Anda di halaman 1dari 129

Perlemakan Hati

Pengumpulan lemak (lipid) yang berlebihan di


dalam sel-sel hati.
Dikatakan sebagai perlemakan hati jika :
Kandungan lemak di hati (sebagian besar
trigliserida) > 5% dari seluruh berat hati
Pada hasil biopsi jaringan hati ditemukan min
5-10% sel lemak dari keseluruhan hepatosit

Epidemiologi
Sebuah
studi
di
Indonesia
mendapatkan prevalensi perlemakan
hati non-alkoholik sebesar 30,6%.
Steatohepatitis non-alkoholik dapat
terjadi apda semua usia, termasuk
anak2.
Namun paling banyak terjadi paling
banyak pd dekade keempat dan
kelima kehidupan.
Predileksi : wanita > laki2

Etiologi
Biasanya disebabkan oleh alkohol atau sindrom
metabolik
(diabetes,
hipertensi,
obesitas,
dan
dislipidemia) tapi dapat juga oleh sebab lain:

Metabolik:
Abetalipoproteinemia
glycogen storage diseases
Weber-Christian disease
Wolman disease
acute fatty liver of
pregnancy
lipodystrophy
Nutritional Malnutrition
total parenteral nutrition
severe weight loss
refeeding syndrome
jejuno-ileal bypass
gastric bypass
jejunal diverticulosis with
bacterial overgrowth

Drugs and toxins

Amiodarone
Methotrexate
Diltiazem
highly active antiretroviral
therapy
Glucocorticoids
Tamoxifen
environmental hepatotoxins
(phosphorus, toxic
mushroom)

Other
Inflammatory bowel disease,
HIV
Hepatitis C genotype 3.

Steatosis
Disebabkan oleh :
1.Peningkatan transportasi/suplai
asam lemak (dari perifer ke hati).
2.Penurunan transportasi lemak (dari
hati ke perifer) dalam bentuk VLDL.
3.Penurunan oksidasi asam lemak.
4.Peningkatan oksidasi asam lemak
(produksi lemak oleh sel hati
meningkat).

Patofisiologi
Terjadi karena akumulasi intraselular :
Substansi endogen normal yang diproduksi pada
jumlah yang normal, tetapi laju metabolisme tidak
mencukupi untuk mengeliminasi substansi tersebut
Substansi endogen berakumulasi baik secara normal
maupun abnormal kaerna defek pada metabolisme,
transport atau sekresi
Substansi eksogen abnormal yang berakumulasi dan
didepsit pada sel

Gambaran Histopatologi
Makroskopis :
Hati membesar
Permukaan halus
Tepi tumpul
Konsistensi lunak
Warna : kuning
pucat

Mikroskopis :
Banyak sel
lemak di
hepatosit
Degenerasi sel
hati sentro
lobuler keperifer

Steatosis
makrovesikular

Steatosis
mikrovesikular

Obesitas

Perlemakan hati akut pada


kehamilan

DM tipe 2, Dislipidemia
Malnutrisi Protein-Kalori
(MPK)
Beda Pintas Jejuno-ileal
Nutrisi Parenteral Total
(NPT)
Kortikosteroid, Estrogen
dosis tinggi,

Obat-obatan (Tetrasiklin)
Reyes Syndrome

GRAD STEATOSI
E/STA S
GE

STEATOHEPATITIS

FIBROSIS

< 33%
hepatosit
terisi
lemak

Steatosis : makrovesikuler, 66% lobulus


terlibat
Degenerasi balon: kadang terlihat, di
zona 3 hepatosit
Inflamasi lobular: akut, tersebar, ringan
(kadang kronik)
Inflamasi portal: - / ringan

Fibrosis
perivenuler zona 3,
perisinusoidal,
periselular;
ekstensif / fokal

33-66%
hepatosit
terisi
lemak

Steatosis : campuran mikro dan


makrovesikuler
Degenerasi balon: jelas terlihat, di zona
3 hepatosit
Inflamasi lobular: ada sel PMN;
inflamasi kronik ringan mungkin ada
Inflamasi portal: ringan sedang

Seperti di atas
dengan fibrosis
periportal fokal /
ekstensif

> 66%
hepatosit
terisi
lemak

Steatosis : campuran; >66% lobulus


(panasinar)
Degenerasi balon: nyata, di zona 3
hepatosit
Inflamasi lobular: akut dan kronik
tersebar, sel PMN di zona 3 yang
mengalami degenerasi balon & fibrosis
perisinusoidal,

Fibrosis jembatan,
fokal / ekstensif

Alcoholic Fatty Liver Disease

Fatty Liver Alkoholik


Penimbunan trigliserida di dlm sel hati krn
konsumsi alkohol berlebihan.
Konsumsi alkohol berlebihan, mengakibatkan :
- Steatosis hati (perlemakan hati)
- Hepatitis alkoholik
- Sirosis
80% steatosis
10-35% hepatitis alkoholik
Sekitar 10 % sirosis

Faktor Resiko

Kuantitas dan durasi penggunaan alkohol (biasanya> 8


thn)

> 40 g / hari resiko meningkat


> 80 g/ hari selama > 10 tahun sirosis
> 230 g/ hari selama 20 tahun sirosis (50%)
Hanya beberapa pecandu alkohol kronis menderita penyakit hati

Jenis kelamin
perempuan lebih rentan memiliki < alkohol dehidrogenase
dalam mukosa lambung

Genetik dan sifat metabolik


penyakit hati alkoholik sering terjadi dalam keluarga faktor
genetik

Status Gizi
KEP, diet tinggi lemak tak jenuh dan obesitas meningkatkan
kerentanan

Penyerapan dan
Metabolisme Alkohol
Alkohol (etanol) mudah diserap di gaster,
tetapi kebanyakan diserap dari usus kecil.
Alkohol tidak dapat disimpan.
Sejumlah kecil terdegradasi dalam transit
melalui mukosa lambung, tetapi
kebanyakan terkatabolisme dalam hati,
terutama oleh alkohol dehidrogenase
(ADH), tetapi juga oleh sitokrom P-450 2E1
(CYP2E1) dan sistem oksidasi enzim
microsomal (Meos).

Metabolisme Alkohol Melalui Jalur


ADH
ADH mengoksidasi alkohol => asetaldehida
Asetaldehida dehidrogenase (ALDH), kemudian
mengoksidasi asetaldehida => asetat
Reaksi oksidatif ini menghasilkan hidrogen,
yang mengubah NAD => NADH, yang
meningkatkan potensial oksidasi-reduksi (NADH
/ NAD) dalam hati.
Peningkatan potensial oksidasi-reduksi ini
menghambat oksidasi asam lemak dan
glukoneogenesis, mengakibatkan akumulasi
lemak dalam hati.

Akumulasi Lemak di
Hepatosit
Terjadi karena :
Ekspor lemak dari hati karena oksidasi
asam lemak dan produksi lipoprotein
Masukan lemak ke hati karena
penurunan ekspor lemak dari hati yg
mengakibatkan lipolysis perifer dan
meningkatkan sintesis trigliserida
hiperlipidemia.

Endotoksin Dalam Usus


Alkohol merubah permeabilitas usus,
meningkatkan penyerapan endotoksin yg
dilepaskan oleh bakteri dalam usus.
Sebagai respon terhadap endotoksin (hati rusak
tidak bisa lagi detoksifikasi), hati makrofag (sel
Kupffer) melepaskan radikal bebas,
meningkatkan kerusakan oksidatif.

MANIFESTASI KLINIK
Gejala biasanya muncul pada usia 30-40thn-an
Fatty liver
Sering asimptomatik. 1/3 ps pembesaran liver,
smooth, & biasanya (-) tenderness

Alcholic hepatitis
Fatigue, demam, ikterus, nyeri RUQ, tender
hepatomegaly, terkadang (+) hepatic bruit

Sirosis
Sirosis terkompensasi dapat asimptomatik. Liver
biasanya <<, ketika liver >> pikirkan kemungkinan
fatty liver & hepatoma
Gejala bervariasi mulai dari tanda alcholic hepatitis
hingga tanda komplikasi cth: portal HT

DIAGNOSIS
Riwayat alcoholism: questionnaire, riwayat harus
dikonfirmasi oleh pihak keluarga
Tes fungsi liver & CBC
Biopsi liver
Beberapa indikasi yg diajukan:
Diagnosis klinik yang belum jelas
Ada kecurigaan > 1 penyakit hati (cth: alkohol plus hepatitis
virus)
Keinginan untuk menentukan prognosis yg lebih tepat

Kontraindikasi biopsi liver:


Inabilitas pasien utk mengikuti instruksi / tidak kooperatif
Terdapat (atau suspected) lesi vascular (cth: hemangioma)
Kecenderungan utk perdarahan (cth: INR>2, bleeding time
>10min)
Trombositopenia parah (<50000/mL)

Diferensial Diagnosis
Nonalcoholic steatohepatitis (NASH)
Drug-induced liver disease (valproic
acid, tetracycline, antiviral agents
such as zidovudine)
Acute fatty liver of pregnancy
Metabolic liver disease and inborn
errors of metabolism, such as defects
in mitochondrial beta-oxidation
Reye syndrome

Terapi Farmakologi
Antidiabetik dan insulin sanitizer

Metformin meningkatkan kerja insulin pada sel hati dan


menurunkan produksi glukosa hati melalui:
penghambatan TNF shg tjd perbaikan insulin
Downregulation konsentrasi UCP-2 messenger RNA di hati
Penurunan pengikatan DNA oleh SREBP-1

Tiazolidindion adalah obat antidiabetik yang bekerja sbg


ligan untuk PPARg dan memperbaiki sensitifitas insulin pada
jar. Adiposa, serta menghambat ekspresi leptin dan TNF .

Obat anti hiperlipidemia

Gemfibrozil menunjukan perbaikan ALT dan konsentrasi lipid


setelah pemberian 1 bulan.

Antioksidan (vit.E (a-tokoferol), vit.C, Betain,


N-asetilsistein)
Berpotensi untuk mencegah progresi steatosis menjadi
steatohepatitis dan fibrosis.

Hepatoprotektor

Ursodeoxycholic acid adalah asam empedu dengan efek


imunomodulator, pengaturan lipid, dan efek sitoproteksi.

Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
Mengurangi berat badan (jika
obesitas atau kelebihan berat badan)
Mengikuti diet seimbang dan sehat
Meningkatkan aktivitas fisik
Menghindari alkohol
Menghindari obat-obatan yang tidak
perlu

Terapi Gizi

Protein : 0,8-1,5 g/kgBB/hari


Karbohidrat : 55-65 % dari total kalori
Lemak : 25-30 % dari total kalori
Vitamin dan mineral : suplementasi sesuai
kebutuhan dan gejala defisiensi.
Perhatikan faktor penyebab/penyakit yg
mendasarinya.

KOMPLIKASI
Pada alkoholik tahap akhir,
penyebab langsung kematian
adalah:
Gagal hati
Perdarahan masif saluran cerna
Infeksi (Pada pasien yang rentan)
Sindrom hepatorenal setelah serangan
hepatitis alkoholik
Karsinoma hepatoselular (3%-6% kasus)

Pencegahan
Berhenti minum alkohol dan makan
makanan tinggi protein dan kalori
dapat menghilangkan dengan cepat
lemak di hati dan steatosis berat
dapat pulih dalam waktu 4-6 minggu.

Prognosis
Pada umumnya baik.
Dapat berakibat serius dengan
penyulit yang mematikan, seperti
kematian mendadak akibat emboli
lemak di paru, otak, dan ginjal.
dapat pulih kembali dan tidak
merupakan kerusakan yang progresif.

Non Alcoholic Fatty Liver Disease

NON ALCOHOLIC FATTY


LIVER
Penumpukan lemak di hati pada orang yang
tidak/sedikit meminum alkohol
Sebagian besar Tidak menimbulkan gejala
Apabila kandungan lemak di dalam hati
(sebagian besar terdiri atas trigliserida)
melebihi 5% dari seluruh berat hati
Ditemukannya min 5-10% sel lemak dari
keseluruhan hepatosit
Konsumsi alkohol sampai 20 g/ hari non
alkoholik

EPIDEMIOLOGI
PERLEMAKAN HATI NON
ALKOHOLIK
15 20% populasi dewasa AS,
Jepang, Itali

20 30% dalam fase yang lebih


berat (steatohepatitis non
alkoholik)
Populasi dengan obesitas
di negara maju :
60 % perlemakan hati
sederhana
20 25 % stetaohepatitis
non alkoholik
2 3% sirosis

70% pasien DM tipe 2


dan
60% pasien dislipdemi
Perlemakan hati

Etiologi
Disorders of lipid metabolism
Insulin resistance (metabolic syndrome :
obesity, diabetes, hypertriglyceridemia, and
hypertension), lipoatrophy
Medications
Amiodarone (Cordarone), Diltiazem (Cardizem),
Highly Active antiretroviral therapy, Steroids,
Tamoxifen (Nolvadex)
Refeeding syndrome
Severe weight loss (jejunoileal bypass, gastric
bypass, starvation)
Total parenteral nutrition
Toxic exposure (organic solvents)

Faktor Resiko NAFL


Steatosis makrovesikuler
Obesitas, DM tipe 2, Hipertrigliseridemia, Obat2an (kortikosteroid, estrogen dosis
tinggi)
Bedah pintas jejuno-ileal

kelainan hati mungkin berkaitan dengan penurunan BB


yang terlalu cepat, malnutrisi protein, pertumbuhan
bakteri dalam usus buntu, malabsorpsi, dan lain-lain.

Nutrisi parenteral total


(NPT)

bahan nutrisi yang di infus serta keadaan metabolik


katabolik dasar bisa mempercepat proses lipogenesis
dan menurunkan sekresi trigliserida dari sel hati.

Malnutrisi protein kalori


(MPK)

Terdapat gangguan sintesis protein dengan akibat


penurunan produksi apolipoprotein yg mengakibatkan
gangguan sintesis dan sekresi VLDL.
Terjadi penurunan lipoprotein lipase menyebabkan
tertimbunnya trigliserida dalam sel hati.

Faktor Resiko NAFL


Steatosis mikrovesikuler
Sindrom Reye
Perlemakan hati akut
pada kehamilan

Mual, muntah, depresi, lelah, tidak terdapat


hepatomegali
Bila penyakitnya progresif, terdapat: hematemesis,
ikterus, demam, edema, pre koma, koma, kejangkejang

Obat (Tetrasiklin)

Jika tetrasiklin diberikan scr IV dalam dosis tinggi


atau bila filtrasi glomerulus menurun terutama pada
kehamilan trimester ke-3, maka akan terjadi sindrom
serupa steatosis karena kehamilan walaupun si
pasien tidak hamil.
Tetrasiklin akan menghambat pelepasan VLDL dari
hati.

Patogenesis The two


hit theory

RI disertai dengan gangguan lipolisis perifer oleh insulin


yang akanmeningkatkan jumlah asam lemak bebas (
free fatty acid FFA
yang diangkut ke hati (
firsthit
).
Steatosis hati terjadi bila keseimbangan antara hantaran
atau sintesa FFA melebihi kapasitas hatimengoksidasinya
atau mengekspornya sebagai VLDL
. Percobaaan pada hewan didapatkanstress oksidatif yang
mampu memproduksi salah satu faktor yang berperan
pada cedera hati liver injury
adalah stress oksidatif yang menyebabkan peroksidasi lipid
dalam organel sel(
second hit

Manifestasi Klinis
Tidak menunjukan gejala maupun tanda
penyakit hati
Rasa lemah
Malaise
Keluhan tidak enak,seperti mengganjal di
perut kanan atas
Hepatomegali

Diagnosis
BiopsiGOLD STANDARD
Dilakukan karena mampu :
menyingkirkan penyakit hati lain,
membedakan steatosis dari
steatohepatitis,
memperkirakan prognosis,
menilai progresi fibrosis dari waktu ke
waktu

Diagnosis
LABORATORIUM
SGOT & SGPT me
Alkali fosfatase,GGT,feritin
darah,saturasi transferin me
Hipoalbuminemiawaktu PT
memanjang
Hiperbilirubinemiapada pasien sirosis

Diagnosis
EVALUASI PENCITRAAN
USG(pe difuse ekogenitashiperekoik)
MRI(membedakan nodul keganasan dengan
inflitrasi fokal lemak di hati)
CT-Scan(paremkim hatidensitas rendah)

Diferensial Diagnosis

Alcoholic Fatty Liver


Hepatitis D
Alcoholic Hepatitis
Hepatitis E
Alcoholism
Hepatitis, Viral
Alpha1-Antitrypsin
Deficiency
Hyperthyroidism
Autoimmune Hepatitis
Hypothyroidism
Celiac Sprue
Isoniazid Hepatotoxicity

Cirrhosis
Malabsorption
Drug-Induced
Hepatotoxicity
Primary Biliary Cirrhosis
Hemochromatosis
Primary Sclerosing
Cholangitis
Hepatitis A
Protein-Losing Enteropathy
Hepatitis B
Vitamin A Toxicity
Hepatitis C
Wilson Disease

Penatalaksanaan
Mengontrol faktor risiko
Mengurangi berat badan dengan diet dan
latihan jasmani :
Aktivitas fisik berupa latihan bersifat aerobik
30 menit/hari
Mengurangi asupan lemak total menjadi <
30% dari total asupan energi
Mengurangi asupan lemak jenuh
Mengganti dengan karbohidrat kompleks
yang mengandung 15 gr serat serta kaya
buah dan sayuran
Mengurangi berat badan dengan tindakan
bedah : operasi bariatrik

Terapi Gizi

Protein : 0,8-1,5 g/kgBB/hari


Karbohidrat : 55-65 % dari total kalori
Lemak : 25-30 % dari total kalori
Vitamin dan mineral : suplementasi sesuai
kebutuhan dan gejala defisiensi.
Perhatikan faktor penyebab/penyakit yg
mendasarinya.

Terapi Farmakologi
Antidiabetik dan insulin sanitizer

Metformin meningkatkan kerja insulin pada sel hati dan


menurunkan produksi glukosa hati melalui:
penghambatan TNF shg tjd perbaikan insulin
Downregulation konsentrasi UCP-2 messenger RNA di hati
Penurunan pengikatan DNA oleh SREBP-1

Tiazolidindion adalah obat antidiabetik yang bekerja sbg


ligan untuk PPARg dan memperbaiki sensitifitas insulin pada
jar. Adiposa, serta menghambat ekspresi leptin dan TNF .

Obat anti hiperlipidemia

Gemfibrozil menunjukan perbaikan ALT dan konsentrasi lipid


setelah pemberian 1 bulan.

Antioksidan (vit.E (a-tokoferol), vit.C, Betain,


N-asetilsistein)
Berpotensi untuk mencegah progresi steatosis menjadi
steatohepatitis dan fibrosis.

Hepatoprotektor

Ursodeoxycholic acid adalah asam empedu dengan efek


imunomodulator, pengaturan lipid, dan efek sitoproteksi.

LO 2

Sirosis Hati
Definisi
keadaan patologis yang menggambarkan
stadium akhir fibrosis hepatik yang
berlangsung progresif yang ditandai
dengan distorsi dari arsitektur hepar
(kelaianan bentuk hepar) dan
pembentukan nodulus regeneratif.
Hal ini terjadi karena nekrosis hepatoselular,
dimana terjadi :
Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai
deposit jaringan ikat.
Distorsi jaringan vaskular.
Regenerasi nodularis parenkim hati.

Epidemiologi
Penderita sirosis hati lebih banyak
dijumpai pada kaum laki-laki jika
dibandingkan dengan kaum wanita
sekitar 1,6 : 1
golongan umur 30 59 tahun dengan
puncaknya sekitar 40 44tahun.

Klasifikasi
Secara klinis
Sirosis hati dekompensata
Sirosis hati kompensata

Secara konvensional
Makronodular >3mm
Mikronodular <3mm
Campuran

Berdasarkan etiologi dan morfologi

Virus
Alkoholik
Post nekrosis
Biliaris

Klasifikasi
Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :
1. Sirosis hati kompensata
Sering disebut dengan Laten Sirosis hati.
Pada stadium kompensata ini belum terlihat
gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium
ini ditemukan pada saat pemeriksaan
screening.
2. Sirosis hati dekompensata
Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan
stadium ini biasanya gejala-gejala sudah
jelas, misalnya ascites, edema dan ikterus.

MANIFESTASI KLINIS

TEMUAN KLINIS
Pean rasio estradiol/testosteron
bebas

Spider angio
maspiderangiomata (spider
telangiektasi)

Perubahan metabolisme hormon


estrogen

Eritema palmaris

Hipoalbunemia

Kuku Muchrche

Fibrosis fasia palmaris kontraktur


fleksi jari

Kontraktur Dupuytren

Peningkatan androstenedion

: Ginekomastia
: Menstruasi cepat
berhenti

Atrofi testis hipogonadisme

Impotensi & infertil

Kongesti pulpa merah lien karena


hipertensi porta

Splenomegali

Hpertensi porta & hipoalbumin

Asites

Hipertensi porta

Caput medusae

Bilirubinemia (>3mg/dl)

Ikterus
Warna urin seperti teh

Tanda lain
Hati membesar atau mengecil
Jari gada
Asterixis-bilateral (dorsofleksi tangan)
Demam subfebril akibat nekrosis hepar
Batu pada vesica fellea akibat hemolisis
Pembesaran kelenjar parotis akibat sekunder infiltrasi lemak,
fibrosis, dan edema

Klasifikasi Berdasarkan
MORFOLOGI
Secara makroskopik sirosis dibagi atas :
Mikronodular

Ditandai dengan terbentuknya septa tebal


teratur.
Besar nodul sampai 3 mm

Makronodular

Ditandai dengan terbentuknya septa


dengan ketebalan bervariasi
Besar nodul lebih dari 3 mm

Campuran

Sirosis mikronodular yang berubah menjadi


makronodular.

Etiologi

Penyakit infeksi

Bruselosis
Ekinokokus
Skistosomiasis
Toksoplasmosis
Hepatitis virus
(hepatitis B,hepatitis
C,hepatitis
D,sitomegalovirus)

Penyakit keturunan
dan metabolik

Defisiensi alpha1antitripsin
Sindrom fanconi
Galaktosemia
Penyakit gaucher
Penyakit simpanan
glikogen
Hemoktomatosis
Intoleransi fluktosa
herediter
Tirosinemia herediter

Obat dan toksin

Alkohol
Amiodaron
Arsenik
Obstruksi bilier
Penyakit perlemakan
hati non alkoholik
Sirosis bilier primer
Kolangitis sklerosis
primer

Penyebab lain atau


tidak terbukti
Penyakit usus
inflamasi kronik
Fibrosis kistik
Pintas jejunoileal
Sarkoidosis

Mekanisme
Nekrosis sel hati

Fibrosis

Regenerasi Hepatosit

Destruksi arsitektur normal

Irregular

(parenkim dan vaskuler)


Nodul-nodul

Sel Stelata

Sintesis kolagen

Sitoki
n

Sel Stelata teraktivasi

Myofibroblast-like cells

Viral Patogenesis
Infeksi viral B/C peradangan hati
nekrosis meliputi daerah yang luas
terjadi kolaps lobulus hati dan jaringan
parut muncul septa fibrosa difus dan
nodul hati.
Nodul sel hati terbentuk dari regenerasi
sel-sel hati yang masih baik. Jadi
fibrosis pasca nekrotik adalah dasar
timbulnya sirosis hepatis.
Walaupun etiologinya berbeda, namun
gambaran histologi sirosis hepatis
sama.

Sirosis Laennec
Disebut sirosis portal, alkoholik, dan sirosis gizi.
Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan
alkohol adalah akumulasi lemak secara gradual di
dalam sel-sel hati (infiltrasi).
Infiltrasi lemak juga ditemukan pada kwashiorkor
(def. protein yang berat), hipertiroidisme, dan
diabetes.
Akumulasi lemak mencerminkan adanya
sejumlah gangguan metabolik, termasuk
pembentukan trigliserida secara berlebihan
Pemakaiannya yang berkurang dalam
pembentukan lipoprotein
Penurunan oksidasi asam lemak

Sirosis Laennec
Pada kasus sirosis laennec yang kronis, lembaranlembaran jaringan ikat yang tebal terbentuk pada
pinggir-pinggir lobulus, membagi parenkim menjadi
nodula-nodula halus.
Nodula ini membesar akibat aktivitas regenerasi
sebagai usaha hati untuk mengganti sel-sel yang rusak.
Hati dibungkus oleh kapsula fibrosa yang tebal (sirosis
nodular hati) lanjutnya hati akan menciut, keras, dan
hampir tidak memiliki parenkim normal pada stadium
akhir, dengan akibat hipertensi portal dan gagal hati.

Sirosis Postnekrotik
Sirosis postnekrotik
agaknya terjadi menyusul
nekrosis berbecak pada
jar. Hati, menimbulkan
nodula-nodula
degeneratif besar dan
kecil yang dikelilingi dan
dipisahkan oleh jaringan
parut, berselang- seling
dengan jar. Parenkim
normal.

Patfis
Hepatosit dikelilingi dan
dipisahkan oleh
jaringan parut
kehilangan banyak sel
hati
Ciri khasnya:
Sirosis ini merupakan
faktor predisposisi
timbulnya neoplasma
hati primer

Sirosis Hati Pasca Nekrosis


Terpapar faktor tertentu terus-menerus
(hepatitis virus,bahan hepatotoksik)

Sel stelata membentuk kolagen

Terbentuk jaringan ikat

Fibrosis dalam sel stelata berjalan terus

Jaringan hati normal diganti jadi jaringan ikat

Sirosis hati

Etiologi:
Obstruksi biliaris pascahepatik<Cholestasis>
penumpukan empedu di dalam hati kerusakan sel
hati hati membesar.keras,granula halus dan
kehijauan
Sirosis biliaris primer
perempuan 30-65
pada penyakit gangguan autoimun mis AR
ec:pembendungan empedu intrahepatic yg menahun
Sirosis biliaris sekunder
ec:pembendungan empedu extrahepatic
striktur duktus koleduktus
batu duktus koleduktus
karsinoma dk
atresisa congenital ekstrahepatic sal empedu

Makroskopis :
Hati membesar
Kehijauan
Mikronodulus
Mikroskopis :
Fibrosis jar ikat
Saluran empedu melebar isi empedu
PMN

Manifestasi Klinik
1. Gejala gastrointestinal yang tidak khas :
anoreksia,mual,muntah dan diare.
2. Demam,berat badan turun, lekas lelah.
3. Asites,hidrotoraks dan edema.
4. Ikterus kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau
kecoklatan.
5. Hepatomegali,lebih lanjut mengecil karena fibrosis. Bila
terjadi demam,ikterus dan asites dimana demam bukan oleh
sebab lain maka dikatakan sirosis dalam keadaan aktif.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral di dinding
abdomen dan toraks,kaput medusa,wasir dan varices
esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari
hiperestrogenisme yaitu :
1. Impotensi, atrofi testis, ginekomastia,hilangnya rambut
aksila dan pubis.
2. Amenore, hiperpigmentasi areola mammae.
3. Spider nervi dan eritema.
4. Hiperpigmentasi

Child Pugh Scoring System

Pemeriksaan Penunjang

USG
Barium meal
Ct-scan
MRI

GAMBARAN
LABORATORIS
Kelainan
hematologi

Pemeriksaan
radiologis

SIROSIS

Anemia normokrom normositer


Anemia hipokrom mikrositer/makrositer
Trombositopenia
Lekopenia
Netropenia
Lanjut hati mengecil & nodular, permukaan irreguler, pean
ekogenitas parenkim hati
Ascites, splenomegali, trombosis &pelebaran vena porta, skrining HCC

Tes fungsi hati


AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Alkali fosfat
GGT
Bilirubin
Albumin
Globulin
Waktu protrombin
Natrium serum

N/

Memanjang

Penatalaksanaan
Terapi
ditunjukan
mengurangi
progresi
penyakit,
menghindarkan bahan bahan yang bisa menambah
kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi.
Sirosis kompensata:
Menghilangkan etiologi (alkohol dan bahan bahan
lain yang toksik)
Pemberian
asetaminofen,
kolkisin
yang
bisa
menghambat kolagenik
Sirosis dekompensata:
Asites:
Tirah baring dan diawali diet rendah garam
dikombinasikan dengan obat obatn diuretik
Spironolakton
Spironolakton + furosemid

Penatalaksanaan
Ensefalopati hepatik:
Laktulosa: membantu mengeluarkan amonia
Neomisin: mengurangi bakteri usus penghasil
amonia
Varises esofagus:
Bisa diberikan obat penyekat beta (propranolol)
Waktu perdarahan akut: preparat somatostatin atau
okretoid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi
atau ligasi endoskopi
Pengobatan fibrosis hati:
Interferon: antifibrotik
Kolkiksin:
anti
peradangan
dan
mencegah
pembentukan kolagen
Metotreksat dan vitamin A: anti fibrosis

Terapi Diet
Terapi diet tergantung pada gejala
yang diperlihatkan masing-masing
pasien
Jika lemak tidak dapat ditolerir, diet
harus rendah lemak
Jika pasien mengalami
encephalopati, masukan protein
harus dikurangi
Jika disertai asites, maka konsumsi
garam harus dibatasi

Prinsip Diet
1. Sirosis hepatis tanpa komplikasi
-. Energi: sesuai kebutuhan berdasarkan BEEx1,31,5
-. Protein: 1-1,2 g/kgBb/hari
-. Lemak: 30%, digunakan MCT. Diturunkan bila
terjadi jaundice
-. Karbohidrat: harus cukup
-. Vitamin dan mineral: perhatikan pemberian vit. B
kompleks, C, K Zinc.
-. Frekuensi makan: beri sering namun dalam
jumlah kecil

Prinsip Diet
Sirosis hati dengan dekompensasi
(dengan asites dan edema)
- Energi: cukup, diberikan 40-45
kal/kgBB/hari
- Protein: 1-1,5 g/kgBB/hari
- Lemak: 20% dari total energi
- Batasi asupan garam <2g/hari
- Batasi asupan caira <1500cc/hari
bila Natrium serum <120 mEq/L

Prinsip Diet
Sirosis Hepatis dengan ensefalopati
hepatik
- Energi: 35-40 kkal/kgBB/hari
- Protein: 1g/kgBB/hari
- Lemak: 20% dari total energi, pilih
lemak nabati

Syarat Pemberian Diet


Mudah dicerna
Porsi kecil, tapi sering
Bahan makanan yang menimbulkan
gas dihindarkan
Pemberian natrium dibatasi bila ada
edema dan asites
Bentuk makanan disesuaikan dengan
keadaan tubuh. Bisa dimulai dari cair

Prognosis
Prognosis
sirosis
sangat
bervariasi
dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi
etiologi,
beratnya
kerusakan
hati,
komplikasi, dan penyakit hati yang
menyertai.

HIPERTENSI PORTAL

Definisi & Etiologi


Hipertensi portal : peningkatan
resistensi terhadap aliran darah
portal yang disebabkan:
Penyebab prehepatik trombosis
oklusif dan penyempitan vena porta
Penyebab intrahepatik sirosis
Penyebab pascahepatik gagal
jantung kanan dan obstruksi aliran
keluar vena hepatika

Hipertensi Portal pada


Sirosis Hati
Penyebab :
Peningkatan resistensi terhadap aliran
porta ditingkat sinusoid
Penekanan vena sentral oleh fibrosis
perivenula dan expansi nodul parenkim
Anastomosis antar sistem arteri dan
porta pada pita fibrosa sistem vena
porta mendpt tekanan arteri

Hipertensi Portal pada


Sirosis Hati
Konsekuensi / efek utama
Asites
Pembentukan pirau vena portosistemik
Splenomegali kongestif
Ensefalopati hepatika

Gambaran Klinis
Tanda dan gejala
Prehepatik

Splenomegali
Distensi abdomen rekuren asites
Hematemesis melena

Suprahepatik

Nyeri abdomen
Tender hepatomegali akut
Asites
Jaundice (25% pasien)
Vomitting
Hematemesis
Diare

Intrahepatik

Tanda-tanda sirosis hati

Gambaran Klinis
Pemeriksaan penunjang
Lakukan pemeriksaan untuk
menyingkirkan penyakit lain yang
menyebabkan splenomegali atau
hepatomegali

Kultur
Titer EBV
Serologis hepatitis
Pemeriksaan pulasan darah
Pemeriksaan sumsum tulang
Test fungsi hati

Gambaran Klinis
Prehepatik
Test fungsi hati umumnya normal
Doppler-assisted ultrasound scanning
abnormalitas vena porta atau splenica, vena
hepatik normal

Suprahepatik
pean sedang aminotransferase dan
Protrombin Time
Hiperbilirubinemua ringan sedang
Inferior venacavogram intrinsik filling
defect, tumor
Pembesaran lobus caudal dari hepar

Diagnosis Banding
Splenomegali
Indeksi
Sirosis hepatis
Kista atau hemangioma dari lien
Immune trombocytopenic purpura

Hematemesis melena
Gastric-duodenal ulcer
Tumor
Inflammatory bowel disease

Komplikasi
Perdarahan varises esofagus
Anemia hipovolemik syok
Hipersplenism dengan leukopenia
dan trombositopenia
Ruptur dari lien yang membesar +
trauma
Liver failure
Koma

Penatalaksanaan
Pengobatan medik
Perdarahan varises akut
Vasopresin
Somatostatin
Balon tamponade

Pengobatan jangka
panjang
Penghambat beta

Vasodilator
Pengobatan
endoskopik
Skleroterapi endoskopik
Ligasi varises
endoskopik

Pengobatan radiologik
PTO (percutaneous
transhepatic
obliteration)
TIPS (Transjugular
intrahepatic
portosystemic shunting)

Pengobatan bedah
Transeksi esofagus dan
devaskularisasi
Pintasan portosistemik
Transplantasi hati

ASCITES

Ascites
Ascites: akumulasi
cairan di cavitas
peritoneum
Etiologi ascites
berdasarkan jenis
cairannya:
Transudat :
Sirrosis
Heart Failure
Kwashiorkor

Eksudat :
Ca
Infeksi
Pankreatitis

Ascites diklasifikasikan
menjadi 3 kelas, yaitu:
Grade 1: ringan,
hanya terlihat pada
USG
Grade
2:
shifting
dullnes positif & perut
membuncit
Grade 3: Terlihat
sangat jelas, distensi
abdomen, air fluid
wave terlihat jelas

Tanda & Gejala


Ascites ringan biasanya tidak menimbulkan gejala klinis,
tapi pada kasus berat biasanya terdapat distensi abdomen
Abdominal discomfort yang progresif, dan napas yg
memendek diakibatkan o/ diafragma yg terterkan o/
cairan, sehingga menghambat pengembangan paru
Pada pemeriksaan fisik tampak perut yg menggembung,
shifting dullnesss positif, dan air fluid wave positif
Pembengkakan pada ekstremitas bawah (o/ karena
hipertensi portal)
Memar, Ginekomastia, hematemesis, dan gangguan
mental yg disebabkan o/ ensefalopati. Ascites pada pasien
dg HCC dapat dilihat berat badan yg menurun dan fatigue
yg hebat.

Diagnosis
Inspeksi :

Perut membuncit
Umbilikus seolah bergerak ke arah kaudal mendekati
symphisis pubis

Perkusi : shiffting dullness (+)


Pemeriksaan penunjang : USG

Pada pankreatitis juga bisa terjadi asites, jadi kadar


amilase harus juga diukur

Pemeriksaan cairan asites :


Makroskopik :

Cairan haemoragik : keganasan, ruptur kapiler peritoneum


Chillous ascites : ruptur pembuluh limfe

Gradien nilai albumin serum & asites:

Gradien > 1,1 g/dL, prot asites < 3 g/dL : asites transudat
HT porta
Gradien < 1,1 g/dL, prot asites > 3 g/dL : asites eksudat

Diagnosis
Hitung sel :

Sel PMN > 250/mm3 : peritonitis bakteri spontan


Sel MN : peritonitis tuberkulosa / karsinomatosis

Biakan kuman
Pemeriksaan sitologi u/ karsinomatosis

Penatalaksanaan
Tirah baring untuk memperbaiki efektifitas diuretika.
Pada tirah baring, pasien tidur telentang dengan kaki
sedikit diangkat selama beberapa jam setelah minum
diuretika.
Diet rendah garam ringan sampai sedang untuk
membantu diuresis.
Pemberian diuretika yang bekerja sebagai
antialdosteron, misalnya spironolakton.Dengan
pemberian diuretika diharapkan berat badan dapat
turun 400-800 gr/hari.
Terapi parasentesis, yaitu mengeluarkan cairan asites
secara mekanis. Untuk setiap liter cairan asites yang
dikeluarkan sebaiknya diikuti dengan substitusi albumin
sebanyak 6-8 gram.
Pengobatan terhadap penyakit yang mendasari

SINDROM HEPATO RENAL

Definisi
SHR ggn fungsi ginjal sekunder pada
penyakit hati tingkat berat baik yg akut
maupun kronis.
Fungsional dan progresif
Adanya ggn hipoperfusi ginjal yg tdk dpt
diperbaiki hanya dengan perbaikan volume
plasma saja.

Patogenesis SHR
Penyakit Hati berat
Sirosis hati + Hipertensi Portal

Vasodilatasi arterial splanik

Hipovolidemi arterial sentral

Aktivasi :
Simpatis
RAA
Hormon antidiuretik

Vasokonstriksi renal

Sindrom
Hepatorenal

Diagnosis
Kriteria penegakan diagnosis :
5 kriteria mayor dan 5 kriteria tambahan
Atau ditemukan seluruh kriteria mayor

Kriteria Mayor :
Penyakit hati akut atau kronis dg kegagalan tingkat lanjut dan hipertensi
portal
Laju filtrasi glomerulus yg rendah (kreatinin serum>1,5 mg/dl atau bersihan
keatinin<40 ml/menit)
Tdk ada syok, sepsis, kehilangan cairan, maupun pemakaian obat nefrotoksik
(OAINS/aminoglikosida)
Tdk ada perbaikan fs ginjal sesudah pemberian cairan isotonik salin 1,5 liter.
Proteinuria < 500 mg/hari, tanpa obstruksi saluran kemih/ penyakit ginjal pd
pemeriksaan USG

Kriteria Tambahan :
Volume urine < 500 ml/hari
Natrium urine < 10mEq/liter
Osmolaritas urin > osmolaritas plasma
Eritrosit urin < 50/ lapangan pandang
natrium serum < 130 mEq/liter

SHR perlu dibedakan dg kondisi penyakit


Pseudo-hepatorenal Syndrome

Pseudo-hepatorenal Syndrome
Suatu keadaan terdapat kelainan fs ginjal bersamaan
ggn fs hati tanpa ada hub. Satu sama lain.
Penyebab :
Penyakit kongenital penyakit polikista ginjal dan hati.
Penyakit metabolik DM, penyakit wilson
Penyakit sistemik SLE, artritis rematoid
Penyakit infeksi, ggn sirkulasi, intoksikasi,
medikametosa, tumor metastasis, eksperimenta
(defisiensi kolin)

Faktor Risiko

Kondisi malnutrisi
Volume hati yg mengecil
Infeksi
Perdarahan saluran cerna
Adanya varises esofagus
Terapi diuretika
Ggn elektrolit
Obat nefrotoksik
Peningkatan tekanan intra abdomen

Klasifikasi
SHR tipe 1 :
Manifestasinya sngt progresif
Peningkatan serum kreatinin dua kali lipat
Penurunana bersihan kreatinin 50% dari nilai awal
Prognosis umum sngt buruk
Penyebab kematian : ggl sirkulasi, ggl hati, dan ensefalopati
hepatik.

SHR tipe 2 :
Bentuk kronis SHR
Penurunan laju filtrasi glomerulus lbh lambat
Prognosis lbh baik dr tipe 1

Penatalaksanaan Umum
Terapi suportif brp diet tinggi kalori, dan
rendah protein
Koreksi keseimbangan asam basa
Hindari pemakaian OAINS
Peritinotis bakterial spontan pd SH hrs segera
diobati sedini dan seadekuat mungkin
Pencegahan ensefalopati hepatik
Hemodialisis blm tentu efektif

Penalataksanaan Medikamentosa
Vasodilator dopamin u/ mengatasi
vasokonstriksi ginjal.
Vasokonstriksi mengatasi vasodilatasi
splanknik ex. Terlipressin, Oktreotid.
Pemberian vasokonstriksi lbh baik jika
dikombinasi dg pemberian infus albumin/
koreksi albumin serum

ENSELOFATI HEPATIK

Ensefalopati Hepatik
Suatu sindrom neuropsikiatri sekunder
oleh penyakit hati yang berat (baik akut
atau kronis)
Pada SH disebut : ENSEFALOPORTOSISTEMIK
Sirosis hati fungsi hati menurun
amonia hasil dari kerja bakteri tidak
dimetabolisme akumulasi dalam
darah otak ensefalopati hepatik
Gejala: tidur pada siang hari, gangguan
dalam konsentrasi, bingung, mudah
lupa, koma, meninggal

Gejala/Tanda EH
Kelainan Neurologic
Kelainan Mental
Gangguan EEG

Faktor Presipitasi EH
pada SH
Endogen
Fungsi hati jelek (Child C)
Eksogen
Prinsip : kadar amoniac dan false
neurotransmitter meningkat

Diet protein berlebihan


Pendarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Dehidrasi hipokalemik
Infeksi / Sepsis
Konstipasi / Obstipasi
Obat-obatan

VARISES ESOFAGUS

Varises Esofagus
Aliran vena porta ke hati terhambat
saluran pintas aliran darah : vena
koroner lambung plexus vena subepitel
dan submukosa esofagus vena aszigos
vena cava superior
tkanan pleksus esofagus meningkat
varises
Ruptur varises hematemesis

LO 3

Hepatocellular
Carcinoma

Hepatocellular karsinoma (HCC) adalah


tumor ganas dari sel-sel parenkim hati.
Paling sering ditemukan daripada tumor
ganas hati primer lainnya seperti limfoma
maligna, fibrosarkoma, &
hemangioendotelioma.
Kanker hati primer adalah kanker kelima
yang paling umum di dunia dan
penyebab paling umum ketiga kematian
kanker.

Epidemiologi
Salah satu keganasan yang paling umum di
Asia Timur dan sub-Sahara Afrika.
Insiden sampai dengan 90.0/100, 000 di
beberapa bagian dunia
Lebih dari 600.000 kematian pada tahun
2002.
44% kasus di dunia terjadi di Cina.
80-95% dari HCCs berhubungan dengan
infeksi kronis dengan hepatitis B atau C.

Faktor Resiko Hepatoma


Common

Unusual

Cirrhosis from any cause

Primary biliary cirrhosis

Hepatitis B or C chronic infection

Hemochromatosis

Ethanol chronic consumption

1 Antitrypsin deficiency

Nonalcoholic steatohepatitis
(NASH)

Glycogen storage diseases

Aflatoxin B1 or other mycotoxins

Citrullinemia

Hormone (androgen >>)

Porphyria cutanea tarda


Hereditary tyrosinemia
Wilson's disease

Hepatocellular
Carcinoma
Morphology
Grossly
Unifocal mass
Multifocal
Diffuse infiltrative

Microscopic
Well differentiated anaplastic undifferentiated
lession
Trabecular
acinar

Penyebaran (metastasis)
Metastasis intrahepatik :
Pembuluh darah
Saluran limfe
Infiltrasi langsung

Metastasik ekstrahepatik
Melibatkan vena hepatika, vena porta atau vea kava

Metastasis sistemik (bila sampai peritoneum,


dapat menimbulkan asites hemoragik)

Karakteristik Klinis
Sering median umur 50:60
tahun, perdominasi laki-laki
Nyeri atau perasaan tidak
nyaman di kuadran kanan
atas abdomen
Pembengkakan lokal di hepar
Tidak terdapat perbaikan
Asites, perdarahn varises
atau prekoma seteah diberi
terapi yang adekuat
Pasien penyakit hati kronik
dengan HbsAg antau anti
HCV positif yang mengalami
perburukan secara mendadak
Keluhan rasa penuh di
abdomen, perasaan lesu,
penurunan BB

Anoreksia,
kembung,
konstipasi atau
diare
Sesak napas
Hepatomegalai
dengan atau tanpa
bruit hepatik
Splenomegali
Asites
Ikterus
Demam
Atrofi otot
Perdarahn varises
esofagus

DIAGNOSA
Kadar alfa-fetoprotein darah penderita hepatoma
Pemeriksaan darah kadar gula darah atau kadar
kalsium, lemak atau sel darah merah
Pemeriksaan dengan stetoskop, terdengar suara bising
(bruit hepatik) dan suara gesekan (friction rubs).
USG dan CT Scan perut
Arteriografi hepatik menunjukkan hepatoma dan
dilakukan sebelum pembedahan, untuk membantu
menentukan lokasi yang pasti dari pembuluh darah hati
Biopsi jaringan hati

Pemeriksaan Penunjang
Penanda tumor
Alfa-fetoprotein (AFP) adl protein serum normal yg
disintesis sel hati fetal, sel yolk-sac & sdkt sekali o/
sal.gastrointestinal fetal.
Rentang normal AFP serum = 0-20 ng/mL
Kadar AFP me pd 60-70% dr pasien HCC & kadar
>400 ng/mL. Hasil positif palsu dpt jg ditemukan o/
hepatitis akut atau kronik dan pd kehamilan.
Penanda tumor lain : des-gamma carboxy
prothrombin (DCP) atau PIVKA-2, yg kadarnya me
pd hingga 91% dr pasien HCC. Namun jg dpt me pd
def.vit K, hepatitis kronik aktif atau metastasis
karsinoma.

Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi abdomen
Sensitifitas USG utk neoplasma hati berkisar antara
70-80%.
Tampilan USG yg khas utk HCC kecil adl : gbrn
mosaik, formasi septum, bag perifer sonolusen
(ber-halo), bayangan lateral yg dibentuk o/
pseudokapsul fibrotik serta penyangatan eko
posterior.
Berbeda dr tumor metastasis, HCC dgn diameter
kurang dr 2cm mempunyai gbrn bentuk cincin yg
khas.
Strategi skrining & surveilans
Berdsrkan atas lamanya waktu penggandaan
(doubling time) diameter HCC yg berkisar antara 312bln (rerata 6bln), dianjurkan utk melakukan
pemeriksaan AFP serum & USG abdomen setiap 3-

bili=total bilirubin; CP=Child-Pugh class;


PH=portal hypertension; RFA=radiofrequency ablation; TACE=transarterial
chemoembolization.
Adapted with permission from O'Neil et al (2007).

Child Pugh Scoring System

REFERENCES
Sulaiman H. Ali, Daldiyono, Akbar H. Nurul,
Rani A. Aziz. 1997. Gastroenterologi Hepatologi.
Jakarta: Sagung Seto
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata
M, Setiadi S, editor. Buku ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi ke-4. jilid I. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and
Cotran pathologic basis of disease. 7th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.
http://www.umm.edu