Diabetes tipo 2.
Actualizacin
Microva
Estudio
sc
UKPDS
ACCORD
ADVANCE
VADT
ECV
Mortalid
ad
Initial Trial
Long Term Followup
Individualizacin objetivos:
GP = glucemia plasmtica
Prevenir
la hipoglucemia
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]
Figure 1
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]
(Adaptedwithpermissionfrom:IsmailBeigiF,etal.AnnInternMed2011;154:554)
Lpidos
ECV)
HDL:
> 40 mg/dL
> 50 mg/dL
HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density
lipoprotein; PG = plasma glucose; TG TG:
= triglycerides. < 150 mg/dL
ADA.DiabetesCare.2012;35:S1163
PATOGNESIS DE LA DM2
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]
Aumento de la secrecin de
glucagn
metformina, insulina,
pioglitazona.
Aumento del
apetito
Anlogos GLP-1.
Dficit de la secrecin de
insulina
Aumento de la resistencia a
la insulina
Prdida de peso, ejercicio,
Metformina, pioglitazona
Hiperglucem
ia de la DM2
Sulfonilureas,
meglitinidas, insulina,
Anlogos GLP-1,
inhibidores DPP-IV.
Absorcin de
carbohidratos
Inhidores -glucosidasas
TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE
Tratamiento hipoglucemiante
Insulinas
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]
Tratamiento hipoglucemiante
Insulin level
2
4
24
Hours
8
10 12 14 16 18
Horas despues inyeccin
20
Clase
Accin
Biguanid produccin
as
Heptica glucosa
Metformi
na
SUs /
Meglitini
das
secrecin
Insulina
Ventajas
Desventajas Cost
e
Dilatada
experiencia
No
hipoglucemias
neutra con el
peso
? CVD
Gastrointestinale Bajo
s
Acidosis lctica
B-12
deficiencia
Contraindicacion
es
Dilatada
experiencia
riesgo
Microvascular
Hipoglucemias
Ganancia de
peso
baja
durabilidad
? Ischemic
preconditioning
Ganancia peso
Glitazon sensibilidad a
Edemas / Insuf
as
cardiaca
Alto
insulina
Fracturas oseas
(pioglita
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadof
zona)
? Cancer
Table
1. Propiedades de los hipoglucemiantes
print]
No hipoglucemia
Durabilidad
TGs, HDL-C
? CVD (pio)
Bajo
Clase
Accin
DPP-4
Inhiben DPP-4
inhibidore Incrementan
s
GLP-1, GIP
Ventajas
Desventajas Cost
e
Alto
Agonistas
Receptor
GLP-1
Insulina,
glucagon
vaciado
gstrico,
saciedad
Prdida de peso
No hipoglucemia
? Aumenta masa
cel-B
Nuseas y
vmitos
? Pancreatitis
? Cancer
medular tiroides
Inyectable
Amilin
mimeticos
(Pramlinti
de)
glucagn
vaciado
gstrico
saciedad
disminuye peso
PPG
Gastrointestinale
s
Alto
Modesta A1c
Inyectable
Hipo menos/
insulina
frecuencia
Dosis
Secuestra
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No hipoglucemia
produccin
Alto
Clase
Accin
Insulina
Captacin
perifrica de
glucosa
disminuye
produccin
heptica glucosa
Ventajas
Desventajas Coste
Universalmente
efectiva
eficacia
ilimitada
riesgo
Microvascular
Hipoglucemias Variab
aumento peso le
?
Mitogenicidad
Inyectable
requiere
aprendizaje
Stigma
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Algoritmo de tratamiento
Consenso ADA/EASD 2008
Nivel 1. Tratamientos bsicos con buena evidencia
En el diagnstico
Estilos de vida (E/V)
+
Metformina
1er escaln
E/V ++ Metformina
metformina
E/V
++
insulinizacin intensiva
Insulinizacin
Estilos de vida +
metformina
+
Insulina basal
Estilos de vida +
metformina
+
sulfonilureas
2. escaln
3er escaln
Estilos de vida +
metformina
+
pioglitazona
+
sulfonilurea
Estilos de vida +
metformina
+
GLP-1 agonistas
Estilos de vida +
metformina
+
insulina basal
TRATAMIENTO
HIPOGLUCEMIANTE
Estrategias de tratamiento
basadas en:
-Eficacia (disminucin
HbA1c)
-Riesgo de
hipoglucemia.
-Tratamiento inicial
-Avanzar a
tratamiento
combinado.
-Avanzar a triple
terapia
-Transicin a/y
titulacin de insulina
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012
DiabetesCare,Diabetologia.
19April2012[Epubaheadofprint]
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Estrategias insulinizacin en T2DM
PUNTOS CLAVES
Reduccin integral del RCV, objetivo principal del
tratamiento.
Objetivos control y tratamiento deben
individualizarse.
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Cociente
de riesgo
(95% IC)
Valor
p
Muerte CV
5 (0,40)
6 (0,64)
0,62 (0,19-2,05)
0,4368
Infarto de miocardio
9 (0,72) 19 (2,04)
0,36 (0,16-0,80)
0,0120
26 (2,08) 25 (2,68)
0,79 (0,45-1,36)
0,3883
Insuficiencia cardiaca
7 (0,56) 10 (1,07)
0,55 (0,21-1,45)
0,2251
Procedimientos de
revascularizacin
6 (0,48)
5 (0,54)
0,78 (0,24-2,56)
0,6784
Enfermedad vascular
perifrica
14 (1,12) 14 (1,50)
0,75 (0,36-1,58)
0,4558
Ictus/accidente
cerebrovascular
10 (0,80) 10 (1,07)
0,75 (0,31-1,81)
0,5269
Cualquier
evento CV
76 (6,09) 88 (9,44)
0,65 (0,48-0,88)
0,0061
Angina
Favorece a
placebo
Favorece a
acarbosa
0
0,5
1,5
-65%
NNT: 76
(13 m)
-36%
NNT: 30
(13 m)
IR Moderada (3)
(FG 30-60 ml/m)
Si FG < 50 ml/m
IR Grave (4)
(FG< 30 ml/m)
Sitagliptina
50 mg/da
25 mg/da
No usar
Vildagliptina
50mg/da
50mg/da
No usar
Saxagliptina
2,5 mg/da
2,5 mg/da
No usar
Linagliptina
Si
Si
Si
No reducir
dosis
Monoterapia
Combinado con
metformina
Combinado con
glitazonas
Combinado con
sulfonilureas
Triple terapia con
Met+SU
Triple terapia con
Met+TZD
Combinado con
insulina
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Si*
Si*
No
Si*
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
No
No
No
Si
No
Si
No
*Objetivos de HbA1c.:
- menor de 70 aos, sin
complicaciones ni
comorbilidades y con menos
de 10 aos de
evolucin: <6,5%;
-mayor de 70 aos, con
complicaciones o
comorbilidades avanzadas,
con ms de 10 aos
de evolucin: <7,5%.
Av Diabetol.
2010;26:331-8
**Gliclazida o glimepirida.
***Sitagliptina. SU:
sulfonilureas; iDPP-4:
inhibidores de la
dipeptidilpeptidasa 4; TZD:
tiazolidindionas; GLP1:
glucagon-like peptide 1.
Alternativas intensificacin de la
terapia insulnica de la DM2
Modificaciones estilo de vida + ADOs
A
D
A
/
Insulina Premezclada X1
BASAL
Ej. Insulina NPH, glargina, detemir
Insulina Premezclada X2
BASAL - PLUS
Insulina basal + Anlogo rpida X1
E
A
Insulina Premezclada X3
BASAL - PLUS
Insulina basal + Anlogo rpida X2
S
D
BOLUS - BASAL
Insulina basal + Anlogo rpida X3
Hirsch IB. Clin Diabetes 2005;23:78-85 -- Nathan DM. Diabetes Care 2009; 32:193-203
Estrategia intensificacin
insulinoterapia
(tras optimizacin de insulina
basal)
HbA1c
7
pre-almuerzo
pre-cena
pre-acostarse
fuera de objetivo
fuera de objetivo
fuera de objetivo
Risk ratio
(95% Cl)
Study
0.74 (0.65,
0.84)
0.71 (0.62,
0.80)
0.78 (0.55,
1.11)
0.88 (0.55,
1.42)
0.50 (0.35,
0.71)
0.47 (0.22,
RR 0,74
.1
Heterogeneity
chi2=14.49 (P=0.07)
17.6
4.3
2.5
4.2
1.0
29.0
1.57)
0.74 (0.67,
0.81)
0.74 (0.69,
22.1
1.8
100.0
10
Risk
Favours Fixed Doseratio
Favours Free Drug
Combinations
Combinations
17.5
1.01)
0.81 (0.77,
0.86)
0.89 (0.51,
0.80)
1
% Weight
Publication Bias
(Eggers) P=0.43
Pauta 2
Glimepirida
Metformina + Pio o IDPP4
Total: 3 comprimidos/da
Writing Group
Ele Ferrannini MD
Anne L. Peters MD
Michael Nauck MD
Richard Wender MD
InvitedReviewers
JamesBest,TheUniversityofMelbourne,AU
IliasMigdalis,NIMTSHospital,Athens,Greece
HenkBilo,IsalaClinics,Zwolle,NL
DonnaMiller,UnivofSoCalifornia,LA,CA
JohnBoltri,WayneStateUniversity,Detroit,MI
RobertRatner,MedStar/GeorgetownUniv,DC
ThomasBuchanan,UnivofSoCalifornia,LA,CA
JulioRosenstock,DallasDiab/EndoCtr,Dallas,TX
PaulCallaway,UniversityofKansas,Wichita,KS
BernardCharbonnel,UniversityofNantes,France
StephenColagiuri,TheUniversityofSydney,AS
SamuelDagogoJack,UnivofTenn,Memphis,TN
MargoFarber,DetroitMedicalCenter,Detroit,MI
CynthiaFritschi,UniversityofIllinois,Chicago,IL
GuntramSchernthaner,RudolfstiftungHosp,Vienna,AT
RobertSherwin,YaleUniversity,NewHaven,CT
JaySkyler,UniversityofMiami,Miami,FL
GeralynSpollett,YaleUniversity,NewHaven,CT
EllieStrock,IntlDiabetesCenter,Minneapolis,MN
RowanHillson,HillingdonHospital,Uxbridge,U.K. AgathoclesTsatsoulis,UniversityofIoannina,GR
FaramarzIsmailBeigi,CWRUniv,Cleveland,OH AndrewWolf,UnivofVirginiaCharlottesville,VA
DevanKansagara,OregonH&SUniv,Portland,OR BernardZinman,UniversityofToronto,CA
ProfessionalPracticeCommittee,AmericanDiabetesAssociation
PanelforOverseeingGuidelinesandStatements,EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes
AmericanAssociationofDiabetesEducators
TheEndocrineSociety
AmericanCollegeofPhysicians