Prof. Dr.

Luiz Alcantara
UEFS
19-02-2014

Consideraes Gerais
LER - Leses por Esforos Repetitivos
DORT - Distrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho

Ergonomia Aspectos do trabalho relacionados ao

conforto e bem-estar do trabalhador

Fatores determinantes
da
DORT
Postura
Postura

Movimento e Fora
Contedo de trabalho e fatores psicolgicos
Caractersticas individuais

Sndrome do Tnel do
Carpo
Definio

Combinao de sinais e sintomas caractersticos da

compresso do nervo mediano no canal do carpo, que
formado por rgidas e estreitas estruturas por onde
passa o nervo mediano.

Anatomia

Ossos: trapzio, escafide, hamato, e pisiforme

Retinculo dos flexores
Contedo: tendes dos flexores superficiais e
profundos dos dedos (2 ao 5), flexor longo do polegar
e o nervo mediano.

O Tnel do Carpo

Sndrome do tnel do
carpo
Causas de origem no ocupacional
Sequelas de fraturas ou deslocamentos de ossos

do punho
Processos artrticos hipertrficos
Espessamento do nervo (ex. neurilemoma)
Tumores benignos
Infeces das bainhas dos tendes
LES
Diabetes mellitus
Hipotireoidismo

Sndrome do tnel do
carpo
Causas de origem ocupacional
Movimentos repetitivos que levem tenossinovite

crnica dos flexores

Trabalho com exigncia de flexo ou extenso do
punho
Compresso da base da mo com utilizao de
fora associada
Vibrao
Trabalhos que exijam desvios ulnar e radial do
punho

Sndrome do tnel do
carpo
Quadro Clnico
Aparecimento aps trabalho manual intenso e

repetitivo.
Parestesia na poro distal do antebrao, punho e se

irradia para o polegar e os dedos mdios (indicador,

mdio e metade radial do anular).
O desconforto pode irradiar-se at o ombro.
A dor exacerbada pelo movimento, fora, ou uso

excessivo da mo.

Sndrome do tnel do
carpo
Exame Fsico
Teste de Phalen
Teste de Phalen invertido
Sinal de dgito-percusso no tnel (Tinel)
Teste de compresso carpal
Hipotrofia tenar

Investigao
Eletroneuromiografia
Leve Alterao sensorial somente
Moderada Alterao sensorial e motora
Severa Desnervao do mediano

Outros exames para diagnstico diferencial:

cido rico
FAN

ASLO
Ltex
Cels LE

VDRL

Rx de punho

PCR

Tratamento
Conservador
Sintomas esto presentes h menos de 1 ano
Se no h atrofia
Se a ENMG for normal ou com poucas alteraes
Cirrgico
Hipotrofia tenar
Resistncia ao tratamento conservador
Pacientes muito sintomticos
Perda de sensibilidade
Classificao eletroneuromiogrfica severa.

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
Definio:
a disfuno do membro superior resultante da

compresso do feixe neurovascular (plexo

braquial, artria e veia subclvia).

Anatomia
O desfiladeiro torcico localiza-se na regio

cervical.
formado pela clavcula, 1 costela torcica,
msculos escalenos anterior e mdio e diversas
fascias fibrosas

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
Causas de origem no ocupacional
Leses abertas (traumatismo por arma, exploso,

objetos perfurantes).
Leses iatrognicas do plexo por procedimentos
cirrgicos (regio torcica) ou diagnsticos.
Leses fechadas (contuses na regio do plexo).
Leses secundrias a outras patologias (sequela
de fraturas da clavcula ou da 1 costela).

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
Causas de origem no ocupacional
Leses por trao (paralisia obsttrica,

traumatismo cervical e de ombro ps-acidente

com veculo).
Paralisias ps-anestsicas (por distenso ou
compresso do plexo durante cirurgias).
Tumores
Alteraes anatmicas
Aumento de fascias fibrosas

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
Causas de origem ocupacional
A etiologia inicial da SDT no ocupacional, e

pode ser assintomtica at o aparecimento de

fatores desencadeantes ligados a esforo em
posio inadequada dos ombros.
O plexo braquial e a artria subclvia podem ser
comprimidos quando passam pelos msculos
escalenos anterior e mdio, e a 1 costela devido a
movimentos repetitivos, posturas inadequadas, ou
trabalho que exija esforo para carregar peso.

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
Quadro Clnico
Depende do grau e da durao da compresso da
artria subclvia e/ou plexo braquial.
Dor, hipoestesia, hiperestesia no ombro e/ou todo o
membro superior.
Inicia-se com transtornos sensitivos e mais tarde os
motores (hipotrofia muscular).
Sintomas se agravam com:

Frio
Transporte de objetos pesados com as mos ou ombros
Trao sobre o brao ou ombro
Hiperabduo do membro superior

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
Exame Fsico
Teste de Ross (hiperabduo do ombro com

rotao externa, associadas flexo e extenso

dos dedos)
Teste de Adson (hiperabduo do brao, rotao
externa do ombro, rotao contralateral da
cabea)
Teste de Wright (hiperabduo do ombro, com o
paciente sentado leva diminuio do pulso,
quando comparado com o pulso em repouso)

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
Exame Fsico
Contraturas musculares
Diminuio de fora
Hipotrofia muscular dos intrnsecos da mo

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
Investigao
Estudo da conduo nervosa (examinador-

dependente e aparelho-dependente)
Radiografias da coluna cervical
Radiografias do ombro
Eco-Doppler da subclvia
TC, RM (excluem outras causas como hrnias
cervicais, tumores, ostefitos, etc)
USG (permite observar obstrues arteriais,
trombos, aneurismas e dilataes)

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
Diagnstico diferencial
Hrnia discal cervical
Patologia cervical degenerativa
Sndrome miofascial
Patologias do ombro (leso do Manguito Rotador,

instabilidades)
Outras sndromes compressivas do MS (STC)
Tumores expansivos no pice pulmonar (tumor de
Pancoast)

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
Tratamento
Conservador

Repouso da atividade que determinou a SDT

Analgesia adequada (AINEs, analgsicos, corticide)

Vitamina B6 por tempo prolongado (indicada para

tratamento da neurite que se instala pela compresso)

Exerccios de fortalecimento do tnus muscular

Postura corporal correta no trabalho e fora dele.

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
O tratamento cirrgico de exceo.
Observar se:

O diagnstico correto?
O diagnstico diferencial foi realizado?
Existem provas clnicas, radiolgicas ou EMG que
comprovam o diagnstico?
O tratamento conservador foi correto e realizado por pelo
menos 6 meses?
A avaliao psicolgica afastou distrio de personalidade
dolorosa?
O paciente sabe que a cirurgia tem alto ndice de insucesso?
Qual a real experincia do cirurgio?

Sndrome do Desfiladeiro
Torcico
Tratamento Cirrgico
Via supra-clavicular

Escalenectomia anterior

Via axilar

Resseco de T1

Associao de ambas as vias

Resseco de costela cervical

Retorno da sintomatologia

Compresso de mais de um stio ao longo do DT (banda

fibrosa proximal, m. subclvio hipertrofiado distal)

Sndrome do manguito
rotador do ombro
Anatomia
O manguito rotador consiste de quatro msculos:

o subescapular, o supraespinhoso, o
infraespinhoso e o redondo menor.
Todos eles se originam na escpula e se inserem
na nas tuberosidades da cabea do mero.
Esses msculos terminam em tendes largos e
achatados que se continuam com a cpsula
fibrosa articular para formarem o manguito
msculo-tendneo.

Sndrome do manguito
rotador do ombro
Msculos do manguito rotador

Sndrome do manguito
rotador do ombro
Causas de origem no ocupacional
Traumatismos (volei, basquete, tnis, natao, etc)

Causas de origem ocupacional

Acidentes de trabalho associados a traumatismos

com estiramento abrupto, ocorrido com os braos

elevados.

Sndrome do manguito
rotador do ombro
Fisiopatogenia
Qualquer tarefa que necessite a elevao do membro

superior pode agravar o atrito e a degenerao do

manguito rotador, pelo impacto da grande
tuberosidade do mero contra a regio nfero-anterior
do acrmio, o ligamento coraco-acromial, a articulao
acrmio-clavicular e a ponta do processo coracide,
estruturas que compem o arco acromial.

Sndrome do manguito
rotador do ombro
Fisiopatogenia
A rea do impacto centralizada na insero do m.

supraespinhal e a passagem da cabea longa do

bceps, alm da bursa acromial que protege essa
regio.
o constante atrito dessas partes moles contra o
arco acromial duro que determina a degenerao.
O acrmio pode ser reto ou curvo. Quanto mais curvo
o acrmio, maior a propenso de ruptura do manguito
rotador. O aparecimento de esporo (osteofitos) na
regio subacromial aumenta ainda mais a
possibilidade de ruptura do manguito.

Sndrome do manguito
rotador do ombro
Fisiopatogenia

Sndrome do manguito
rotador do ombro
Quadro Clnico
Dor na face anterior do ombro que se irradia para

o brao.
Piora ao levantar o brao
Queixas de incapacidade funcional
Diminuio da fora de rotao externa e abduo
Sintomas pioram noite.

Sndrome do manguito
rotador do ombro
Investigao
Radiografias especiais

AP verdadeiro

Axilar

Lateral do acrmio (avalia a curvatura)

Ultrassonografia
Ressonncia magntica

Sndrome do manguito
rotador do ombro
Ombro normal

Sndrome do manguito
rotador do ombro

Acrmio com
esporo

Calcificao
periarticular

Migrao
superior do
mero em ruptura
total do manguito
rotador

Sndrome do manguito
rotador do ombro

USG mostrando
ruptura total do
manguito rotador

TC Artrografia
com ar e
contraste na
bursa
subacromial

R M mostrando
ruptura completa do
supraespinhal

Sndrome do manguito
rotador do ombro
Tratamento
Conservador

Alvio da dor (AINEs, crioterpia, etc)

Estiramento capsular (fisioterapia)
Reforo muscular (exerccios isomtricos e contra a
resistncia)

Cirrgico

Quando o tratamento conservador no obtiver resultado em

4-6 meses
Acromioplastia antero-inferior com reparo do manguito.
No Brasil, h nmero crescente de maus resultados (cirurgio
sem treinamento; falha na recuperao ps-operatria)

Sndrome do manguito
rotador do ombro

Epicondilite medial e
lateral
Definio
So sndromes dolorosas do cotovelo com

irradiao do sintoma para o antebrao. comum

nos ambulatrios de sade do trabalhador e
atingem indivduos que realizam trabalhos
manuais intensos ou repetitivos. A lateral sete
vezes mais comum que a medial e acomete a
origem do extensor radial do carpo. A medial
acomete a origem dos flexores e pronador.

Epicondilite medial e
lateral
Causas de origem no ocupacional
O esforo repetitivo ou esttico excessivo da extremidade
superior pode levar epicondilite, mas a causa bsica ainda
assunto controverso.
Causas de origem ocupacional
Atividades profissionais que exigem esforo repetitivo
combinado com rotao contnua do cotovelo (linha de
montagem, uso de ferramentas tipo chave-inglesa,
aparafusar, carpintaria, cortador de carne, etc)
Est ligada intensidade e durao da atividade que
aumentam a presso para os msculos supinadores e
extensores do antebrao (epicondilite lateral), e flexo do
punho, e pronao ativa do antebrao (epicondilite medial) e
sobrecarga na juno do trceps (epicondilite posterior).

Epicondilite medial e
lateral
Fisiopatologia
Micro ou macro rupturas na origem dos msculos

flexores.
Stress ou trauma levando irritao sinovial,

formando tecido de granulao.

Fibrose que leva compresso do nervo radial.

Epicondilite medial e
lateral
Quadro Clnico
Anamnese ocupacional
Doena de inicio insidioso, dor palpao local.

Exame Fsico
Dor palpao do epicndilo medial ou lateral.
A dor piora extenso ou flexo do punho,

principalmente com o cotovelo estendido.

A dor piora com a supinao ou pronao contra
resistncia

Epicondilite medial e
lateral
Exame Fsico
Teste de Cozen (o examinador flete o cotovelo do

paciente a 90 e o estabiliza com sua mo; a

seguir, prona o antebrao e segura o punho contra
resistncia. O sinal positivo se exisitir dor no
epicndilo lateral).
Teste de Mill (o examinador segura o epicndilo e
flete o punho; quando o cotovelo estendido e h
aparecimento de dor, o teste positivo).

Epicondilite medial e
lateral
Investigao
Radiografia do cotovelo (avalia calcificaes e

processos degenerativos)
Ultrassonografia (avalia a origem do grupo
extensor pronador)
Eletroneuromiografia dinmica (avalia o nervo
radial)
Provas laboratoriais

Epicondilite medial e
lateral
Diagnstico diferencial
Sndrome do desfiladeiro torcico
Processos inflamatrios (gota, artrite, sinovite,

bursite, osteocondrite)
Fraturas (cabea do rdio, distal do mero)
Dores referidas (radiculopatia cervical, patologias
do ombro, STC, angina pectoris)
Outros (tumores, cistos, dores psicognicas)

Epicondilite medial e
lateral
Tratamento
Conservador

Deve ser iniciado o mais rpido possvel.

destinado ao alvio da dor e do processo inflamatrio.
Fisioterapia

Cirrgico

Se o tratamento conservador no obtiver xito aps 6

meses.
O objetivo a retirada do tecido angiofibroblstico
O ndice de maus resultados significativo

Epicondilite medial e
lateral

Tendinite estenosante de
DeQuervain
Definio
a contrico dolorosa da bainha comum dos

tendes do abdutor longo e extensor curto do

polegar, tambm chamado de primeiro
compartimento dorsal.

Tendinite estenosante de
DeQuervain
Anatomia
Os tendes:
do abdutor longo
do extensor curto do

polegar

Tendinite estenosante de
DeQuervain
Causas de origem no ocupacional
Fatores metablicos (diabetes, gota, hipotireoidismo).
Fatores inflamatrios (artrite reumatide, tuberculose,
infeco fngica).
Causas de origem ocupacional
Atividades de pinamento entre o polegar e o indicador
ou o mdio, seguido de extenso e flexo do punho.
Uso de instrumentos que exigem desvio ulnar do carpo
Alta repetitividade num mesmo padro de movimento
com posturas viciosas do punho,fora excessiva, ou
compresso mecnica do polegar ou da regio do
processo estilide do rdio.

Tendinite estenosante de
DeQuervain
Quadro Clnico
Dor de carter insidioso, s vezes aguda, na

regio dorsal do polegar e no processo estilide

do punho.
Dor irradiada para o antebrao.
Dificuldade para segurar objetos que exigem a
posio em garra do polegar (xcara)
Dificuldade nos movimentos como torcer roupas,
abrir latas, abrir porta com chave, etc.

Tendinite estenosante de
DeQuervain
Exame Fsico
Dor palpao do processo estilide do rdio
A palpao revela fibrose e crepitao, podendo
haver aumento da sensibilidade em todo o trajeto
do tendo
Pode haver sinais de flogose na regio
Teste de Finkelstein Dor intensa no primeiro
compartimento dorsal quando o paciente prende
firmemente os dedos sobre o polegar e flexiona a
mo em desvio ulnar. Esse teste patognomnico
para a patologia.

Tendinite estenosante de
DeQuervain

Tendinite estenosante de
DeQuervain
Investigao
Provas laboratoriais (PAR)
Radiografia (diagnstico diferencial com

rizartrose).

Tendinite estenosante de
DeQuervain
Tratamento
Conservador

AINE
Infiltrao com corticide
Fisioterapia
Imobilizao do polegar

Cirrgico

simples, ambulatorial, feito sob anestesia local:

abertura do primeiro compartimento

Tendinite Estenosante
Dedo em gatilho
Definio
Constrio na bainha (polia) tendinosa associada

ao deslizamento do tendo dentro dessa bainha.

Anatomia
Os tendes flexores percorrem a superfcie ventral

dos ossos dos dedos, dentro das polias.

O flexor superficial se insere na base da falange
mdia.
O flexor profundo se insere na base da falange
distal

Dedo em gatilho
Anatomia

Dedo em gatilho
Fisiopatologia
Quando ocorre um excesso de movimentos no local, pode

haver um processo inflamatrio na bainha, com

espessamento local; o tendo, ao deslizar nesse local,
sofre tambm um espessamento, e, na tentativa de
ultrapassar o local de estrangulamento, d a impresso de
salto ou gatilho.

Dedo em gatilho
Causas de origem no ocupacional
Processos degenerativos (osteoartrose)
Doenas metablicas (diabetes mellitus)
Doenas reumticas

Causas de origem ocupacional

Traumatismos de origem ocupacional
Movimentos repetitivos
Uso de ferramentas de trabalho (alicates,

tesouras, etc.) que levam compresso da

superfcie ventral dos dedos.

Dedo em gatilho
Quadro Clnico
Dificuldade de estender os dedos normalmente

(bloqueio mecnico).
Se o paciente forar a flexo ou a extenso, ocorre
a sensao de ressalto, como se ultrapassasse um
obstculo.
O paciente refere sensao de estalido.
Dor na palma da mo, por baixo da poro
proximal da bainha tendinosa espessada, e na
regio do ndulo, se existir.

Dedo em gatilho
Exame Fsico
Ndulo palpvel na 1 polia dos flexores.
Palpao dolorosa
Os dedos mais envolvidos so o mdio e o anular.
Nas crianas recm-nascidas o polegar

(congnito).

Investigao
Rx de mo
Provas laboratoriais (PAR).

Dedo em gatilho
Tratamento
Conservador

AINEs
Fisioterapia
Infiltrao com corticide (com parcimnia)

Cirrgico

Quando no h resoluo no tratamento conservador.

Consiste na abertura da bainha, ambulatorialmente.

Dedo em gatilho
Tratamento cirrgico