, es decir, los SCA que necesitan
reperfusin inmediata.

SNDROME CORONARIO
AGUDO
DIAGNSTICO
Electrocardiogrfico
Las alteraciones electrocardiogrficas tpicas del SCA son:
Alteraciones en la onda T: indicativas de isquemia (T
picudas/negativas).
Alteraciones en el segmento ST: indicativo de lesin
(ascenso/descenso ST).
Ondas Q patolgicas: indican necrosis.
Aparicin de bloqueo de rama izquierda (BRIHH) de novo:
presenta el mismo valor diagnstico que un ascenso del
segmento ST. Importante poder comparar con EKG basal del
paciente.

SNDROME CORONARIO
AGUDO
DIAGNSTICO
Electrocardiogrfico
Se considera elevacin ST diagnstica de SCACEST:
Ascenso 0,1 mV en por lo menos dos derivaciones de los
miembros adyacentes.

Ascenso 0,2 mV en dos derivaciones precordiales adyacentes.

Bloqueo de rama izquierda (BRIHH) de presumiblemente nueva

aparicin.

SNDROME CORONARIO
AGUDO

DIAGNSTICO

En funcin de las derivaciones

en las que se producen los
cambios ECG se pueden
Electrocardiogr
determinar la localizacin del
fico
IAM y la posible arteriaCoronaria
Localizaci Alteracin ECG
responsable:
n
Anterior

elevacin de ST 0,2 mV en V1-V4

DA

Lateral

elevacin de ST 0,1mV en I, aVL,

V5 o V6

Cx

Inferior

elevacin de ST 0,1mV en II,III, aVF

CD

Posterior

descenso de ST en V1-V2 y/o V3

R>S V1-V2 y/o V3

CD

VD

elevacin de ST 0,1 mV en II, III,

aVF
elevacin de ST 0,2mv en V4

CD

SNDROME CORONARIO
DIAGNSTICO
AGUDO
Electrocardiogrfico
Los IAM anteriores suelen
ser de mayor tamao y peor
pronstico, especialmente si
presentan afectacin del Ventrculo
Izquierdo (VI). Tambin pueden
afectar a la conduccin
intraventricular, produciendo
bloqueos AV infrahisianos (QRS
ancho).
Los IAM inferiores suelen
tener menor tamao y mejor
pronstico. Pueden acompaarse
de hipertona vagal (bradicardiahipotensin), bloqueos AV supra o
intrahisianos (con QRS estrecho), y

IAM ANT LAT

IAM INF

SNDROME CORONARIO
AGUDO
DIAGNSTICO
Electrocardiogrfico
Si la elevacin del ST es ms de 0,1 mV en II, II y a VF se
recomienda realizar las derivaciones derechas para
diagnstico de IAM de VD: derivaciones V3R y V4R que se
consideran diagnsticas si la elevacin es mayor de 0,05 mV
en hombres y mujeres >30 aos y 0,1 mV en hombres <30
aos.
En caso de sospecha de IAM de localizacin posterior, para
confirmarlo se pueden hacer las derivaciones posteriores
(V7, V8, V9) considerando positivas las elevaciones de ms
de 0,05 mV.

SNDROME CORONARIO AGUDO

GNSTICO

zimtico: marcadores de necrosis miocrdica

En ausencia de elevacin de ST en el ECG, la presencia de historia
sugestiva y elevacin de la concentracin de marcadores cardiacos
(troponina T y troponina I, CPK, CPK-MB, mioglobina) diagnostica la
existencia de SCASEST, y diferencia el IAM sin elevacin ST de la
angina inestable.
Las concentraciones elevadas de troponinas son muy tiles en la
identificacin de pacientes con riesgo elevado de eventos adversos,
aunque el retraso de su liberacin impide su uso diagnstico en las
primeras 4-6 horas del comienzo de los sntomas, por lo que habr
que realizar determinaciones seriadas.
Por esta razn, su uso carece prcticamente de utilidad en el medio
extrahospitalario, no existiendo evidencias a favor de su uso en la

SNDROME CORONARIO AGUDO

DIAGNSTICO
Estratificacin del riesgo en SCA
La evaluacin inicial de un paciente que consulta por dolor
torcico agudo, persistente y con indicios de gravedad, se
realizar de forma urgente mediante la valoracin clnica del
enfermo y de su ECG. Lo principal es acortar los tiempos para
el tratamiento de reperfusin y valorar la gravedad del
paciente.
Sin embargo, debemos tener claro que ni la historia clnica, ni los
criterios electrocardiogrficos ni los marcadores cardiacos son
definitivos para la exclusin del diagnstico de SCA.
Por ello, los pacientes que presenten una clnica que pudiese ser
compatible con SCA deberan ser evaluados hospitalariamente
mediante observacin, realizacin de ECG repetidos y medicin

SNDROME CORONARIO AGUDO

En funcin
de la clnica,
el ECG y los
marcadores
miocrdicos
clasificamos
el SCA de la
siguiente
forma:

NDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Actuacin inicial ante dolor
torcico sugestivo de
isquemia
A todo paciente con dolor torcico sugestivo
de origen coronario se le debe realizar un
ECG de 12 derivaciones en el menor tiempo
posible (idealmente <10 minutos), con el
fin de identificar aquellos pacientes que se
beneficien de una reperfusin coronaria
precoz.
En nuestra Comunidad, la estrategia de
reperfusin se decide en funcin de los
criterios establecidos en el Programa

ATENCIN INICIAL AL SNDROME CORONARIO AGUDO AM y H 061

PROGALIAM

Sntomas atpicos
Sncope
Disnea
PCR

DOLOR TIPICO
< 12 hrs de evolucin (valorar de 12-24 horas persistencia de dolor y elevacin ST)

ECG de 12 derivaciones.
NO Segmento ST elevado

Segmento ST elevado

1.

Monitorizacin con posibilidad de desfibrilacin

SCACEST
BRIHH de reciente comienzo

2.

AAS: 165mg a 325 mg vo masticada (de media a de aspirina de 500 mg),si no contraindicada.

3.

Antiagregantes:

Reperfusin urgente !!
Salvo
NO susceptible de medidas agresivas

SCASEST

Prasugrel: slo para ACTP en DM o sospecha de trombosis de stent (iam en mismo territorio) sin
contraindicaciones : ACV previo, >75 aos, <60 kg de peso. Dosis: 60 mg (6 comp.)

No reperfusin
urgente

Clopidogrel: en el resto de pacientes , no susceptibles de prasugrel

600 mg v.o.
300 mg : en edad mayor de 75 a o pacientes anticoagulados con sintrom o dabigatrn o si
la reperfusin se realiza con fibrinolisis

INDICADA LA REPERFUSIN :
SCACEST

4.

Nitroglicerina sublingual: hasta 3 dosis de 0,4 mg. Si TAS > 90mmHg y/o frecuencia > 55 lpm.

5.

Cloruro mrfico si dolor: bolos de 3 a 5 mg i.v. hasta alivio del dolor.

6.

Oxgeno si disnea, IC o desaturacin evidente (<90%) para mantener una saturacin en torno al 94%.

7.

Va perifrica, preferntemente en MSI.

ACTP siempre que:

t. contacto mdico-baln < 120
min
t . Contacto >120 min y dolor
de > 2 h
Presencia de:

Shock cardiognico o
Killip 3

a fibrinolisis.
ACTP: Ci
Traslado
directo a Hemodinmica de
referencia. Referencia helicpteros CHUS.

Si t a baln > 120 min se puede considerar FIBRINOLISIS

prehospitalaria si se cumplen las tres condiciones
siguientes:
Si est en las primeras 2 horas de evolucin desde inicio de sntomas
Ausencia de shock cardiognico o IC Killip III , BCRIHH o IM posterior
Ausencia de CI a fibrinolisis (ver listado) y >75 aos
TNK (Tenecteplase) (Ver tabla segn peso) +
Clexane (30mg i.v. + 1mg/Kg sct) Heparina sdica (en I.Renal)
(60 u/kg max 4000 u )

ANGIOPLASTIA: (ACTP):

Aadir Heparina no fraccionada (sdica) bolo 70-100 u /kg iv. si el traslado a sala de hemodinmica >60 min
(Ourense, Lugo, Foz ). (No administrar si ya toma Anticoagulantes orales o se ha realizado fibrinolisis previa: ACTP
rescate).

SNDROME CORONARIO
AGUDO
TRATAMIENTO
Medidas generales
Monitorizacin cardiaca con posibilidad de desfibrilacin.
Control de signos vitales.
Va perifrica, evitando cogerla por debajo de la flexura del codo
intentando canalizarla en MSI para garantizar la accesibilidad directa del
personal de enfermera a la va perifrica en el traslado en ambulancia y
para no dificultar la puncin de la arteria radial del MSD, que es de eleccin
para el cateterismo.
Valoracin de administracin de O2.
Tratamiento antiagregante: terapia antiplaquetaria dual ( AAS,
clopidogrely/o prasugrel).
Alivio del dolor: nitratos y morfina.

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
SINTOMATICO
NITRATOS
CLORURO MRFICO
OXIGENOTERAPIA

TRATAMIENTO
ANTIISQUMICO
AAS
CLOPIDOGREL
PRASUGREL

TERAPIA DE

SNDROME CORONARIO
TRATAMIENTO AGUDO
Nitratos
Es un tratamiento efectivo para el dolor isqumico y tiene
efectos hemodinmicos beneficiosos.
Se debe considerar su administracin en pacientes con dolor
torcico continuo con TAS >90 mm Hg y/o frecuencia > 55 lpm.
Tambin es til para tratamiento de congestin pulmonar
aguda. No emplear en IAM inferior con sospecha de afectacin
de VD. La dosis ser de 0,4 mg por va sublingual, que se puede
repetir hasta un mximo de 3 dosis (1,2 mg).
Preparacin bomba de solinitrina: 1 ampolla de solinitrina de 50
mg en 250 ml de suero glucosado al 5%. Pasar segn orden
mdica.
Interacciones:
potencia
el
efecto
hipotensor
de
calcioantagonistas y sindenafilo (descartar su uso en pacientes

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Cloruro mrfico
De eleccin para el dolor refractario a la administracin de
nitratos. Adems de analgesia, tiene efectos ansiolticos
(disminuyendo la necesidad
de administrarlos al paciente) y vasodilatador, y efecto
beneficioso adicional en caso de congestin pulmonar. La dosis
inicial es de 3-5 mg iv, que se puede repetir cada pocos minutos
hasta alivio del dolor (vigilando la depresin respiratoria).
Si existe hipotensin y bradicardia sintomtica, se administrar
atropina a dosis de 0,5 mg/iv.

Meperidina. Dolantina
Como alternativa al cloruro mrfico en caso de hipotensin (ej.
IAM inferior)

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Oxigenoterapia
Algunos estudios sugieren que la hiperoxemia puede ser
perjudicial para los pacientes con SCACEST no complicado. Se
debe monitorizar la PaO2 con pulsioximetra para valorar la
necesidad de O2 suplementario.
Se administrar solo si el paciente presenta disnea,
insuficiencia cardiaca o desaturacin evidente (90%) para
mantener una saturacin en torno al 94%.

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
AAS
Administrar AAS tan pronto como sea posible a todos los
pacientes con SCA, salvo alergia o contraindicacin, en
dosis de 165 a 325 mg masticada
(de media a de aspirina de 500 mg).

Acetil Salicilato de Lisina (Inyesprin)

Ampolla 900 mg. Como alternativa a AAS en caso de
inconsciencia.
Dosis: 450 mg iv.
No mezclar en la misma jeringa con otros frmacos.

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Clopidogrel
Se debe administrar adicionalmente al AAS en todos los pacientes con
SCACEST en dosis inicial de 300 mg vo.
En caso de que la terapia de reperfusin que se le vaya a realizar al
paciente sea angioplastia primaria y no se le vaya a administrar
abciximab, se aadirn otros 300 mg.
En pacientes >75 aos se administrarn 75 mg vo.
Interacciona con omeprazol. La ranitidina es el protector gstrico de
eleccin.
Aprobado para paciente para ACTP diabtico o sospecha de
Prasugrel
trombosis
de stent (IAM en mismo territorio) sin contraindicaciones :
ACV previo, >75 aos, <60 kg de peso.
Dosis: 60 mg va oral (6 comprimidos de 10 mg)

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Alternativas a clopidogrel
Revista espaola de cardiologa. Enero 2013
Comentarios a la Gua de prctica clnica de la ESC para
el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes
con elevacin del segmento ST
Aspectos ms relevantes y novedosos
Se prefiere el prasugrel y el ticagrelor (ambos IB)
sobre el clopidogrel (clase IC).

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Terapia de reperfusin
La terapia de reperfusin ha sido el mayor avance en el
tratamiento del SCACEST de los ltimos 25 aos. Los
pacientes con SCACEST de menos de 12
horas de evolucin debern ser sometidos a terapia de
reperfusin lo ms rpidamente posible. Por ello, se debera
decidir la estrategia de reperfusin ms adecuada en funcin
del tiempo de evolucin y lugar donde se encuentre el
paciente (disponibilidad de recursos) en todos los casos de
SCACEST.
Todas las estrategias que han tratado de reducir el tiempo
desde la identificacin del paciente hasta la terapia de
reperfusin incluyen la toma de decisin en el medio
extrahospitalario y la derivacin directa del paciente a la
Sala de Hemodinmica.

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Terapia de reperfusin
Como hemos dicho, en nuestra Comunidad la
estrategia de reperfusin se decide en funcin
del PROGALIAM y todos los pacientes con
diagnstico de SCACEST que deban ser
sometidos a una angioplastia primaria deberan
ser trasladados directamente a la Sala de
Hemodinmica en un recurso de SVA
(ambulancia o helicptero medicalizado) con el
fin de acortar los tiempos de reperfusin.
El protocolo de actuacin desde Atencin
Primaria se resume en el siguiente algoritmo:

SCACEST. ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN

SNDROME CORONARIO AGUDO

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Fibrinolisis extrahospitalaria
La aplicacin de fibrinolisis extrahospitalaria reduce en un 17% la
mortalidad en comparacin con la hospitalaria debido a una
ganancia de tiempo media cifrada en 60 minutos. La eficacia de la
fibrinolisis es tiempo-dependiente, siendo ms eficaz en las 3
primeras horas y especialmente en las 2 primeras horas.
Deber valorarse la aplicacin de fibrinolticos en todos los
pacientes con duracin de los sntomas <2 h y retraso de la
posibilidad de ACTP estimado en > 120 min, en ausencia de
contraindicacin o shock cardiognico, y edad 75 aos.

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Contraindicaciones fibrinolisis:
Sangrado activo.
ACV en los dos ltimos aos.
Traumatismo, ciruga intrarraqudea o intracraneal en los dos
meses previos.
Ciruga mayor en los dos meses previos.
Neoplasia intracraneal.
Aneurisma o malformacin arteriovenosa.
Ditesis hemorrgica conocida.
HTA severa no controlada.
Trombocitopenia preexistente.
Vasculitis.
Retinopata diabtica o hipertensiva.
Insuficiencia renal o heptica severa.
Tratamiento con anticoagulantes orales.
Embarazo.

SNDROME CORONARIO
AGUDO

TRATAMIENTO
Frmacos fibrinolticos

TNK (Tenecteplase)
Se administrar segn peso del paciente en dosis que oscila de 30 mg
para
los pacientes de menos de 60 kg hasta 50 mg para los de ms de 90
kg:
Bolo nico en 10 segundos
Volumen
Peso del
Tenecteplasa
correspondiente de
Paciente
(U)
reconstituida (ml)
< 60 Kg
6 ml (6000 U)
61 Kg-70 Kg
7 ml (7000 U)
71 Kg-80 Kg
8 ml (8000 U)
81 Kg-90 Kg
9 ml (9000 U)
>90 Kg
10 ml (10000 U)

Tenecteplasa
(mg)
30
35
40
45
50

solucin
6
7
8
9
10

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Terapia de reperfusin
Angioplastia (ACTP) primaria
La ACTP primaria se ha transformado en el tratamiento de
eleccin preferente para los pacientes con SCACEST
porque ha demostrado ser superior a la fibrinolisis en cuanto
a supervivencia y reinfarto en diversos estudios.
Este beneficio se demostr cuando la ACTP era realizada
por personal experimentado en un centro con alto volumen
de procedimientos y con un retraso limitado entre el primer
contacto mdico y el inflado del baln.
Todos los pacientes con SCACEST que se presentan entre
las 2 y las 12 horas de inicio de los sntomas debern
ser valorados para aplicar como terapia de reperfusin ACTP

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Terapia de reperfusin
Angioplastia (ACTP) primaria
En caso de que se presenten en las 2 primeras horas, se
deber valorar la ACTP si el tiempo de retraso para su
realizacin es < 120 min, tengan alguna contraindicacin
para fibrinolisis, edad 75 aos o presenten shock
cardiognico.
Cuando el traslado a la sala de hemodinmica sea > 60 de
minutos, se valorar la administracin de 5.000 U de
heparina IV e inhibidores de la GP IIb/IIIa (abciximab en
bolo IV a 0,25 mg/kg).

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Terapia de reperfusin
Angioplastia (ACTP) de rescate
Se recomienda realizar una ACTP en los pacientes que
despus de la fibrinolisis presentan shock cardiognico
(sobre todo si son < 75 aos), estn hemodinmicamente
inestables o continen con sntomas isqumicos (dolor) o
persistencia de elevacin del ST a los 60-90 minutos.

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Terapia de reperfusin
Revista espaola de cardiologa. Enero 2013
Comentarios a la Gua de prctica clnica de la ESC para el
manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevacin del segmento ST
Aspectos ms relevantes y novedosos

En relacin con la fibrinolisis se recomienda:

Traslado de todos los pacientes inmediatamente tras la
fibrinolisis a centros de ICP (intervencin cardiaca
percutnea) (clase IA) para apertura inmediata de la
arteria causal (rescate, IA) o diferida 3-24h (clase IIaA).

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Tratamiento adicional en
la terapia de reperfusin del SCA
Heparina
Es usada como medicacin adicional para la terapia de
reperfusin en el
caso de terapia fibrinoltica y en angioplastia primaria cuando el
traslado a la
sala de hemodinmica es > 60 min, as como en la angina
inestable.
Inhibidores de la GP IIb/IIIa
No existen datos suficientes para aceptarlos como tratamiento de
rutina prehospitalariamente.
El abciximab se puede administrar prehospitalariamente en
pacientes a los que

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Tratamiento adicional en la terapia de
reperfusin del SCA
Inhibidores de la GP IIb/IIIa
ABCIXIMAB (REOPRO )
Viales de 10 mg en 5 ml
Dosis: 0.25 mg/kg. Bolo lento en + 1 min
60kg: 7.5 ml
Precauciones:
65kg: 8.1 ml
El frmaco debe ser filtrado
70kg: 8.8 ml
previamente
75kg: 9.4 ml
Requiere va venosa exclusiva
>75kg: 10 ml
Administrar previamente
heparina NF

SNDROME CORONARIO AGUDO

RATAMIENTO

atamiento adicional en la terapia de reperfusin del S

ontraindicaciones ABCIXIMAB
Hemorragia activa
Sospecha de rotura cardiaca
Diseccin artica
Antecedentes de ictus
hemorrgico
Ciruga o traumatismo craneal <
2 meses
Neoplasia intracraneal, fstula o
aneurisma
Ictus no hemorrgico < 6 meses
Traumatismo importante < 14
das
Ciruga mayor o litotricia < 14

SNDROME CORONARIO AGUDO

TRATAMIENTO
Situaciones especiales
IAM con shock cardiognico: presenta una mortalidad de
ms del 50%. No
es contraindicacin para la fibrinolisis,
pero esta no modifica la supervivencia por lo que es preferible
la ACTP.
Infarto de VD: ante la sospecha de infarto de VD se
evitarn los nitratos y se tratar la hipotensin con
administracin de lquidos endovenosos.
Reperfusin despus de PCR de origen cardiaco:
debera realizarse un ECG de 12derivaciones a todos los
pacientes con RCE tras RCP, y valorar ACTP primaria a todos
los que presenten alteraciones electrocardiogrficas o
sntomas previos a la PCR sugestivos de enfermedad coronaria.

SNDROME CORONARIO AGUDO

Guas ESC 2012 para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST. Aspectos mas
relevantes y/o novedosos
Primeras medidas
La angioplastia primaria est indicada tras muerte sbita cardiaca recuperada y elevacin del segmento
ST (IB)
La hipotermia precoz ha demostrado buenos resultados en pacientes en coma tras parada cardiaca
extrahospitalaria (IB)
Se considera al sistema de ambulancias de transporte un espacio para el diagnostico inicial, la toma de
decisiones y el tratamiento
Muy clara definicin de las claves organizativas y de los criterios de calidad para evitar retrasos
asistenciales en los primeros momentos
Terapia de reperfusin
La terapia de reperfusion est indicada para todos los pacientes con sntomas de evolucin < 12 h (IA)
En cuanto a la angioplastia primaria, se recomienda:
Preferirla a la fibrinolisis si se efectua menos de 120 min tras el PCM (criterio de calidad, < 90 min) (IA).
El acceso radial sobre el femoral (IIa B)
Los stents farmacoactivos sobre los metalicos (IIa A)
La aspiracion de trombos sistematicamente (IIa B)
El prasugrel y el ticagrelor (ambos IB) sobre el clopidogrel (IC)
Los inhibidores de la GPIIb/IIIa solo con indicacin de rescate (IIa C)
La bivalirudina sobre la heparina no fraccionada + inhibidores de GPIIb/IIIa (IB)
En relacion con la fibrinolisis se recomienda:
Traslado de todos los pacientes inmediatamente tras la fibrinolisis a centros de ICP (IA) para apertura
inmediata de la arteria causal
(rescate, IA) o diferida 3-24 h (IIa A)
Manejo intrahospitalario y al alta
Introduccin del termino manejo estricto, pero no demasiado estricto de la hiperglucemia en la fase aguda y
evitando episodios
de hipoglucemia
Iniciar todas las medidas de prevencin secundaria durante la fase hospitalaria
Que los centros dispongan de una unidad de deshabituacin tabquica (IB)

Bibliografa
. Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin del segmento ST. 2012
Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST de la Sociedad Europea de
Cardiologia (ESC)
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Ph. Gabriel Steg (Moderador) (Francia)*, Stefan K. James Moderador) (Suecia)*, Dan Atar
(Noruega), Luigi P. Badano (Italia), Carina Blomstrom Lundqvist (Suecia), Michael A. Borger (Alemania), Carlo di Mario (Reino Unido),
Kenneth Dickstein (Noruega), Gregory Ducrocq (Francia), Francisco Fernandez-Aviles (Espana), Anthony H. Gershlick (Reino Unido),
Pantaleo Giannuzzi (Italia), Sigrun Halvorsen (Noruega), Kurt Huber (Austria), Peter Juni (Suiza), Adnan Kastrati (Alemania), Juhani
Knuuti (Finlandia), Mattie J. Lenzen (Paises Bajos), Kenneth W. Mahaffey (Estados Unidos), Marco Valgimigli (Italia), Arnoud vant Hof
(Paises Bajos), Petr Widimsky (Republica Checa) y Doron Zahger (Israel)
. Comentarios a la guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del
segmento ST. 2012
Comments on the ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment
Elevation
Grupo de Trabajo de la Sociedad Espanola de Cardiologia para la guia de practica clinica sobre el sindrome coronario agudo con
elevacion del segmento ST
Grupo de Revisores Expertos para la guia de sindrome coronario agudo con elevacion del segmento ST
Comite de Guias de Practica Clinica de la Sociedad Espanola de Cardiologia
. Documento de consenso de expertos. Tercera definicin universal del infarto de miocardio. 2012
Kristian Thygesen *, Joseph S. Alpert *, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons, Bernard R. Chaitman y Harvey D. White *; Grupo de
Redactores en nombre del Grupo de Trabajo Conjunto de la ESC/ACCF/AHA/WHF para la Definicin Universal del Infarto de Miocardio
. AHA, ACCP, MRS. Recomendations for the standarization and intertation of the electrocardiogram partvi: acute
ischemia/infarction. Circulation. 2009; 119, e262-e270.
Arntz HR, Bossaert L, Danchin N, Nikolaou, N. ERC Guidelines for Resuscitation 2010. Section 5. Initial management
of acute coronary syndromes. Resuscitation. 2010; 9572:1353-1363.
Becker LB, Billi JE, Eigel B, Hazinski MF, Hickey RW, Montgomery WH, Nadkarni VM, OConnor R, Zaritsky A.
Part 8: Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2005;112(suppl I): IV-89-IV-110.
Cummins RO, Hazinski MF. The Era of Reperfusion: Section 2: Acute Coronary Syndromes (Acute Myocardial
Infarction).Circulation. 2000;102(suppl I):I-172-I-203.
Mndez JM, Garca JA. Cardiopata Isqumica. En: Garca B, Martn MD, Gmez R. Gua de Actuacin en
Urgencias Prehospitalarias: Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061;2003. 101-105.
Prez M, Garca X, Trillo R. Manual de soporte vital avanzado en medicina prehospitalaria: Fundacin Pblica
Urxencias Sanitarias de Galicia-061; 2007.103-109.
Prez Pacheco M, Garca Moure X, Trillo Nouche, R. Atencin inicial al sndrome coronario agudo. En: Gmez
Vzquez R, coordinador. Manual de soporte vital avanzado en urgencias prehospitalarias. Santiago de
Compostela: Xunta de Galicia. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061; 2007. p. 103-109.
Programa Galego de Atencin ao Infarto Agudo de Miocardio con elevacin do ST ( PROGALIAM ). Xunta de
Galicia. Consellera de Sanidade. 2006.

Si an estais despiertos

HAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN!!

Susana Rodrguez Bar