Anda di halaman 1dari 50

ADENOMA

PLEOMORFIK
Asdi Wihandono, dr
Prof Sunarto Reksoprawiro, dr, SpB(K)Onk-KL

PENDAHULUAN
Tumor pada kelenjar liur adalah tumor yang
jarang, hanya sekitar 2% dari seluruh
neoplasma di daerah kepala leher.
85% neoplasma kelenjar liur terjadi pada
kelenjar parotis, sebagian besar jinak,
dengan jenis histopatologis terbanyak yaitu
adenoma pleomorfik (benign mixed tumor).
Tumors of the Salivary Glands (Atlas of Tumor Pathology). Fascicle 17. Washington, DC:
Armed Forces Institute of Pathology; 1996.p.39-57.
Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors. Lyon, France: IARC Press;

PENDAHULUAN
Sebaliknya, sekitar 50% tumor yang tumbuh
pada kelenjar submandibula dan sublingualis
adalah ganas
Tumor yang berasal dari kelenjar liur minor
memiliki resiko keganasan yang lebih tinggi
lagi (75%).

Tumors of the Salivary Glands (Atlas of Tumor Pathology). Fascicle 17. Washington, DC:
Armed Forces Institute of Pathology; 1996.p.39-57.
Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors. Lyon, France: IARC Press;

PENDAHULUAN
Adenoma pleomorfik mempunyai
sitomorfologi yang luas dan bentuk yang
beragam (pleomorph).
Tumor ini memiliki 3 komponen, yakni;
komponen sel-sel epitel, komponen sel-sel
mioepitelial, dan komponen sel stromal
(mesenkim).
Tumors of the Salivary Glands (Atlas of Tumor Pathology). Fascicle 17. Washington, DC:
Armed Forces Institute of Pathology; 1996.p.39-57.
Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors. Lyon, France: IARC Press;

ANATOMI
Kelenjar liur terbagi menjadi dua golongan,
yaitu mayor dan minor.
Terdapat tiga pasang kelenjar liur mayor,
yaitu kelenjar parotis, kelenjar
submandibular, dan kelenjar sublingual.
Kelenjar liur minor tersebar dalam rongga
mulut, sinus paranasalis, trakea dan lain lain
(600-1000).

Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Penerbit FKUI; 2007.p.304-7.

ANATOMI
Kelenjar parotis
Terbentuk pada minggu ke-6 sampai minggu
ke-8 pertumbuhan janin.
Kelenjar parotis berkembang mulai dari
posterior ke anterior dengan membungkus
saraf fasialis di tengahnya.
Kelenjar parotis merupakan kelenjar terbesar
dari kelenjar liur dengan berat 15 sampai 30
gram.
Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Penerbit FKUI; 2007.p.304-7.

ANATOMI
Kelenjar parotis
Duktus Stensen dengan panjang lebih kurang
4-7cm, muncul dari anterior.
Duktus ini keluar dari permukaan lateral otot
maseter, menembus jaringan lemak pipi dan
otot businator.
Ujung saluran ini berada di mukosa pipi rongga
mulut, berhadapan dengan gigi molar kedua
(M2) bagian atas.
Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Penerbit FKUI; 2007.p.304-7.

ANATOMI
Kelenjar submandibular
Terletak di tengah trigonum mandibular,
terbagi menjadi dua bagian, profunda dan
superfisial.
Bagian superfisial lebih besar, bagian profunda
timbul dari sisi internal bagian superfisial.
Duktus kelenjar submandibular muncul dari
bagian internal kelenjar, bermuara di papilla di
bawah lidah.
Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Penerbit FKUI; 2007.p.304-7.

ANATOMI
Kelenjar sublingual
Berbentuk pipih panjang, terbentuk dari banyak
kelenjar kecil, terletak di area sublingual, ujung
posteriornya berhubungan dengan perpanjangan
kelenjar submandibular.
Duktus sublingual ada dua jenis, besar dan kecil.
Kebanyakan adalah duktus kecil, bermuara di
mukosa bawah lidah, duktus besar mengikuti sisi
medial badan kelenjar mengikuti duktus
submandibular dan bermuara di bawah lidah.
Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Penerbit FKUI; 2007.p.304-7.

ANATOMI
Kelenjar liur minor
Tersebar sepanjang saluran pencernaan dan
pernafasan atas.
Palatum durum dan palatum mole
mengandung konsentrasi kelenjar liur minor
yang terbanyak.

Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Penerbit FKUI; 2007.p.304-7.

FISIOLOGI
Produksi saliva
Dimulai dari proksimal oleh asinus dan
kemudian dimodifikasi di bagian distal oleh
duktus.
Kelenjar saliva memiliki unit sekresi yang
terdiri dari asinus, tubulus sekretori dan duktus
kolektivus.
Sel-sel asini dan duktus proksimal dibentuk
oleh sel-sel mioepitelial yang berperan untuk
memproduksi sekret.
Tumors of the Salivary Glands (Atlas of Tumor Pathology). Fascicle 17. Washington, DC:
Armed Forces Institute of Pathology; 1996.p.39-57.

FISIOLOGI
Produksi saliva
Sel asini menghasilkan saliva yang akan
dialirkan dari duktus interkalasi menuju duktus
intralobulus, kemudian duktus interlobulus dan
berakhir pada duktus kolektivus.
Kelenjar submandibula dan parotis mempunyai
sistem tubuloasiner, sedangkan kelenjar
sublingual memiliki sistem sekresi yang lebih
sederhana.

Tumors of the Salivary Glands (Atlas of Tumor Pathology). Fascicle 17. Washington, DC:
Armed Forces Institute of Pathology; 1996.p.39-57.

FISIOLOGI
Produksi saliva
Kelenjar parotis hanya memiliki sel-sel asini
yang memproduksi sekret yang encer,
sedangkan kelenjar sublingual memiliki sel-sel
asini mukus yang memproduksi sekret yang
lebih kental.
Kelenjar submandibula memiliki kedua jenis sel
asini sehingga memproduksi sekret baik serosa
maupun mukoid.
Kelenjar saliva minor juga memiliki kedua jenis
sel asini yang memproduksi kedua jenis sekret.
Tumors of the Salivary Glands (Atlas of Tumor Pathology). Fascicle 17. Washington, DC:
Armed Forces Institute of Pathology; 1996.p.39-57.

FISIOLOGI
Inervasi
Sistem saraf parasimpatis menyebabkan
stimulasi pada kelenjar saliva sehingga
menghasilkan saliva yang encer.
Kelenjar parotis mendapat persarafan
parasimpatis dari nervus glosofaringeus
(nervus IX).
Kelenjar submandibula dan sublingualis
mendapatkan persarafan parasimpatis dari
korda timpani (cabang nervus VII).
Tumors of the Salivary Glands (Atlas of Tumor Pathology). Fascicle 17. Washington, DC:
Armed Forces Institute of Pathology; 1996.p.39-57.

FISIOLOGI
Saliva mengandung dua tipe sekresi protein
yang utama:
Sekresi serous yang mengandung ptialin
(suatu -amilase), yang merupakan enzim
untuk mencerna serat.
Sekresi mukus yang mengandung musin untuk
tujuan pelumasan dan perlindungan
permukaan mukosa.

Tumors of the Salivary Glands (Atlas of Tumor Pathology). Fascicle 17. Washington, DC:
Armed Forces Institute of Pathology; 1996.p.39-57.

EPIDEMIOLOGI
Adenoma pleomorfik adalah tumor jinak
kelenjar liur yang paling sering terjadi baik
pada anak maupun dewasa.
Sekitar 60-80% dari seluruh tumor jinak
kelenjar liur adalah adenoma pleomorfik.
Terbanyak ditemukan di kelenjar parotis
lebih kurang 85%, kemudian submandibula
5% dan kelenjar liur minor 10%.
Salivary Gland Disorders. Berlin: Springer;2007.p.1-16.
Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:834-40.

EPIDEMIOLOGI
Insidensi tumor ini sekitar 2-3,5 kasus per
100.000 orang per tahun.
Lebih sering dijumpai pada wanita daripada
pria, dengan perbandingan 2:1.
Lebih sering terjadi pada dekade ketiga
sampai keenam, dengan rata-rata usia
penderita antara 43-46 tahun.

Salivary Gland Disorders. Berlin: Springer;2007.p.1-16.


Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:834-40.

ETIOLOGI
Belum diketahui secara pasti.
Angka insidensinya meningkat 15-20 tahun
setelah terpapar radiasi.
Salah satu studi juga menyebutkan adanya
peranan virus Simian (SV40), yang
menyebabkan pertumbuhan adenoma
pleomorfik.
Peningkatan ekspresi MUC1/DF3 pada 44%
tumor rekuren.
Tumors of the Salivary Glands (Atlas of Tumor Pathology). Fascicle 17. Washington, DC:
Armed Forces Institute of Pathology; 1996.p.39-57.
J Pathol 1985;146:51-8

HISTOPATOLOGI
Secara makroskopik tampak berkapsul, padat
kenyal, berlobus-lobus, dan mempunyai batas
yang tegas.
Pada kelenjar parotis, tumor biasanya dikelilingi
oleh kapsul yang terdiri dari jaringan ikat
dengan ketebalan yang beragam, terutama
pada tumor yang lebih mukoid.
Pada kelenjar liur minor, tidak dijumpai kapsul.

J Clin Pathol 2004;57:81321


Am J Clin Oncol 2008;31:95-99.

HISTOPATOLOGI
Secara mikroskopis, dapat terlihat nodul
satelit, pseudopodia, dan penetrasi kapsul
hingga batas luar kapsul.
Hal ini yang dapat menyebabkan adenoma
pleomorfik yang rekuren, yang sebelumnya
hanya dilakukan enukleasi simpel atau
dilakukan eksisi tetapi dengan batas yang
tidak adekuat.
Am J Surg. 1990;160(4):377-81. Epub 1990/10/01.
Head Neck. 2007;29(8):751-7. Epub 2007/01/26.
Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001;26(2):134-42. Epub 2001/04/20.

HISTOPATOLOGI
Secara histopatologis, tampilan adenoma
pleomorfik sangat bervariasi, meskipun
dalam satu tumor itu sendiri.
Secara klasik, adenoma pleomorfik terdiri
dari sel-sel mioepitelial bercampur dengan
neoplasma duktus dan stroma.
Sebagian tumor tersebut terdiri dari sel-sel
displasia dan fokus sel-sel maligna.
J Clin Pathol 2004;57:81321
Am J Clin Oncol 2008;31:95-99.

DIAGNOSIS
Anamnesis
Massa yang berkembang perlahan, dan tidak
nyeri.
Bila tiba-tiba membesar dalam waktu yang
singkat, nyeri, atau adanya Bells palsy (2340% pada kasus) curiga keganasan.

Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E24751

DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Tumor kelenjar liur biasanya tumbuh perlahan dan
berbatas tegas.
Benjolan yang tumbuh cepat, disertai dengan
nyeri, parestesi, dan kelemahan nervus fasialis
sangat mungkin menderita suatu keganasan.
Tanda lain yang mengarah ke keganasan antara
lain invasi kulit, fiksasi pada tip mastoid dan
trismus yang menandakan menunjang suatu
invasi pada otot masseter atau pterigoid.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E24751

DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Tumor pada kelenjar submandibular dan
sublingual bermanifestasi sebagai benjolan di
leher atau pembengkakan pada dasar mulut.
Bila menginvasi saraf lingualis atau hipoglossus,
menyebabkan parestesi atau paralisis.
Pemeriksaan bimanual sangat penting untuk
menentukan ukuran tumor dan kemungkinan
keterlibatan tulang mandibula atau lidah

Arch Otol Head Neck Surg 1991;117:1251.

DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Tumor kelenjar liur minor dapat bermanifestasi
sebagai benjolan submukosa yang tidak nyeri
dan paling sering muncul pada daerah
perbatasan antara palatum molle dan palatum
durum.
Tumor kelenjar liur minor yang tumbuh pada
rongga parafaringeal prestiloid dapat
mengakibatkan deviasi dinding lateral orofaring
dan tonsil.
Arch Otol Head Neck Surg 1991;117:1251.

DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Meskipun resiko metastase limfatik pada
keganasan kelenjar liur termasuk rendah,
tumor yang termasuk high-grade atau yang
mengandung invasi perineural tetap memiliki
kemungkinan untuk menyebar secara regional.

Arch Otol Head Neck Surg 1991;117:1251.

DIAGNOSIS
Pemeriksaan penunjang (radiologis)
Ultrasonografi (USG)
Computerized Tomography (CT)
Magnetic Resonance Imaging (MRI)

DIAGNOSIS
Ultrasonografi (USG)
Akan terlihat gambaran massa hipoekoik,
homogen, dan berbatas tegas dengan
peningkatan akustik posterior.
USG juga sering digunakan sebagai panduan
untuk melakukan FNA atau core needle biopsy.

J Clin Pathol 2004;57:81321.

DIAGNOSIS
Computerized Tomography (CT) scan
Tampak massa berbatas tegas dengan kepadatan
jaringan lunak yang menunjukkan peningkatan
kontras.
Sangat baik untuk menunjukkan lokasi, batas,
serta adanya invasi ke tulang dan struktur
sekitarnya.
Dari segi radiologis, tidak mungkin memisahkan
adenoma pleomorfik dari variannya, yakni
mioepitelioma dan adenoma sel basal.
J Clin Pathol 2004;57:81321.

DIAGNOSIS
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Dapat menggambarkan jaringan lunak lebih
baik, seperti adanya invasi pada perineural.
Dengan MRI akan memperlihatkan tanda T1
yang rendah atau sedang dan lebih bervariasi
pada tanda T2-weighted dimana intensitasnya
berbeda dari area seluler yang tinggi hingga
sangat tinggi (lebih tinggi dari cairan
serebrospinal) pada daerah miksoid.
J Clin Pathol 2004;57:81321.

DIAGNOSIS
Sitologi dan histopatologi
Fine needle aspiration biopsy (FNA) dapat menentukan
apakah tumor tersebut ganas atau tidak dengan sensitifitas
sekitar 90%.
FNA juga dapat membedakan tumor kelenjar liur primer
ataupun tumor yang berasal dari metastase.
Temuan sitologi pada adenoma pleomorfik memperlihatkan
ciri khas berupa sel-sel epitel dan elemen mesenkim yang
mixed.
Untuk membedakan karsinoma adenoid kistik dan
adenokarsinoma grade rendah yang polimorf sangat sulit
dengan hanya menggunakan FNA saja.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:1055-60.

DIAGNOSIS
Sitologi dan histopatologi
Core needle biopsy juga dapat dilakukan pada pasien
rawat jalan, dimana tindakan ini lebih invasif, tetapi lebih
akurat dibandingkan FNA dengan akurasi sebesar 97%.
Juga lebih akurat dalam menentukan jenis histopatologi
dari tumor.
Seandainya hasil dari FNA dan core needle biopsy
negatif, sementara dicurigai suatu lesi tersebut adalah
adenoma pleomorfik, dapat dilakukan tindakan reseksi
disertai pemeriksaan histopatologi dengan frozen section
pada saat operasi.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:1055-60.

DIAGNOSIS
Sitologi dan histopatologi
Pemeriksaan imunohistokimiawi (IHC) dapat
dipakai untuk mendukung dan membantu
menentukan jenis dan komponen sel-sel yang
berbeda.
Beberapa jenis IHC yang telah terbukti membantu
penegakan diagnosis adenoma pleomorfik
diantaranya: keratin, cam 5.2, EMA, P-63, calponin,
maspin, S-100, HHF-35, muscle-specific actin, glial
fibrillary acidic protein, BMP, BMP-6, aggrecan.
J Laryngol Otol. 1991;105(12):1057-60. Epub 1991/12/01.

TATALAKSANA
Pembedahan
Terapi optimal dari adenoma pleomorfik adalah
dengan eksisi luas dengan tepi yang negatif.
Parotidektomi total dengan preservasi nervus
fasialis biasanya dilakukan untuk tumor lobus
superfisial yang berlobus luas atau tumor yang
melibatkan lobus profunda parotis.
Kekambuhan lokal setelah eksisi dilaporkan
terjadi pada 1-5% kasus
J Laryngol Otol 1991;105:1057-60.

TATALAKSANA
Teknik enukleasi pada adenoma pleomorfik
primer berdasarkan ide bahwa tumor ini
diselubungi oleh kapsul yang padat
rekerensi setelah enukleasi sebesar 45%.
Enukleasi digantikan oleh parotidektomi
superfisial untuk tumor lobus superfisial, dan
dengan teknik ini angka kekambuhan
tersebut menurun menjadi 2-5% selama
dekade terakhir.
J Laryngol Otol 1991;105:1057-60.

TATALAKSANA
Radioterapi
Dianjurkan untuk sebagian kecil pasien dengan
batas operasi yang tidak bebas tumor, atau
pada rekurensi multifokal.
Pasien dengan adenoma pleomorfik kelenjar
liur minor yang tidak mau menjalani eksisi
dapat diterapi dengan radioterapi.

J Laryngol Otol 1991;105:1057-60.

TATALAKSANA
Pasien dengan tumor residual mikroskopik
mendapat 66 Gy radiasi, sekali sehari
selama 33 hari, atau 69,2 sampai 74,4 Gy
radiasi, dua kali 1,2 Gy sehari.
Pada operasi dengan batas tumor yang
positif secara makroskopik, diberi 70 Gy
radiasi, sekali sehari selama 35 hari, atau
74,4 Gy dalam 62 hari, dua kali sehari.

J Laryngol Otol 1991;105:1057-60.

PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan tumor jinak dan berbatas tegas
cenderung sangat baik dengan pembedahan.
Kekambuhan dapat terjadi pada adenoma pleomorfik,
yang sering terjadi pada kelenjar parotis.
Kekambuhan dapat berhubungan dengan banyak faktor,
termasuk pengangkatan kapsul yang tidak lengkap, nodul
tumor yang berada di luar kapsul, dan ruptur tumor
intraoperatif yang mengakibatkan isi dari tumor
menyebar ke lapangan operasi.
Angka kekambuhan pada pasien yang sebelumnya
dioperasi dilaporkan sebanyak 15-35%.
Br J Oral Maxillofac Surg. 1998;36(1):48-51. Epub 1998/05/13.

PROGNOSIS
Kekambuhan biasanya terjadi secara multinoduler.
Pada beberapa kasus, kekambuhan bersifat
mikroskopik sehingga sulit untuk dilakukan kontrol
lokal.
Kekambuhan dikaitkan dengan tumor yang
mengandung lebih banyak komponen mesenkimal,
terutama kondroid dan miksoid.
Pada beberapa laporan, kekambuhan lebih sering
terjadi pada pasien yang lebih muda dibandingkan
dengan pasien yang tua.
Br J Plast Surg. 1988;41(2):177-81. Epub 1988/03/01.

PROGNOSIS
Degenerasi maligna terjadi pada 2-7% kasus dan
terkait dengan kekambuhan yang berulang, tumor
pada lobus profunda, laki-laki, dan usia tua.
Adenoma pleomorfik dapat berubah menjadi
ganas dan tidak terdeteksi karena batas tumor
yang masih jelas dan morfologi seluler yang sulit
dibedakan dengan dengan lesi jinak, terutama
apabila diambil sampel dari biopsi yang kecil atau
dari FNA.

Br J Oral Maxillofac Surg. 1998;36(1):48-51. Epub 1998/05/13.

RINGKASAN
85% neoplasma kelenjar liur terjadi pada
kelenjar parotis, sebagian besar jinak,
dengan jenis histopatologis terbanyak yaitu
adenoma pleomorfik (benign mixed tumor).
Etiologi belum diketahui secara pasti.
Insidensi tumor ini sekitar 2-3,5 kasus per
100.000 orang per tahun.

RINGKASAN
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik
dapat membantu mendiagnosis adenoma
pleomorfik.
FNA memiliki akurasi 90%, core needle
biopsy memiliki akurasi 97% mendiagnosis
adenoma pleomorfik.
Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk
melihat operabilitas dan ekstensi dari tumor.

RINGKASAN
Pembedahan adalah terapi utama.
Radioterapi dapat diberikan sebagai ajuvan
pada kondisi tertentu.
Kekambuhan berkisar antara 15-35%,
dengan resiko keganasan yang meningkat
pada kekambuhan yang berulang.

TERIMA