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DERRAME PLEURAL

PARANEUMONICO

OMAR CASTILLA ROMERO


ESTUDIANTE DE POSTGRADO
MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

DEFINICIONES
DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO
Cualquier derrame pleural asociado a
neumona
bacteriana,
absceso
pulmonar, o bronquiectasia
DP PARANEUMONICO COMPLICADO
DP que requiere toracostoma para su
resolucin, y se logra cultivar el
germen
EMPIEMA PLEURAL
Respiration 2008;75:241250
Murray
and Nadel's
Textbook of Respiratory
Medicine, 5th ed. 2010
Presencia de pus
en
el espacio
pleural

EPIDEMIOLOGA
Causa mas comn de DP exudativos
en pases desarrollados
4.000.000 al ao en USA y 60.000 DP
Mortalidad 15%
20-40% de todos los pctes con
neumona
La morbilidad y mortalidad mas alta
(RR 7 en bilat y 3,4 uni)
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FACTORES DE RIESGO
Mas comn en ambos extremos de la
vida
Hasta 1/3 de pactes tiene un factor
de riesgo identificable (VIH, DM, DNT,
alcoholismo,
drogas
IV,
broncoaspiracin,
pobre
higiene
dental, RGE, EPI
Tambin
influye
virulencia
de
germen,
y
factores
inmunes
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idiosincrsicosMurray and Nadel's Textbook of Respiratory
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FISIOPATOLOGA
Se divide en 3 etapas:
Etapa exudativa
Etapa fibrinopurulenta
Etapa organizativa

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FISIOPATOLOGA
ETAPA EXUDATIVA
Infeccin
parenquimat
osa

Incremento
en liquido
intersticial

Lleva
a

Tratamiento
antibitico

Parte

Atraviesa
pleura
visceral:
exudado
estril

PMN, glucosa
normal, PH
RESOLUCIN
DE DERRAME
normal
Y NEUMONIA

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FISIOPATOLOGA
ETAPA FIBRINO-PURULENTA
Bacterias
l. pleural
PMN
glucosa
pH
LDH
Detritos celulares
DEPOSITOS DE
FIBRINA

Lleva
a

Mltiples loculaciones
Frenan extensin de
empiema
Dificultan el drenaje
completo del derrame
por el tubo a trax

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FISIOPATOLOGA
ETAPA ORGANIZATIVA
Crecimiento de
fibroblastos en exudado
de pleura visceral y
parietal
FNT , I-FTPA

Lleva
a

CASCARA PLEURAL
Impide reexpansin de
pulmn subyacente
Persistencia de
infeccin despus de
DECORTICACION
evacuacin
Si mejora infeccin
resuelve en
3-6 m

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BACTERIOLOGIA
COMUNIDAD

NOSOCOMIAL

430 pctes, cultivos positivos 232


(54%)

Staphylococcus aureus

Streptococcus milleri

otros stafilococos

Staphylococci

(29%)
(21%)

(27%)
(22%)

enterobacteria
(20%)

Streptococcus pneumoniae
(16%)
Anaerobes

(15%)

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MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pctes inmunocompetentes con
infeccin por aerobios presentan
enfermedad aguda similar a una
neumona, la cual no resuelve y
progresa a dolor torcico pleurtico,
dolor
torcico,
fiebre
y
falla
teraputica de ATB.

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MANIFESTACIONES CLINICAS
Los
pctes
ancianos
inmunocomprometidos con infeccin
por anaerobios tiene un curso
indolente, perdida de peso, tos,
fiebre inexplicada y (> 7 d), perdida
de peso
Riesgo: alcohlicos, episodios de
inconciencia
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DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA DE TORAX
La Rx de trax usualmente muestra
leve-moderado derrame pleural, con
o sin infiltrados
Pueden verse loculaciones o niveles
hidro-areos
Los empiemas de larga data podran
ocasionar imgenes redondeadas
similares a malignidad
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DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA DE TORAX
La Rx de trax en decbito lateral
puede
guiar
la
necesidad de
toracentesis
Derrame que tiene un dimetro en
estas menor de 10 mm no necesitan
toracentesis, pues resuelven solo con
antibiticos

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DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA PLEURAL
Es una alternativa a la Rx en
decbito lateral
Puede guiar la toracentesis
Es
mucho
mas
precisa
para
cuantificar el DP
Brinda mas informacin a cerca de la
naturaleza
de
las
opacidades
pleurales
Se debe utilizar en todo paciente en
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quien se sospeche
DPP
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DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA PLEURAL
En el DP complicado se asocia hay
material
ecognico
en
hebras
flotando movil
Puede
apreciarse
tambin
la
presencia de septos
El empiema muy viscoso podra
confundirse con lesiones solidad,
pero cambia de forma con la
respiracin
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DIAGNOSTICO
TAC
Permite delinear mejor la anatoma
pleural y pulmonar
Permite descartar otras causas como
cncer
No es mejor que US para ver
loculaciones
Excepto
las
mediastinales,
e
interlobales
El engrosamiento de la pleura
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parietal es indicativo
empiema
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DIAGNOSTICO
TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA
Todos los derrames excepto los
pequeos, deberan ser aspirados
para propsitos diagnsticos
Se debe determinar glucosa, LDH,
protenas, pH, conteo total y
diferencial de leucocitos, gram, y
cultivo

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DIAGNOSTICO
TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA
Un gram o cultivo positivos, un pH
<7,2, o gluc <60 mg/dl, indica la
necesidad de drenaje
El ADA puede estar elevado en el DP
paraneumnico pero se acompaa
de neutrfilos
Un ADA con linfocitos en LP es
altamente sugestivo de TBC
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer diagnostico diferencial
con TEP, pancreatitis, TBC, sndrome
de Dresler, y otras enfermedades

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TRATAMIENTO
tcnicas
no
invasivas
como
antibiticos y observacin
Semi-invasivas como toracentesis
teraputica, tubo de toracostoma, y
fibrinlisis intrapleural
Tcnicas
invasivas
como
toracoscopia, toracotoma, y drenaje
cerrado
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TRATAMIENTO
Siempre se deben hacer 3 preguntas
1. Debe ser drenado el liquido pleural
2. Como debe ser drenado el espacio
pleural
3. Deberan ser instilados fibrinoliticos

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CLASIFICACION
ESPACIO
PLEURAL

BACTERIOLO
GIA DE LP

QUIMICA
DE LP

CATE
GORI
A

RIESGO
DRENA
DE
JE
POBRE
RESULTA
DO

A0 Mnimo liquido Bx
libre (<10 mm en gram, cultivo
dec. lat
desconocidos

Cx
pH y
glucosa
desconocid
os

Muy bajo

NO

A1 Pequeomoderado liquido
libre (>10 mm- <
mitad de
hemitorax

B0
Gram y
cultivo
negativo

C0
pH >7,2,
glucosa >
60

Bajo

No

A2 Gran liquido
libre (> mitad de
hemitorax,

B1
Gram y
cultivo

C1
3
Moderad
Si
pH < 7,2
o
Glucosa
<
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FACTORES PRONOSTICOS
Presencia de pus
Positividad en el Gram
Glucosa en LP < 60 mg/dl
pH en LP < 7,20
Cultivo de liquido pleural positivo
LDH de LP > 3 veces que el limite superior en el
suero
Liquido pleural loculado

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TRATAMIENTO
DECISIN DE INTERVENIR

Solo la categora 1 puede ser


observada
sin
toracentesis
diagnostica.
Solo la categora 2 puede ser
observada sin realizacin de drenaje
Las categoras 3 y 4 requieren
drenaje urgente

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TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
El tratamiento antibitico es similar
al de la neumona, y variara de
acuerdo al resultado bacteriolgico
Se aconseja adems cubrimiento
para anaerobios
ampicilina-clavulonato,
o
cefalosporina de segunda generacin
+ metronidazol
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TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
En los pacientes con alergia a
betalactamicos, la clindamicina es
una excelente opcin
Los paciente con DP de origen
nosocomial, se debe cubrir gram
negativos
Piperacilina
tazobactam,
o
ceftazidime,
cefepime,
con
metronidazol
Vancomicina o linezolid, SAMR
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TRATAMIENTO
TORACENTESIS TERAPEUTICA
Podra ser la medida inicial para el
DP moderado menor de 50% de
hemitorax, en ausencia de empiema,
o Ph > 7,2
No se recomiendan aspiraciones
repetidas para los empiemas, o
derrames complicados
Simmers demostr la curacin en 24
de 27, aunque la estancia fue larga
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TRATAMIENTO
TUBO DE TORACOSTOMIA
Indicado en el empiema, derrame
pleural complicado, o DP > de
hemitorax
Se utilizan tubos de 24-28 Fr, en sitio
colindante
con
el
derrame,
preferiblemente receso costo-frnico
posterior debera ser guiado por US
Tubos pequeos son menos efectivos
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TRATAMIENTO
FIBRINOLISIS INTRAPLEURAL
Descrito desde 1949
Es segura, mejora el drenaje, y
mejora la apariencia radiologica
Davies
demostr
que
la
estreptoquinasa es segura, y mejora
el drenaje (391 vs 124, p= 0,001

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TRATAMIENTO
FIBRINOLISIS INTRAPLEURAL
Indicado en DP complicado y
empiema
Descrito desde 1949
Es segura, mejora el drenaje, y
mejora la apariencia radiolgica
Disminuyen estancia hospitalaria, y
duracin de drenaje.

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TRATAMIENTO
FIBRINOLISIS INTRAPLEURAL
La combinacin de fibrinlisis y
drenaje Qx disminuyen mortalidad
Disminuye
necesidad
de
decorticacin (0,01), y de ciruga
(0,018)
El
estudio
MIST1
no
mostr
diferencias
estadsticas
en
mortalidad, sin embargo este estudio
ha sido criticado por metodologa
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TRATAMIENTO
FIBRINOLISIS INTRAPLEURAL
Un segundo estudio si demostr
diferencias
estadsticamente
significativas en cuanto a mortalidad
El meta-anlisis de Tocuda no mostro
disminucin en mortalidad y estancia
hospitalaria,
estadsticamente
significativa

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TRATAMIENTO
FIBRINOLISIS INTRAPLEURAL
En conclusin no se recomienda de
forma rutinaria el uso de fibrinolticos
para el DP, y empiema
Su uso esta indicado como manejo
temprano del derrame pleural y
empiema loculados, particularmente
en jvenes, pobres candidatos a
ciruga, y centros donde el acceso a
la CX es limitado
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TRATAMIENTO
TORACOSCOPIA
Opcin para el DP drenado de forma
incompleta
Puede guiar la colocacin optima de
un tubo a trax
Es poco claro en que punto se debe
utilizar la toracoscopia

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TRATAMIENTO
CIRUGIA
Su uso en la fase aguda busca
control de la sepsis, cuando no
sido posible con el manejo mdico
En la fase crnica restaurar
movilidad del pulmn, con el tubo
toracostoma por medio de
remocin del casquete fibrtico

el
ha
la
de
la

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MUCHAS GRACIA