Anda di halaman 1dari 78

SITI ROCHANAH, SKp

RS.ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Definisi Infertilitas

Tidak hamil setelah 12 bulan melakukan hubungan


intim secara rutin (1-3 kali seminggu) dan bebas
kontrasepsi bila perempuan berumur kurang dari 34
tahun.
Tidak hamil setelah 6 bulan melakukan hubungan
intim secara rutin (1-3 kali seminggu) dan bebas
kontrasepsi bila perempuan berumur lebih dari 35
tahun.
Perempuan yang bisa hamil namun tidak sampai
melahirkan sesuai masanya (37-42 minggu).

Jenis infertilitas

infertilitas primer : Pasangan dengan


infertilitas primer tidak bisa hamil

infertilitas sekunder : sulit untuk hamil


setelah sudah pernah sekali hamil dan
melahirkan secara normal sebelumnya.

Kejadian Kasus
Infertilitas

dunia diperkirakan 1 dari 7 pasangan bermasalah dalam


hal kehamilan.
Di Indonesia, angka kejadian perempuan infertil 15%
pada usia 30-34 tahun, meningkat 30 % pada usia 35-39
tahun dan 64 % pada usia 40-44 tahun.
survei kesehatan rumah tangga tahun 1996 : 3,5 juta
pasangan (7 juta orang) yang infertil.
angka infertilitas telah meningkat mencapai 15-20 persen
dari sekitar 50 juta pasangan di Indonesia.
Penyebab infertilitas sebanyak 40% berasal dari pria,
40% dari wanita, 10% dari pria dan wanita, dan 10% tidak
diketahui.

1 dari 5 wanita yg menikah usia


reproduksi mecari pertolongan
untuk pelayanan infertilitas
Whitelaw:
pasangan yg sehat
56,5% hamil pada bulan pertama
78,9% hamil dalam 6 bulan pertama

Pasangan infertil
sebagai satu kesatuan

Jadi fertilitas adalah fungsi pasangan yang


sanggup menjadikan kehamilan dan kelahiran
anak hidup
Pasangan infertil sebagai satu kesatuan biologik
Istilah fertilitas pria atau fertilitas wanita tidak
ada
Setiap pasangan infertil harus diperlakukan
sebagi satu kesatuan, itu berarti kalau istri saja
sedangkan suami tidak mau diperiksa maka
pasangan itu tidak diperiksa

INFERTILITAS
DISENGAJA
SUAMI :
coitus interuptus
condom
sterilisasi
ISTRI:
pantang berkala
cara- cara mekanis
hormonal
sterilisasi

Faktor-faktor yang
mempengaruhi infertilitas

Umur.
Lama infertilitas.
Emosi.
Lingkungan.
Hubungan seksual.
Kondisi sosial dan ekonomi.
Kondisi reproduksi wanita, meliputi cervix, uterus,
dan sel telur.
Kondisi reproduksi pria, yaitu kualitas sperma dan
seksualitas.
Penyebab lain.

Kondisi reproduksi pria


& wanita
Faktor laki- laki (produksi sperma, cacat,
kesulitan inseminasi) 30- 40%
Faktor ovulasi 5- 25 %
Faktor tuba atau uterus 15- 25%
Faktor serviks/ imunologik 5-10%
Faktor lainnya 10 25 %

Umur

reproduksi wanita menurun > 35 tahun


dikarenakan cadangan sel telur yang makin
sedikit.
Pada fase reproduksi, wanita memiliki 400 sel
telur. Semenjak wanita mengalami menarche
sampai menopause, wanita mengalami
menstruasi secara periodik yaitu pelepasan
satu sel telur. Jadi, wanita dapat mengalami
menstruasi sampai sekitar 400 kali.

Fertilitas dipengaruhi
umur
Fertilitas menurun setelah usia 35
tahun
(pada seorang wanita )
GUTTMATCHER :
Wanita 16- 20 th : 4,5 % infertil
35- 40 th : 31,3% infertil
>40 th : 70% infertil

Pada umur 35 tahun simpanan sel telur menipis


dan mulai terjadi perubahan keseimbangan
hormon sehingga kesempatan wanita untuk bisa
hamil menurun drastis.
Kualitas sel telur yang dihasilkan menurun
sehingga tingkat keguguran meningkat.
kira-kira umur 45 tahun sel telur habis tidak
menstruasi lagi = tidak dapat hamil lagi.
Pemeriksaan cadangan sel telur dapat dilakukan
dengan pemeriksaan darah atau USG saat
menstruasi hari ke-2 atau ke-3

Lama Infertilitas

klinik fertilitas di Surabaya, lebih dari


50% pasangan dengan masalah
infertilitas datang terlambat ( umur
makin tua ) penyakit pada organ
reproduksi yang makin parah, dan
makin terbatasnya jenis pengobatan
yang sesuai dengan pasangan
tersebut

Emosi

Stres memicu pengeluaran


hormon kortisol yang
mempengaruhi pengaturan
hormon reproduksi.

Lingkungan

Paparan terhadap racun seperti lem,


bahan pelarut organik yang mudah
menguap, silikon, pestisida, obatobatan (misalnya: obat pelangsing),
dan obat rekreasional (rokok, kafein,
dan alkohol) dapat mempengaruhi
sistem reproduksi. Kafein terkandung
dalam kopi dan teh.

Hubungan Seksual

meliputi:
-frekuensi
-posisi
-melakukannya pada masa
subur.

Frekuensi
Hubungan intim yang dilakukan setiap
hari akan mengurangi jumlah dan
kepadatan sperma.
Frekuensi yang dianjurkan adalah 2-3
kali seminggu sehingga memberi waktu
testis memproduksi sperma dalam
jumlah cukup dan matang.

Posisi

Penetrasi adalah masuknya penis ke vagina sehingga


sperma dapat dikeluarkan, yang nantinya akan
bertemu sel telur yang menunggu di saluran telur
wanita. Penetrasi terjadi bila penis tegang (ereksi).
Penetrasi optimal cara posisi :
- pria di atas
- wanita di bawah
- menungging
di bawah bokong wanita diberi bantal agar sperma
dapat tertampung. Setelah menerima sperma, wanita
berbaring selama 10 - 1 jam tuk memberi waktu
sperma bergerak menuju saluran telur untuk bertemu
sel telur.

Masa Subur

wanita harus orgasme. Pernyataan keliru,


karena kehamilan terjadi bila sel telur dan
sperma bertemu (telur tidak dilepaskan
karena orgasme) .
Satu sel telur dilepaskan oleh indung telur
dalam setiap menstruasi, yaitu 14 hari
sebelum menstruasi berikutnya, menunggu
sperma di tuba falopi selama kurang-lebih 48
jam disebut masa subur.

Cara untuk mengetahui masa


subur

Lendir servik JARI TANGAN


Pada saat subur, keluarlah cairan bening seperti
putih telur sehingga kelamin terkesan basah.
Banyak wanita menganggap hal itu sebagai
keputihan. Di luar saat subur, lendir mulut rahim
hanya sedikit dan lebih kental sehingga kelamin
terkesan kering.

lendir rahim di bawah mikroskop. akan


tampak bentukan seperti daun pakis yang
sempurna. Dengan pemeriksaan USG
melalui vagina

Dengan pemeriksaan USG melalui vagina


dapat dilihat dengan jelas sel telur yang
sudah dilepaskan dari indung telur.

SUHU BASAL TUBUH suhu tubuh setiap pagi


sebelum bangun tidur selama beberapa bulan
siklus menstruasi (biasanya sampai tiga bulan).
Tanda ovulasi : terjadi sedikit kenaikan suhu tubuh
pada pertengahan siklus haid suhu basal tubuh,
yaitu suhu tubuh dalam kondisi istirahat penuh.
Peningkatan suhu tubuh yang jelas, sekitar 0,2-0,5
C) terjadi karena produksi hormon progesteron
yang muncul segera setelah ovulasi.
Ukuran setiap pagi pada waktu bangun tidur, dan
dicatat pada suatu grafik khusus

Sperm good for 2-3 days, egg for 2

Kondisi Sosial dan Ekonomi

Kondisi Sosial dan


ekonomi yang semakin
buruk akan memperbesar
kemungkinan terjadinya
infertilitas.

FAFTOR REPRODUKSI WANITA


Tuba Falopi Tersumbat atau Rusak
Kerusakan ini biasanya disebabkan oleh salpingitis
(peradangan tuba falopi). Selain membuat sulit
hamil, salpingitis juga dapat menyebabkan
kehamilan di luar kandungan (ektopik). Penyakit
menular seksual (PMS) klamidia dapat menyumbat
saluran tuba falopi yang menyulitkan keluarnya sel
telur. Sekitar 70% sumbatan tuba falopi disebabkan
oleh infeksi klamidia.
* Endometriosis
Endometriosis adalah pertumbuhan abnormal
jaringan implan di luar uterus, yang normalnya
hanya tumbuh di uterus. Endrometriosis dapat
menghalangi proses konsepsi dan perlekatan
embrio di dinding uterus.

* Kelainan Hormon
<< H.lutein & H. FSH menyebabkan sel telur
tidak dapat dilepaskan (ovulasi). Kelainan
kelenjar hipotalamus-pituitari juga dapat
menyebabkan anomali hormonal yang
menghalangi ovulasi.
Tumor Pituitari
merusak sel-sel pelepas hormon di kelenjar
pituitari yang membuat siklus menstruasi
terhenti pada wanita atau produksi sperma
menurun pada pria.

* Kelebihan Prolaktin (Hiperprolaktinemia)


Prolaktin adalah hormon yang merangsang
produksi ASI. Kelebihan hormon prolaktin dapat
mengganggu ovulasi. Bila seorang wanita
banyak mengeluarkan ASI meskipun tidak
sedang menyusui, kemungkinan dia menderita
hiperprolaktinemia.
* Polycystic Ovary Syndrome (PCOS).
Sindroma ini ditandai banyaknya kista ovarium
dan produksi androgen (hormon laki-laki)
berlebihan, terutama testosteron. Akibatnya, sel
telur sulit matang dan terjebak di folikel (tidak
ovulasi).

* Menopause Prematur
Menopause prematur terjadi bila wanita berhenti
menstruasi dan folikel ovariumnya menyusut
sebelum usia 40 tahun. Kelainan imunitas,
radioterapi, kemoterapi dan merokok dapat
memicu kelainan ini.
* Tumor Rahim (Uterine Fibroids)
Tumor jinak di dinding rahim ini sering dijumpai
pada wanita usia 30-40 tahun. Tumor ini dapat
menyebabkan infertilitas bila menghalangi tuba
falopi dan perlekatan telur yang sudah dibuahi di
dinding rahim.

* Adesi
Adesi (adhesion) adalah sekelompok jaringan skar yang saling
berkait sehingga menyatukan dua permukaan organ yang
normalnya saling terpisah. Adesi yang melibatkan tuba falopi
karena infeksi atau pembedahan dapat menghalangi fungsi
ovarium dan tuba falopi.
* Kelainan Kelenjar Tiroid
Kelainan ini menyebabkan kelebihan atau kekurangan hormon
tiroid yang mengacaukan siklus menstruasi.
* Kelainan Anatomi Bawaan
Kelainan bawaan pada organ reproduksi dapat menyebabkan
infertilitas. Kelainan yang disebut Mullerian agenesis ditandai
dengan tidak berkembangnya vagina atau rahim. Wanita
dengan kelainan ini masih dapat punya anak melalui bayi
tabung dengan menyewa rahim wanita lain.

PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan sperma
2. Pemeriksaan ovulasi
3. Pemeriksaan lendir serviks
4. Pemeriksaan tuba
5. Pemeriksaan endometrium

PEMERIKSAAN SPERMA

Pasangan tidak coitus


> 3 hari
diperiksa dalam 1 jam

ANALISA SEMEN
NORMAL

Volume > 2 ml
Konsentrasi sperma > 20 juta per ml
Konsentrasi sperma total > 40 juta
Motilitas 60 menit stlh ejakulasi > 50 %
dgn gerakan ke depan
Morfologi >50 % dengan morfologi
normal

EVALUASI SEMEN
Oligospermia

( jumlah < 20 juta per

ml)
- motilitas sperma normal
- astenospermia
Oligospermia
Azoospermia

FAKTOR INFERTILITAS
PD WANITA
- Gangguan ovulasi
- Kerusakan tuba yg
mencegah perjalanan
sperma
- Faktor uterus
- Penolakan lendir serviks

PEMERIKSAAN OVULASI

Ovulasi diketahui dari pemeriksaan :


- Pencatatan suhu basal : setelah ovulasi suhu basal naik
Pemerisaan vagina smear
- progesteron menimbulkan perubahan sitologis sel- sel
superfisial
Pemeriksaan lendir servik
- progesteron menyebabkan lendir servik > kental
Pemeriksaan endometrium
- gambaran histologis khas endometrium pd fase sekresi
Pemeriksaan hormon estrogen
- FSH, LH, estrogen, progesteron

PENYEBAB GGN OVULASI


Ggn susunan syaraf pusat :
tumor, disfungsi hipotalamus, disfungsi
hipofisis, psikogen
Faktor Intermediate :
gizi, penyakit kronis, penyakit metabolis
Faktor ovarial :
ggn fungsi ovarium, turner sindrom

LENDIR SERVIKS
Keadaan servik yg dipertimbangkan :
1. Kekentalan

servik
2. PH lendir servik
3. Enzim proteolitik
4. Jenis, dan kadar imunoglobulin
5. Mikroorganisme pada servik

PEMERIKSAAN LENDIR
SERVIKS
SIMS HUHNER TEST ;
Pemeriksaan lendir servik post
coitus
sekitar waktu ovulasi :
BAIK :
Terdapat 5 spermatozoa/ lapangan
pandang

SIMS HUHNER TEST BAIK

Teknik coitus baik


Lendir servik normal
Estrogen ovarial cukup
Sperma cukup

PEMERIKSAAN TUBA
Nilai diagnosis dan nilai terapetik :
Memasukkan cairan atau gas ke
dalam uterus dan tuba
Pemeriksaan ;
Pertubasi, histerosalpingorafi,
kuldoskopi

PERTUBASI (INSUFLASI) SECARA


RUBIN
CO2 dimasukkan dalam cavum uteri
dan tuba
Bunyi gelembung gas
Nyeri pada bahu
Rontgent foto : gelembung udara
pada

HISTEROSALFINGOGRAFI
Disuntikkan cairan kontras dalam
rahim : Lipidol, urografin, pyelocyl
Mengetahui bentuk cavum uteri
Bentuk liang tuba

KULDOSKOPI
Melihat keadaan ovarium
dan tuba
LAPAROSKOPI
Dilihat keadaan genetalia
interna

Can find adhesions, structural abnormality, etc

Hysterosalpingogram

Blocked tubes

Male Infertility Tests

Sperm count/motility
> 20 million sperm/ml
Check motility and morphology
>50% motile
>30% structurally normal

If low check LH and androgen levels


Testicular biopsy

Sperm Count

PEMERIKSAAN
ENDOMETRIUM
Pada hari pertama haid dilakukan
mikrokuretase :
Endometrium normal menunjukkan
gambaran histologis khas pada stadium
sekresi
Gangguan : Endometrium tidak bereaksi
thd endometrium Produksi progesteron
kurang

Penanganan

Tergantung penyebab
- induksi ovulasi dgn klomifen sitrat pada
istri yg tdk berovulasi

Basic Steps in IVF


Ovary stimulation
Egg retrieval
Sperm retrieval-wash sperm
Fertilization
Embryo transfer
Progesterone

Modifications if tube not blocked

Gametes mixed for GIFT

GIFT

If fertilization needs help-transfer zygote


ZIFT

Intracytoplasmic sperm injection

ICS
I

PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian :
Wawancara data dasar & data fokus
Keluhan utama :
R. kesehatan keluarga (suami istri)
R. penyakit yg lalu
R. reproduksi
R. Menstruasi

Pengkajian lanjutan

Riwayat kontrasepsi
Persepsi pasangan ttg kondisi yg
dialami
Pengaruh etnik dan budaya
Pengalamam dgn tenaga kesehatan
Gaya hidup
Pola koping

Pemeriksaan Fisik - Penunjang


(SUAMI ISTRI)
Pemeriksaan fisik head to toe
-Inspeksi
-Palpasi- pemeriksaan bimanuil
ukuran, letak, kemungkinan pergerakan
genetalia interna
Penunjang : hapusan vagina, hormonal,
biopsi, USG.

Pengkajian lanjutan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Koping individu/ keluarga tidak efektif

b/d
pengetahuan yg tidak memadai, efek
fisiologis & emosional gangguan
2. Risiko ggn konsep diri suami istri b/d
persepsi negatif thd kondisi infertilitas

HASIL AKHIR YG
DIHARAPKAN

Klien mengungkapkan pemahaman ttg


gangguan yg dialami, dan program
Pengobatan
Klien menerima kondisi, respon fisik dan
emosional thd infertilitas
Klien mengembangkan tujuan personal yg
Bermanfaat
Klien dapat beradaptasi pada kondisi yg
dialami

Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan


tentang akhir proses diagnostic
TUJUAN : Mengurangi ansietas / rasa takut
INTERVENSI
RASIONAL
1. Jelaskan tujuan test dan prosedur
2. Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut, contoh :
menolak, depresi, dan marah.
3. Biarkan pasien / orang terdekat mengetahui ini
sebagai reaksi yang normal
4. Dorong keluarga untuk menganggap pasien
seperti sebelumnya
5. Kolaborasi : berikan sedative, tranquilizer sesuai
indikasi

Kriteria evalausi
Klien mampu mengungkapkan tentang
infertilitas dan bagaimana treatmentnya
Klien memperlihatkan adanya peningkatan
control diri terhadap diagnose infertile
Klien mampu mengekspresikan perasaan
tentang infertile
Terjalin kontak mata saat berkomunikasi
Mengidentifikasi aspek positif diri

2. Gangguan konsep diri ; harga diri rendah


berhubungan dengan gangguan fertilitas
TUJUAN : Memfasilitasi integritas diri konsep pribadi
dan perubahan gambaran
Diri
INTERVENSI
1. Tanyakan dengan nama apa pasien ingin dipanggil
2. Identifikasi orang terdekat dari siapa pasien
memperoleh kenyaman dan siapa yang harus
memberitahuakan jika terjadi keadaan bahaya
3. Dengarkan dengan aktif masalah dan ketakutan
pasien (Menyampaikan perhatian dan dapat dengan
lebih efektif mengidentifikasi kebutuhan dan maslah
serta strategi koping pasien dan seberapa efektif )

Dorong mengungkapkan perasaan, menerima


apa yang dikatakannya ( Membantupasien /
orang terdekat untuk memulai menerima
perubahan dan mengurangi ansietas mengenai
perubahan fungsi / gaya hidup )
Diskusikan pandangan pasien terhadap citra
diri dan efek yang ditimbulkan dari penyakit /
kondisi (Persepsi pasien mengenai perubahan
pada citra diri mungkin terjadi secara tiba- tiba
atau kemudian )

3. Berduka dan antisipasi berhubungan dengan prognosis


yang buruk
TUJUAN : Memfasilitasi proses berduka
INTERVENSI/RASIONAL
1. Berikan lingkungan yang terbuka dimana pasien merasa
bebas untuk dapat mendiskusikan perasaan dan masalah
secara realitas ( kemampuan komunikasi terapeutik seperti
aktif mendengarkan, diam, selalu bersedia, dan pemahaman
dapat memberikan pasien kesempatan untuk berbicara secara
bebas dan berhadapan dengan perasaan )
2. Identifikasi tingkat rasa duka / disfungsi : penyangkalan,
marah, tawar menawar, depresi, penerimaan Kecermatan
( akan memberikan pilihan intervensi yang sesuai pada waktu
induvidu menghadapi rasa berduka dalam berbagai cara yang
berbeda )

3. Dengarkan dengan aktif pandangan pasien dan


selalu sedia untuk membantu jika diperlukan ( Proses
berduka tidak berjalan dalam cara yang teratur, tetapi
fluktuasainya dengan berbagai aspek dari berbagai
tingkat yang muncul pada suatu kesempatan yang
lain )
4. Identifikasi dan solusi pemecahan masalah untuk
keberadaan respon respon fisik, misalnya makan,
tidur, tingkat aktivitas dan hasrat seksual
Mungkin dibutuhkan tambahan bantuan untuk
berhadapan dengan aspek aspek fisik dari rasa
berduka
5. Kaji kebutuhan orang terdekat dan bantu sesuai
petunjuk Identifikasi dari masalah masalah berduka
disfungsional akan mengidentifikasi intervensi
induvidual

6. Kolaborasi : rujuk sumber sumber lainnya


misalnya konseling, psikoterapi sesuai petunjuk
Mungkin dibutuhkan bantuan tambahan untuk
mengatasi rasa berduka, membuat rencana, dan
menghadapi masa depan
Kriteria evaluasi, pasien akan:
Menunjukan rasa pergerakan kearah resolusi
dan rasa berduka dan harapan untuk masa
depan
2. Fungsi pada tingkat adekuat, ikut serta
dalam pekerjaan

4. Nyeri akut berhubungan dengan efek test diagnostic


TUJUAN : nyeri dapat teratasi
INTERVENSI/RASIONAL
1. Catat lokasi, lamanya intensitas dan penyebaran.
2, Perhatikan tanda nonverbal, contoh peningkatan TD
dan nadi, gelisah, merintih
3. Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan
ke staff terhadap karakteristik nyeri
4. Berikan tindakan relaksasi, contoh pijatan, lingkungan
istirahat ( Menurunkan tegangan otot dan meningkatan
koping efektif )
5. Bantu atau dorong penggunaan nafas efektif,
bimbingan imajinasi dan aktivitas terapeutik
( Mengarahkan kembali perhatian dan membantu dalam
relaksasi otot )

5. Ketidakberdayaan berhubungan dengan kurang


control terhadap prognosis
TUJUAN : mengembalikan kemandirian pasien
INTERVENSI/RASIONAL
1. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan melaukan
adl
2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang
dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan
sesuai
3. Sadari prilaku / aktivitas impulsive karena
gangguan dalam mengambil keputusan ( Dapat
menunjukan kebutuhan intervensi dan pengawasan
tambahan untuk meningkatakan keamanan pasien )

4. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas, beri


pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan
tugasnya
Kriteria evaluasi :
- Mendemonstrasikan teknik / perubahan gaya
hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
- Melakukan aktivitas perawatan diri dalam
tingkat kemampuan sendiri
- Mengidentifikasi sumber pribadi / komunitas
memberikan bantuan sesuai kebutuhan

6. Resiko tinggi terhadap kerusakan koping induvidu /


keluarga berhubungan dengan metode yang
digunakan dalam investigasi fertilitas
TUJUAN : Mendorong kemampuan koping yang efektif
dari pasien / keluarga
INTERVENSI/RASIONAL
1. Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi
prilaku, misalnya kemampuan menyatakan perasaan dan
perhatian, keinginan berpartisipasi dalam rencana
pengobatan
( Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup
seseoarang, mengatasi hipertensi kronik, dan
mengintegrasikan terapi yang diharuskan kedalam
kehidupan sehari hari )
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi sterssor spesifik dan
kemungkinan strategi untuk mengatasinya ( Pengenalan
terhadap stressor adalah langkah pertama dalam
mengubah respons seseorang )

3. Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri


dorongan partisipasi maksimal dalam rencana pengobatan
( Keterlibatan memberikan pasien perasaan kontrol diri yang
berkelanjutan, memperbaiki keterampilan koping dan dapat
meningkatkan kerjasama dalam regimen terapeutik )
4. Dorong pasien untuk mengevaluasi prioritas / tujuan
hidup. Tanyakan pertanyaan seperti apakah yang anda
lakukan merupakan apa yang anda inginkan?
Focus perhatian pasien pada realitas situasi yang ada
relative terhadap pandangan pasien tentang apa yang di
inginkan
5. Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai
merencanakan perubahan hidup yang perlu. Bantu untuk
menyesuaikan, dibanding membatalkan tujuan dari /
keluarga. ( Perubahan yang perlu harus diprioritaskan
secara realistic untuk menghindari rasa tidak menentu dan
tidak berdaya )

Kriteria evalausi :
1. Mengidentifikasi tingkah laku koping yang
tidak efektif dan konsekuensi
Menunjukan kewaspadaan dari koping pribadi /
kemampuan memecahkan masalah
2. Memenuhi kebutuhan psikologis yang
ditunjukan dengan mengekspresikan perasaan
yang sesuai, identifikasi pilihan dan pengguanaan
sumber sumber
3. Membuat keputusan dan menunjukan
kepuasaan dengan pilihan yang diambil.