Anda di halaman 1dari 34

RUMAH SAKIT AN-NISA

TANGERANG

Suatu sistem di rumah sakit yang menjamin

bahwa asuhan pasien lebih aman


Sistem tersebut meliputi

Kajian/assesmen resiko
Identifikasi dan pengelolaan hal yang

berhubungan dengan resiko pasien


Pelaporan dan analisis insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjut serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah

terjadinya cedera yang disebabkan oleh


kesalahan dalam melakukan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan

IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN


IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America
membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)
Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil
mengangkat fokus perhatian :
- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang
meninggal 6,6 %
- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta
- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000
98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

Patient Care Related Risk (Keselamatan Pasien)


Medical Staff Related Risk (Keselamatan Nakes)
Employee Related Risk (Keselamatan Pekerja)
Property related Risk (Keselamatan Fasilitas)
Financial Risk (Keselamatan Bisnis)

Padat Modal
Padat Teknologi
Padat Karya
Padat Profesi
Padat Sistem dan Prosedur
Padat Mutu
Padat Keluhan / Masalah
Padat Resiko
Padat Error ???

proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
(KKP-RS)

Kesalahan yang terjadi dalam

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Preventable KTD/advers eve


Cedera
Unpreventable

Resiko

Insiden
Kenjadian Nyaris Cedera /
Tidak Cedera

Kejadian Tidak Cedera / KT

Kejadian Potensial Cedera /

mengakibatkan cedera
yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (commission) atau karena
tidak bertindak (ommision), dan bukan
karena underlying disease atau kondisi
pasien (KKP-RS).

Suatu kejadian yang

Near Miss

Accident Model

MISS!!

Management
Decisions/
Organisational
Processes

Latent Failures

Defences

Background
Factors:
workload
supervision
equipment
knowledge
training

Unsafe Acts:
mistakes
omissions
violations

Work
Active Failures
Conditions

Multi-Causal Theory Swiss


Cheese diagram (Reason, 1991)

HIPPOCRATESS TENET
(460-335 BC)

1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

(KKP-RS)

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan

kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.


PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &
fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda
agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS
mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf
anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP


Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.

2.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA


Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.

RS:
Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN


3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN


Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.

RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN


5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

6.
KP

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG

Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah


untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI


SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

Tim
asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Kembangkan
perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
Telaah
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

1. Budaya safety meningkat dan berkembang

2.
3.
4.
5.
6.
7.

(safety culture,blame-free culture, reporting


culture, learning culture)
Komunikasi dengan pasien berkembang
KTD menurun. Peta KTD selalu ada dan terkini
Resiko klinis menurun
Keluhan dan litigasi berkurang
Mutu pelayanan meningkat
Citra rumah sakit dan kepercayaan masyarakat
meningkat, diikuti kepercayaan diri yang
meningkat.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Perhatikan nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip


(Look-alike, Sound-Alike, Medication Names)
Pastikan identifikasi pasien
Komunikasi secara benar saat serah
terima/pengoperan pasien
Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh
yang benar
Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
Pastikan akurasi pemberian obat pada
pengalihan pelayanan
Hindari salah kateter dan salah sambung selang
(tube)
Gunakan alat injeksi sekali pakai
Kebersihan tangan (hand hygiene) untuk
pencegahan infeksi nosokomial

SAFETY BEYOND QUALITY

Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak


cukup. Proses hukum di RS sangat
meningkat, RS & Profesi gencar menjadi
sasaran serangan tudingan.
KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming
Culture ke Safety Culture, dan
mengurangi LITIGASI di RS
(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making
Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability
Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

Sebagian besar profesional adalah perfeksionis

sehingga
kegagalan
akan
menyebabkan
penurunan moril secara pribadi dengan akibat
kinerja yang menurun yang justru menimbulkan
potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif

Pertanyaan pimpinan :
Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang

melakukan itu ?)
Hambatan apa yang menghalangi kemampuan
anda melaksanakan tugas secara efisien ?
Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

1. Menyadari sifat pelayanan kesehatan

berisiko tinggi dan cenderung/mudah terjadi


kesalahan
2. Semua pihak bertanggung jawab
mengurangi resiko
3. Mendorong komunikasi yang terbuka
tentang safety dalam lingkungan yang nonpunitive/tidak menghukum, bebas dari
ketakutan akan masalah pelaporan

4. Memfasilitasi pelaporan insiden KP dan dan


masalah safety
5. Belajar dari kesalahan dan mendesain ulang
sistem yang lebih aman
6. Memelihara akuntabilitas untuk keselamatan
pasien
7. Memastikan struktur organisasi,
proses,tujuan terkait dengaan peningkatan
keselamatan pasien

The Approach to Error


INDIVIDUAL ERROR
SYSTEM

SYSTEM ERROR

FAILURE OF THE

HUMAN FAILURE
HRRI.Healthcare Risk Resources International

PELAPORAN INTERNAL RS :
SISTEM PELAPORAN
ALUR PELAPORAN
FORMAT LAPORAN

PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU

Mereka yang tidak mampu


belajar dari kesalahannya
kemungkinan akan
mengulanginya/terjadi lagi

We cannot change the human


condition, but we can change
the conditions under which
humans work.

Professor James Reason


BMJ March 2000

Siklus Kegiatan Keselamatan


Pasien
Patient
1

Involvement/
Communicatio
n
6.

.
Pelaporan
Insiden

2.

Implementasi &
Measurement
5.

Pelatihan
Seminar

Risk Grading
Matrix
Risk Analysis :
RCA,
FMEA

Yan RS
yang lebih
aman
4.

Analisis/Belajar
Riset
3.

Pengembangan
Solusi

Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006

Ketua : dr. Yuli Riviyanti


Sekertaris : Sodiqun Kholik,SE
Bag.Pelaporan :dr.Febriyanti, Nawang W,Skep,

Ikoh A,AmK
Bag. Program : dr. Fikri, Evi S,SKM ,Retna
Y,SKM ,Ageng W,ST
Bag.Pengkajian : dr.Minanul H, Retno,AmKeb,
Nurhayati,AmK, Meyta P,SFar,Apt,,