Expediente Clínico

UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE
MORELOS
FACULTAD DE MEDICINA
MEDICINA LEGAL
EXPEDIENTE
CLNICO
Mara Jos Castillo Barragn
8C
EXPEDIENTE CLNICO
CONCEPTO
Conjunto nico de informacin y datos personales de un
paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico,
social o privado, el cual, consta de documentos escritos,
grficos,
imagenolgicos,
electrnicos,
magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier
otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer
los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervencin en la
atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones
jurdicas aplicables.
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.
EXPEDIENTE CLNICO
ASPECTOS INDISPENSABLES
Escrito a mquina o manuscrita
legible
Expresar
notas
mdicas
en
lenguaje
tcnico-mdico
sin
abreviaturas, ni enmendaduras o
tachaduras
Conservase en buen estado
Cada nota firmada al calce con el
nombre completo del mdico o los
mdicos que la elaboraron y su
cargo y de ser posible su nmero
de matrcula o cdula profesional.
CAPTULO V EL EXPEDIENTE CLNICO. LUIS MARTNEZ GARCA. LUZ MA. CARRILLO FABELA
EXPEDIENTE CLNICO
PARTES DEL EXPEDIENTE CLNICO
HOJA FRONTAL
Contiene el nombre del paciente, el nmero de
expediente, el nombre del Hospital y el Servicio
tratante, la fecha de ingreso, el o los Diagnsticos
principales.
EXPEDIENTE CLNICO
HISTORIA CLNICA
Relacin ordenada y detallada de todos los datos y
conocimientos, tanto anteriores, personales y
familiares como actuales, relativos a un enfermo,
que sirve de base para el juicio acabado de la
enfermedad actual.
-Interrogatorio
-Exploracin Fsica
Estudios paraclnicos
EXPEDIENTE CLNICO
HISTORIA CLNICA
1. Ficha de Identificacin
2. Antecedentes heredo familiares
3. Antecedentes personales no patolgicos
4. Antecedentes personales patolgicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza,
cuello, trax, abdomen, extremidades y genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y
otros
9. Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va,
dosis, periodicidad)
10. Diagnstico(s) o problemas clnicos
11. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
Debern contener: Si se trata de Nota de Ingreso, de Evolucin,
de Valoracin, de Interconsulta, etc.
As como el servicio mdico que la realiza, posteriormente al
margen izquierdo se anota la fecha y hora en que se valor el
paciente, en dnde adems pueden anotarse los signos vitales
del paciente.
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
1. Nombre del paciente
2. Fecha y hora de elaboracin
3. Edad y sexo
4. Signos vitales (Peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardaca,
frecuencia respiratoria, temperatura)
5. Resumen del interrogatorio
6. Exploracin fsica
7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento
8. Diagnstico(s) o problemas clnicos
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones mdicas, va, dosis,
periodicidad)
10. Pronstico
11. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
NOTA MDICA DE INGRESO
Elaborada por el servicio mdico que recibe al
paciente de primera vez.
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
Motivo de la consulta
Estado mental del paciente
Se menciona destino de paciente despus de la atencin de
urgencias
Se precisan los procedimientos en el rea de urgencias
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
NOTAS DE EVOLUCIN (NE)
Existencia de nota mdica por turno

Evolucin y actualizacin de cuadro clnico
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)

Motivo de envo
Establecimiento que enva y establecimiento
receptor
Nombre del mdico responsable de la recepcin del
paciente en caso de urgencia
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
NOTAS DE INTERCONSULTA
Criterio diagnstico
Sugerencias diagnsticas y de tratamiento
Motivo de la consulta
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

Fecha de la ciruga a realizar
Diagnstico pre-operatorio
Plan quirrgico
Riesgo quirrgico
Cuidados y plan teraputico preoperatorio
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A)

Evaluacin clnica del paciente
Tipo de anestesia
Riesgo anestsico
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)

Operacin planeada
Operacin realizada
Diagnstico post-operatorio
Descripcin de la tcnica quirrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificacin de sangrado
Resultados e interpretacin de estudios de servicios auxiliares de diagnstico
transoperatorios
Estado post-quirrgico inmediato
Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
Envo de piezas y biopsias quirrgicas para examen macroscpico
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A)
Medicamentos utilizados
Duracin de la anestesia
Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
Estado clnico del enfermo a su egreso de quirfano
Plan manejo y tratamiento inmediato
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
NOTA DE EGRESO
Nombre del paciente

Edad y sexo
Fecha y hora de elaboracin
Signos vitales (peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura)
Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
Das de estancia en la unidad
Se identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao
Diagnstico(s) de ingreso. Contiene diagnstico principal y
diagnsticos secundarios
Resumen
de la evolucin y el estado actual
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
NOTA DE EGRESO
Manejo durante la estancia hospitalaria

Diagnstico(s) final(es)
Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta
voluntaria, exitus)
Problemas clnicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
Nombre
completo, cdula profesional y firma del mdico
EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS
NOTA DE EGRESO
Manejo durante la estancia hospitalaria

Diagnstico(s) final(es)
Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta
voluntaria, exitus)
Problemas clnicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
Nombre
completo, cdula profesional y firma del mdico
EXPEDIENTE CLNICO
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre de la institucin a la que pertenezca el
establecimiento, en su caso;
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento;
Ttulo del documento;
Lugar y fecha en que se emite;
Acto autorizado;
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto
mdico autorizado;
EXPEDIENTE CLNICO
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los eventos mnimos que requieren de cartas de consentimiento

informado sern:
Ingreso hospitalario;
Procedimientos de ciruga mayor;
Procedimientos que requieren anestesia general o regional;
Salpingoclasia y vasectoma;
Donacin de rganos, tejidos y trasplantes;
Investigacin clnica en seres humanos;
Necropsia hospitalaria;
Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el
mdico como de alto riesgo;
Cualquier
procedimiento que entrae mutilacin.
EXPEDIENTE CLNICO
CERTIFICADO DE DEFUNCIN Y ACTA DE
NECROPSIA
En caso de fallecimiento del paciente se anexar
una copia del certificado de defuncin as como
del acta de necropsia, cuando esto sea posible.
EXPEDIENTE CLNICO
PARTES DEL EXPEDIENTE
CLNICO
CONTRATO DE PRESTACIN
DE
SERVICIOS
PROFESIONALES
En los casos en que medie un
contrato suscrito por las partes
para la prestacin de servicios de
atencin mdica, invariablemente
deber existir una copia de dicho
contrato en el expediente clnico.
EXPEDIENTE CLNICO
DERECHOS DEL PACIENTE
COMO TAL Y COMO SER
HUMANO
Acceso a tratamiento
Trato digno y respetuoso
Privacidad y confidencialidad
Seguridad personal
Informacin
Comunicacin
Denegacin del tx por el
enfermo
EXPEDIENTE CLNICO
RESPONSABILIDADES Y
OBLIGACIONES DE LOS
PACIENTES
Suministro de informacin
Cumplimiento de instrucciones
Asumir
las
consecuencias
derivadas de la denegacin de
tratamiento
Cumplir
reglamentos
y
estatutos del hospital
Respeto y consideracin
EXPEDIENTE CLNICO
DERECHOS DEL MDICO
Practicar la Medicina, Recetar,
Operar,
Curar,
Ordenar
exmenes,
practicar
exploraciones,
usar
instrumentos
y
medicamentos especiales, as
como hacerse propaganda y
anunciarse en forma seria y
fundada, teniendo derecho a
efectuar
investigaciones
clnicas en seres humanos.
EXPEDIENTE CLNICO
DERECHOS DEL MDICO
Trato digno y respetuoso
Suministro de info. Por sus pac.
Derecho
al
cumplimiento
de
sus
instrucciones por el paciente
Derecho a su seguridad personal
Derecho al respeto de su reputacin
profesional
Derecho a la capacitacin profesional
continua
Derecho a hacer investigacin
Derecho a desempear su profesin en un
medio laboral con condiciones generales de
trabajo ideales, donde la retribucin digna y
justa a su trabajo tiene un lugar ponderante.
GRACIAS

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NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)

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NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A)

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NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)

Nombre del paciente

Manejo durante la estancia hospitalaria

Manejo durante la estancia hospitalaria

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Los eventos mnimos que requieren de cartas de consentimiento

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