SINDROME

NEFRTICO
HYALMAR PLAZAS CASTRO
Pediatra
Universidad Surcolombiana

DEFINICION
Entidad clnica caracterizada por prdida
masiva de protenas por la orina, que lleva a:
Proteinuria

mayor de

50/mg/kg/24

horas
40 mg/m2/hora
Cociente protena-creatinina > 2
Hipoalbuminemia
Albmina

srica < 3 g/dl

Edemas
Hipercolesterolemia
Puede

con lipiduria

acompaarse de:

Hematuria
Hipertensin
Retencin

de nitrogenados

DEFINICION
Puede

acompaarse de:

hipercoagulabilidad
Hematuria
Hipertensin
Retencin

de nitrogenados

CLASIFICACIN
ETIOLOGICA
1.

PRIMARIO O IDIOPTICO

1.

SECUNDARIO

2.

CONGNITO

Sndrome Nefrtico congnito

Proteinuria

prenatal
SN en los 3 primeros meses
Secundario a infecciones congnitas
TORCHS
VIH

forma

ms frecuente: Tipo Finlands

Albmina srica < 1 g/l
Aumenta la alfa-feto-protena en suero
materno o en LA

Sndrome nefrtico secundario

10-15%
Infecciones:

VIH, Malaria
Enfermedades sistmicas: LES, Prpura
Frmacos y toxinas: AINES, IECAS
Factores mecnicos: trombosis de la vena
renal
Tumores: Hodking

SECUNDARIO:

LES
PHS
Diabetes mellitus
Poliarteritis nodosa
Amilodosis renal
Falciformidad
Sfilis
Hepatitis B y C
VIH
Paludismo
Hodgkin

Nefritis
Tumor de Wilms
Leucemia
Toxoplasmosis
TBC
Intoxicacin por metales
pesados
Disgenesia gonadal XY
Endocarditis
Enfermedad del suero
Trombosis renal
Falla cardaca congestiva

SINDROME NEFROTICO
PRIMARIO
O
IDIOPATICO

Epidemiologa
Prevalencia:

16 x 100.000 nios
Incidencia: 2 a 7 casos nuevos por ao
Preescolares: 2,5- 4 aos
Relacin hombre-mujer 2:1
Afecta todas las razas
Blancos

y asiticos: Cambios mnimos

Afroamericanos: Esclerosis focal y segmentaria
Blancos: Membranoproliferativa
Negros: Membranosa

85-90%
No

hay factor causal o enfermedad

identificada
Se divide en:
Cambios

mnimos
Mesangial difusa
Cambios membranoproliferativos
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
Membranosa

FISIOPATOLOGA

Aumento de la
permeabilidad de la
membrana basal < de
68.000 D
-

Albmina
Hormonas
Vitamina D
Protenas
transportadoras
Inmunoglobulina G
Protenas C y S
Antitrombina III

Otras protenas liberadas:

Ig G
Globulina ligada a tiroxina
Antitrombina III
Vitamina D
Transferrina
Factor B del complemento

Infecciones
Trombosis
Hipocalemia
Anemia
Inmunosupre
sin

Marcadores genticos
asociados

Complejo

mayor de histocompatibilidad

clase I:

HLA-B27, B8, B12, A11, A1: caucsicos

Complejo

mayor de histocompatibilidad

clase II:
DR7,

DR8, DQw2, DQw3

Mayores

recadas con DR1

60% son atpicos, IgE elevada

Fisiopatologa
Etiologa

desconocida

Mecanismo

inmunolgico
Defecto en la inmunidad celular
Linfocitos

T supresores: linfoquinas que aumentan

la permeabilidad de la MBG

Cambios

en la carga aninica de la capa

Heparn-Sulfato de la MBG
Permite

Perdida

paso de molculas con carga negativa

de cido Silico:

Fusin

de los podocitos en el epitelio de la MBG

 Albuminuria

masiva:
Reduccin de la presin oncotica
plasmtica
Extravasacin de agua y Na al
intersticio
Edema
Secrecin de aldosterona
Mayor reabsorcin de agua y sodio
en el tbulo
Empeoran los edemas

Hiperlipidemia:
Colesterol:

aumento de la sntesis
heptica de lipoprotenas
Disminucin de la actividad de
lipoproten-lipasa
Prdida

LDL y

de la glicoprotena cida por orina

VLDL: aumentadas
HDL normales o elevadas

FISIOPATOLOGIA:
LESION GLOMERULAR
Aumento de la permeabilidad
de la MBG
Disminucin de la albmina
srica
Disminucin de la presin oncotica
plasmtica

Disminucin del retorno

capilar perifrico

Aumento de la reabsorcin
renal de sodio

Aumento del lquido intersticial

Clasificacin
histopatolgica

Lesin de cambios mnimos

Nefrosis

lipoidea o enfermedad de Nil

Cualquier edad
Ms comn en nios: 49,5%
Menores

de 6 aos: 80%

Glomrulos

de apariencia normal
Ausencia de depsitos con la inmunofluorescencia
Fusin de podocitos en la capa epitelial visceral del
glomrulo
Gotas de grasa en las cells del tbulo proximal

 Pronstico

favorable
5% desarrollan IRC
Nefropata

IgM: depsitos de IgM y C3 en

mesangio
Mayor resistencia al tratamiento
Peor pronstico

Proliferacin Mesangial Difusa

5-10%
Aumento

difuso de la matriz mesangial

Hipercelularidad
Depsitos de IgM, IgG, complemento C3
Resistencia al tratamiento: 45%

Esclerosis focal y segmentaria

7-10%
Hialinosis

de glomrulos
Fibrosis intersiticial leve o moderada
Hialinizacin arteriolar
Atrofia tubular
Depsitos de IgM, C3. C1q
Microscopa: fusin y vacuolizacin de
podocitos con colapso de las asas capilares

Clnica
Hematuria

macroscpica
Hipertensin arterial
Resistencia al tto: 70-80%
Progresin a IRC: 40-60% a los 10
aos

Glomerulonefritis
membranoproliferativa
Mesangiocapilar
Engrosamiento

difuso de la MBG
Depsitos granulares subendoteliales de IgG,
IgM, C3, C4, C5, properdina, IgA
Tipo

Depsitos

Tipo

subendoteliales y endomembranosos

II

Reemplazo

de la lmina densa por depsitos

Menos proliferacin mesangial
Tipo

II

Ausencia

de depsitos de C3 y asas capilares nomales

 Curso

clnico agresivo
Hipertensin arterial
Hematuria
IR progresiva
Hipocomplementemia persistente: 77%
Frecuente en escolares y adolescentes
Rara en menores de 5 aos
Resistencia a esteroides: 95%
Peor pronstico

Glomerulopata membranosa
<

5% en pediatra
Engrosamiento difuso y uniforme de la pared
capilar
Ausencia de proliferacin celular
Depsitos de IgG, C3, C5
Mediada inmunolgicamente
Complejos

antgeno-anticuerpo

Idioptica
Manifestacin

inicial de enfermedades sistmicas

Curso clnico variable
IRC: 30%

Clasificacin
clnica

 Corticosensible:
Respuesta

Desaparicin de los sntomas:

Proteinuria

< 4 mg/m2/h
Albmina srica > 2,5 mg/dl

Corticorresistente:
Proteinuria

mayor de 40 mg/m2/h
Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl
Recadas
Mas

frecuentes:

de 2 veces en 6 meses
4 en 1 ao

 Corticodependiente:
2

recadas consecutivas durante el

tratamiento
Recadas antes de 14 das de la suspensin
Respondedor
Remisin

tardo:

de la proteinuria despus de 4
semanas de tratamiento

Diagnstico
clnico

Edema
Generalizado
Aumento

del peso corporal > 10%

Albmina srica < 2,5 mg/dl
Activacin del sistema RAA
95%
Edema palpebral y de reas de declive
Ascitis,

Lesin

edema genital, derrame pleural

de cambios mnimos

Oliguria
Disminucin

del flujo plasmtico renal

Gasto urinario menor de 2 cc/kg/h
Orina con mayor osmolaridad
Oscura
Espumosa: protenas

Hematuria
22.7%
Ms

frecuente en

Esclerosis

focal y segmentaria 67%

Glomerulopata membranosa 69%
Membranoprolierativa

es un hallazgo

persistente 50%
Rara en Enfermedad de Cambios
Mnimos

Hipertensin arterial
Cambios

mnimos: 30%
48% en otros casos
GMN membranoproliferativa:
Ms

severa
Asociada a IRC

Sntomas gastrointestinales
Diarrea

no infecciosa por edema de la

pared intestinal
Hepatomegalia
Aumento

Dolor

de la sntesis de albmina

abdominal
Hiporexia
DNT crnica
Retardo pondoestatural
osteoporosis

Complicaciones

Infecciones
Organismos

encapsulados:

Estreptococcus

Pneumoniae
Haemophilus Influenzae
E. coli
Peritonitis

primaria
Infecciones cutneas:
Erisipela

Infecciones

respiratorias altas

Meningitis
Sepsis
Recadas:

virus

Insuficiencia Renal Aguda

Cambios

mnimos
Hipovolemia
Aumento de la RAA
Colapso circulatorio
IRA pre-rrenal
Edema intersticial renal: disminuye la
presin de filtracin
reversible

Trombosis
1,8%
Estado

de hipercoagulabilidad

Prdida

urinaria de Protenas C, S, AT III

Aumento de factores procoagulantes:
Fibringeno
Aumenta

la agregabilidad plaquetaria

Fenmenos

tromboemblicos de vasos de
mediano y grande calibre
Venas

cavas, renales, arterias pulmonares,

femorales, cerebrales

Alteraciones endocrinas
Hipocalcemia
Prdida

de globulinas
transportadoras te tiroxina,
esteroides, ceruloplasmina
Zinc: respuestas inmunes alteradas
Disminucin

de la capacidad de
curacin de heridas

Diagnstico

Paraclnicos
Parcial

de orina

Densidad

urinaria aumentada
pH normal
Proteinuria cualitativa >250 mg/dl +++
Hematuria microscpica
Leucocituria
Estereasas leucocitarias
Clulas epiteliales
Cilindros hialinos, granulosos,
Cuerpos ovales
Cilindros hemticos

 Proteinuria

cuantitativa

Muestra

aislada
Orina de 12 o 24 horas
Albmina/creatinina: 2
Protenas > de 40 mg/m 2/h
1000 mg/m2/h
Albmina

srica

Hipoalbuminemia

< 2,5 mg/dl

 Lpidos
Colesterol
66%

y triglicridos > 200 mg/dl

> 400 mg/dl

Aumentan

cuando la albmina es > 1,5 mg/dl

Se normalizan a los 3 meses, luego de la remisin de
la proteinuria
Cuadro
Hcto

hemtico

y Hb aumentados
Proteinuria persistente: anemia microctica
hipocrmica
Leucocitosis por infecciones
VSG elevada

 Pruebas

de funcin renal

Creatinina
Normal

o baja por hiperfiltracin

Retencin de nitrogenados 20% por hipervolemia
intensa
Electrolitos

sricos

Pseudohiponatremia

por hiperlipidemia
Hiponatremia dilucional
Potasio normal
Hipocalcemia

 Complemento

srico

GMN

membranoproliferativa: bajo
Bajo: Biopsia renal
Rx trax
Derrame

Ecografa

pleural

renal

Aumento

de la ecogenicidad

Doppler
Inmunoglobulinas
Determinar

el tipo de lesin histopatolgica

IgE elevada
Cultivos,

rx de senos paranasales

Biopsia renal

20% la necesitan
Define pronstico
Considerar otros tratamientos

Indicada en:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Menores de 1 ao
Mayores de 12 aos
Hipocomplementemia
IR
Nefritis familiar
Enfermedad renal previa
Hematuria e hipertensin
Hematuria macoscpica
Corticoressitencia
Recadas frecuentes
Deterioro de la funcin renal progresivo

Tratamiento

Medidas generales
Hospitalizacin
Edema

severo
Sobreinfeccin
Oliguria, HTA, retencin de nitrogenados
Dieta
Bajas

en sodio: 1 gr/da
Carbohidratos
Restriccin hdrica 400-600/m 2/da

 Actividad:
Antibiticos
PNC
Aminogucsidos

Vacunacin
Neumococo
Evitar

vacunas de virus vivos en recadas

Albmina
Insuficiencia

prerrenal
Infecciones severas
Derrame pleural
Edema escrotal grave
Albmina < 1,5 mg/dl

 Diurticos
No

se utilizan como terapia nica

Reducen el flujo plasmtico y producen shock
hipovolmico y trombosis
Antihipertensivos
Bloqueadores

de canales de calcio

Nifedipina:

0,25-0,5 mg/kg/dosis
IECA: Captopril, Enalapril, si hay resistencia a los esteroides

Otros:
Hipolipemiantes:
Vitamina

Tiroxina
anticoagulacin

esclerosis focal y segmentaria

Medidas especficas
Corticoides
Disminuye

mortalidad en un 3%
12 a 16 semanas
Prednisolona 60 mg/m 2/da 2 mg/kg/da
Por

4 a 6 semanas

Seguidos

de 40 mg/m 2/da en das alternos

Por 4 a 6 semanas

 Agentes

alquilantes

Ciclofosfamida
3

mg/kg/da por 8 sem + prednisolona

Efectos adversos variados
Clorambucil
0,15-0,2

mg/kg da por 8 a 12 sem + prednisolona

Levamisol:
Antihelmntico

con propiedades inmunoestimulantes

Disminuye los requerimientos de esteroides
Disminuye recadas 50%
2,5mg/kg/da alternos 4 a 12 meses
Ciclosporina A
Remisin

en 17- 50% de pctes resistentes a esteroides

Causa dependencia
5-6mg/kg/da + esteriodes de 6 meses a 5 aos

GRACIAS