Anda di halaman 1dari 30

TROMBOFILIAS E

HIPERCOAGULABILIDA
D II
Curso 14/15. 6 Medicina. Hematologa

Ac. Antifosfolipdicos

Ac. Antifosfolipdicos:

Grupo heterogneo de anticuerpos contra estructuras


fosfolipdicas unidas a determinadas protenas.
Los ms importantes:

Protenas participantes:

Ac. anticardiolopinas
Ac. antifosfatidilserina.
2-glicoprotena I

Actan prolongando los tiempos de coagulacin in vitro


(cuando esto ocurre se denomina ANTICOAGULANTE
LPICO)
Pueden aparecer de forma aislada o asociados a otras
patologas.

Autoinmunes: LES, A. REUMATOIDE.


Infecciones
Frmacos

Pacientes con Ac.


Antifosfolpidos

Sd. Antifosfolpido:

1: En ausencia de LES.
2: En presencia de LES.

Ac. APL estimulados por infeccin:

Sin asociacin conocida con trombosis:

Posible asociacin con trombosis:

Sfilis, Enf. de Lyme, CMV, VEB.


Varicela, VIH, VHC.

Ac APL inducidos por drogas: Clorpromacina,


otras fenotacinas.
Ac APL prevalentes en la poblacin general

Sd. Antifosfolipdico

Enfermedad autoinmune tromboflica.


Marcada por la presencia de anticuerpos que
reconocen fosfolpidos unidos a protenas.
Manifestaciones clnicas principales:

Trombosis vasculares.
Complicaciones obsttricas, especialmente prdidas
fetales recurrentes.

Clnica (Sd.
Antifosfolipdico)

Criterios clnicos:

Trombosis recurrentes.
Prdidas/complicaciones fetales.

Criterios de laboratorio:

Presencia de anticoagulante lpico en 2 o ms ocasiones.

Ac. anticardiolpinas (Ig G o Ig M) a titulo medio-alto en 2 o ms


ocasiones.

Ac anti2GPI en 2 o ms ocasiones.

Se diagnostica cuando est presente al menos 1 criterio


clnico y otro de laboratorio.

Otras manifestaciones:

Lesiones valvulares.

Livedo reticulares.

Trombocitopenia autoinmune.

Nefropata. Alt. neurolgicas.

Sd Antifosfolipdico

Clnica (Sd.
Antifosfolipdico)

Sd Antifosfolipdico 1: Sin enfermedad


subyacente.
Sd Antifosfolipdico 2: Con enfermedad
subyacente.
Estos anticuerpos se comportan in vitro como
inhibidores de la coagulacin.
Muy rara la especificidad por un factor.
Descartar casos de anticuerpos contra FVIII, FIX,
FX y FII, que cursan con hemorragias.
Algunas veces dan alteraciones de la funcin
plaquetaria.

Fisiopatologa
Complejos Anti-2GPI
interfieren con
mecanismos endgenos
anticoagulantes.
Complejos Anti-2GPI
activan seales
intercelulares que
conducen a la expresin
fenotipos protrombticos.
Complejos Anti-2GPI
pueden activar el
complemento con una
reaccin inflamatoria
vascular.

Diagnstico

Pruebas de screening:

APTT
DRVTT
KCT

Pruebas confirmatorias:

Tests de mezcla con plasma normal.


Tests de confirmacin de dependencia de fosfolpidos.
Reactivos insensibles a AL.
Protenas hexagonales.
Altas concentraciones de fosfolpidos.

Diagnstico

Tratamiento Sd.
Antifosfolipdico

ETV inicial:

Si recurrencia de ETV:

Anti-vitamina K con alta intensidad (INR 3-4). Incluso en


pacientes seleccionados con HBPM.

Tras primer episodio de trombosis arterial:

Anti-vitamina K con INR 2-3 de larga duracin.

TAO de alta intensidad, asociado a AAS a bajas dosis

Controversia en el caso de ICTUS (algunos estudios


sugieren que AAS slo sera suficiente)
Caso de SAPL catastrfico: Trombos generalizados con
macro y microvasculares oclusiones que producen fallo
mulitorgnico (1% de casos). Alta mortalidad:

requieren anticoagulacin + Plasmafresis+ Inmunosupresin

Tto. en Gestantes

Caso de ETV agudo, previo o complicaciones


durante embarazos anteriores.
En general se usa la asociacin entre HEPARINA
+ AAS a bajas dosis.
La mayora de los autores abogan por el uso de
HBPM a dosis profilcticas.
Se debe continuar con el tratamiento durante el
puerperio (slo con HBPM) por el alto riesgo
trombtico.

Otras causas

Relacionadas con la inflamacin y el desequilibrio


antitrombtico/protrombtico

Causas de trombofilia 2
o Disminucin adquirida de AT III:
Sndrome nefrtico.
Enteropatas pierde-protenas.
Hepatopatas.

o Resistencia adquirida a Prot. C

A.:
Aumento FVIII.
Anticoagulante lpico.
Embarazo.

o Alteraciones de fibrinolisis:
Aumento de PAI-I.

o Neoplasias.
o Embarazo. Puerperio.

o Anticonceptivos

hormonales.
o Tamoxifeno.
o HPN.
o Anemia drepanoctica.
o DM.
oTrombopenia por
heparina.
o Prtesis valvulares y
vasculares.
o Vasculitis.
o Inmovilizacin.
o Ciruga:
ortopdica.
general.
urolgica.
ginecolgica.

Causas Trombofilia 2

Infecciones.

Estados inflamatorios (enf. inflamatoria intestinal).

Enf. crnicas:

Enf. Behet.

Conectivopatas.

Edad avanzada.

Obesidad.

Sndromes de hiperviscosidad:

Policitemias.

Mieloma mltiple.

Leucosis.

Tratamiento General

En general igual que ETV aguda por otras causas:

HNF o HBPM, seguido de TAO.

Duracin de tratamiento no bien establecida. La


tendencia es a 6 meses mnimo.
Ms tiempo (12 meses o indefinido) si:

Alteraciones de alto riesgo trombtico:

SAPL
Alteraciones homocigotas.
2 o ms trombofilias hereditarias asociadas.

Recurrencia de ETV.
Persistencia de la causa.

Profilaxis 1

HBPM durante la persistencia del factor de


riesgo.

Ciruga.
Inmovilizacin.
Frmacos.
etc..

En caso de ac. antifosfolipdicos sin eventos


trombticos de recomiendan antiagregantes
plaquetarios a bajas dosis si no hay
contraindicaciones para su uso.

Indicacin de profilaxis 2
ETV idioptica.
ETV recurrente.
ETV de riesgo vital:

EP, sobretodo asociado con persistente reduccin funcional de la


capacidad cardiopulmonar

ETV asociado a prpura fulminans.


ETV con flegmasia con gangrena venosa.
ETV con persistencia de los factores de riesgo:

Cncer activo, enf. neurolgica crnica con paresia de MMII,


persistencia de otros factores secundarios de trombofilia.

En caso de cncer:

Existe alto riesgo de recurrencia por fallo de cumarnicos y se

recomienda tratamiento con HBPM mientras el cncer est activo.

Indicacin de profilaxis 2
Persistencia de anticoagulante lpico y/o altos
ttulos de anticardiolipina o anti-2 glicoprotena-1

Dficit de ATIII, PC, PS


Aumento de FVIII basal
Doble heterocigoto para ms de una trombofilia
familiar, portadores homocigotos

Posiblemente una persistente elevacin en


plasma de Dmero-D o persistencia de obstruccin
venosa residual.

No justifica profilaxis 2
Heterocigotos para FVLeiden o G20210A tras un
primer episodio de ETV y en ausencia de otros
factores de riesgo.

Una historia familiar de ETV no es un predictor de


riesgo elevado de recurrencia de ETV y no
supondra una indicacin para iniciar profilaxis
secundaria.

Tto. casos especiales

Dficit de AT III:

Dficit PC o PS homocigoto:

Se suelen presentar como PRPURA FULMINANS


NEONATAL.
Se recomienda PFC de inmediato y lo antes posible [PCA]

Hiperhomocisteinamia moderada:

Mientras reciba Heparina se recomienda [ATIII].


Se recomienda TAO indefinido desde el primer episodio
por ser de alto riesgo.

Vitaminas B6, B12 y cido flico, que normalizan el nivel


de homocistena.

Ac. Antifosfolipdicos:

TAO indedinido por el alto riesgo de recurrencia.

Trombosis arterial

Factores de riesgo no tan bien estudiados como en


ETV.

FVL y G20210A (y otras mutaciones tromboflicas) no


suponen mayor riesgo para IAM o ictus u otras formas
de trombosis arterial.

Descenso de PC o ATIII no estn asociados con


trombosis arterial.

Los ms fuertemente asociados:

FVIII y Fibringeno.

En su patogenia interviene ms la adhesin


plaquetaria.

Factores de riesgo propuestos, aunque no


confirmados:

Polimorfismos en glicoprotena IIIa (Leu33Pro).

Polimorfismos del promotor del gen PAI-1

Trombosis arterial y
Homocistena

Homocisteinuria (Dficit homocigoto de


Cistationn beta-sintetasa) claramente
relacionado.
Niveles altos de homocistena parece
factor independiente (aunque la alteracin
gentica est en controversia).
Los recientes estudios no demuestran
relacin entre el polimorfismos MTHFR y la
trombosis arterial.

PREGUNTAS TIPO MIR SOBRE ALTERACIONES COAGULACIN


SANGUNEA

120. En relacin con las alteraciones genticas asociadas al desarrollo


de patologa trombtica, es decir los denominados Estados de
Hipercoagulabilidad o Trombofilias, seale la afirmacin FALSA:
1. La deficiencia de la Antitrombina III es el estado de trombofilia ms
frecuente de la poblacin occidental.
2.

La deficiencia de Protena C y Protena S pueden ir asociadas en


ocasiones.

3. La ingesta de contraceptivos orales incrementa en muchas de estas


situaciones el riesgo tromboemblico.
4. El polimorfismo responsable del cambio Arg/Glu 506 en el factor V se
conoce como Factor V Leiden.
5. El factor V Leiden origina un estado de Resistencia a la Proteina C
activada.
MIR 2004-2005

PREGUNTAS TIPO MIR SOBRE ALTERACIONES COAGULACIN


SANGUNEA

66. Seale entre las siguientes, cul es la consecuencia clnica principal


que origina la alteracin gentica conocida como Protrombina 20210:
1. Tendencia frecuente a hemorragias cutneas y mucosas.
2. Agregacin plaquetaria y trombopenia.
3.

Resistencia a las heparinas convencionales pero no a las de bajo


peso molecular.

4. Resistencia al tratamiento con dicumarnicos (Acenocumarol).


5. Tendencia al desarrollo de patologa trombtica venosa (trombofilia).

MIR 2003-2004

PREGUNTAS TIPO MIR SOBRE ALTERACIONES COAGULACIN SANGUNEA

65. El factor V Leiden est relacionado con:


1. Ditesis hemorrgica congnita.
2. Ditesis hemorrgica adquirida.
3. El dficit de antitrombina III.
4. Estado de trombofilia primaria.
5. Estado protrombtico adquirido.

MIR 2002-2003

PREGUNTAS TIPO MIR SOBRE ALTERACIONES COAGULACIN SANGUNEA

119. Un sujeto de 40 aos desarrolla una trombosis mesentrica sin


ningn antecedente previo. De las siguientes investigaciones, cul
no le parece pertinente?:
1. Antitrombina III.
2. Protena C y Protena S.
3. Anomala de protrombina
4. Homocisteina
5. Inhibidor del plasmingeno.
MIR 2001-2002

PREGUNTAS TIPO MIR SOBRE ALTERACIONES COAGULACIN SANGUNEA

116. La causa ms frecuente de hipercoagulabilidad hereditaria es:


1. Dficit de proteina C.
2. Dficit de protena S.
3. Dficit de antitrombina III.
4. Factor V Leiden.
5. Alteracin del plasmingeno.

MIR 2000-2001

PREGUNTAS TIPO MIR SOBRE ALTERACIONES COAGULACIN SANGUNEA

111. De las siguientes alteraciones biolgicas causantes de un estado


de trombofilia o hipercoagulabilidad, seale cul es la ms frecuente
en la poblacin occidental:
1. Deficiencia de antitrombina III.
2. Deficiencia de Protena C.
3. Deficiencia de Protena S.
4. Presencia de anticoagulante lpico
5. Resistencia a la protena C activada (factor V Leiden)

MIR 2000-2001

PREGUNTAS TIPO MIR SOBRE ALTERACIONES COAGULACIN SANGUNEA

129.
Los
fenmenos
tromboemblicos
en
un
estado
de
hipercoagulabiidad primario suelen acompaarse de los siguientes
hallazgos, EXCEPTO:
1. Trombosis recurrente.
2. Localizacin inusual.
3. Historia familiar positiva.
4. Neoplasia oculta.
5. Resistencia al tratamiento habitual

MIR 1998-1999