ROL DE LAS INSTITUCIONES

EN LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Dr. Hctor R. Maisuls
Director de Seguridad de Paciente
Ministerio de Salud Provincia de
Crdoba

Seguridad del Paciente

"Errar es humano"
Instituto de Medicina de EEUU 1999
Error: 100.000 muertes por ao
Accidentes de trnsito
SIDA
Cncer de mama

Instituto Nacional de Salud

de EEUU
6 Objetivos para 10 aos
La Atencin Sanitaria debe ser:
Segura
Efectiva
Centrada en el paciente
Realizada en el momento adecuado
Eficiente
Equitativa

Objetivos JCAHO
Seguridad del Paciente
1. Mejorar la identificacin de pacientes
2. Mejorar la efectividad de comunicacin
3. Mejorar la seguridad en el uso de med.
4. Eliminar errores quirrgicos
5. Mejorar la seguridad de bombas infusin
6. Mejorar la efectividad de sistemas alarma
7. Reducir el riesgo de infeccin nosocom.

Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el

mundo: Infeccin Nosocomial
Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente:
Participacin del paciente.
Programa 3: Taxonoma de la seguridad del paciente.
Programa 4: Investigacin para la seguridad del paciente.
Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.
Programa 6: Informacin y aprendizaje.

Seguridad del Paciente

De que hablamos?
Infecciones hospitalarias
lceras de decbito

Errores de medicacin
Prescripcin errnea

Complicaciones

Confusin de HC y doc.
Sobreutilizacin de

anestsicas
Cadas
Errores y retrasos
diagnsticos
Ciruga inadecuada
Reingresos
Fallecimiento

tratamientos
Ciruga del sitio
equivocado
Deficiencias en la
contencin fsica de los P
Litigios y reclamos

Seguridad del Paciente

Definicin
"Ausencia de Eventos Adversos
"Asumir la prevencin del dao con
un enfoque sistmico que promueva
el aprendizaje y la seguridad ms que
la bsqueda del culpable"

Seguridad del Paciente

Evento Adverso (EA): "Injuria o complicacin no
intencional consecuencia del cuidado mdico
todo aquel derivado del cuidado de la salud y no
de la enfermedad misma del paciente
EA significativos
Prolongacin de la estada
Necesidad de re-internacin
Secuela transitoria (< 1 ao)
Secuela definitiva
Muerte

Modelo de Anlisis

Iceberg
Eventos Adversos
Fallos en:
Organizacin
Gestin
Estndares
Supervisin
Roles
Comunicacin
Mantenimiento
Actividades

Administrac.
de riesgo

Producto
Intermedio

Calidad de la Atencin
Sanitaria
Responsabilidad
de la direccin
Medicin,
Anlisis y
Mejoramiento

Gestin de
Recursos

Requisitos del
Usuario

Realizacin del
Producto
o Servicio

Satisfaccin
Del Usuario

Modelo de Anlisis

Queso Suizo
Fallos latentes

Organizacin
Gestin

Condiciones de
trabajo
Sobrecarga de trabajo
Indefinicin de tareas
Formacin insuficiente
Supervisin insuficiente
Fallos de comunicacin
Recursos obsoletos
Escaso nivel de
automatizacin
Incorrecto mantenimiento de
instalaciones
Insuficiente estandarizacin
de procesos, ...

Fallos de
actividad
(actos inseguros)

Omisin
Distracciones
Errores
Fallos de atencin

Barreras/
defensas

Efecto
Adverso!

Atencin Segura Basada en la

Evidencia
Asistencia

Gestin

Investigacin

Objetivo General
Mejorar la Seguridad del
Paciente y la Calidad de la
Atencin Sanitaria como
Proceso nico

Objetivos Especficos
Definicin de Eventos Adversos
Instalar la
Cultura de la
Seguridad de
Pacientes en
los Hospitales

Indicadores

Vigilancia y Recomendaciones

Estandarizacin
de Procesos
Asistenciales
Instalar
Procesos de
Calidad en la
Garanta de
Gestin Clnica Calidad
Asistencial

Guias de Prctica Clinica (GPC)

Manual de Procedimientos
Tcnicos (Normas ISO)
Medicin de Desempeo:
Supervisin de procesos
Indicadores de resultados
Auditoria de casos

SEGURIDAD DEL PACIENTE

EXPERIENCIA DE CORDOBA
1. Creacin cargo Director de Seguridad de Paciente
(Decreto Provincial N 2305 del 10/12/07)
2. Taller de Capacitacin del Programa VIHDA en
Crdoba (Dr Guillermo Lossa y equipo), para 9
hospitales pblicos (total ingresados 12 hospitales
pblicos)
3. Creacin de Comits de Seguridad del Paciente en
Hospitales Pblicos. Resolucin Ministerial N 965
del 15/12/08.

Taller VIHDA

PROGRAMA VIHDA
1. Hospital Crdoba
2. Hospital San Roque
3. Hospital Misericordia
4. Hospital Transito
Caceres
5. Hospital Materno
Neonatal
6. Hospital Maternidad
Provincial

7. Hospital de Rio
Cuarto
8. Hospital de Bellville
9. Hospital de San
Francisco
10. Hospital de Nios
11. Hospital Rawson
12. Hospital de Villa
Maria

INSTITUCIONES
PARTICIPANTES
Creacin de
Direccin de
seguridad del
paciente

TASA DE INFECCIONES
(POR 1000 DAS/PROCEDIMIENTO)
JURISDICCIN

NACIONAL

Cba
NEUMONAS
ASOCIADAS A ARM

11,59

13,48

SEPSIS ASOCIADAS
A C. CENTRALES

3,51

4,35

INFECCIONES URINARIAS
ASOCIADAS A SONDAS

2,91

2,88

Infecciones Hospitalarias
Informacin que brinda
Tendencia de Utilizacin de Procedimientos
Desde: 01/01/2006 Hasta: 31/12/2009 UTI A POL H. RAWSON
Tendencia Tasa Utilizacin Procedimientos
Lic. Enf.

100

Influenza
A

80
60
40
20
0

Presin
inicial

Asistencia Respiratoria
Mecnica

VNI

Cateter Central

Cateter Urinario

HOSPITAL RAWSON EJEMPLIFICANDO

HOSPITAL DE ADULTOS
Tendencia de Infecciones asoc. a Procedimientos/da
Desde: 01/01/2006 Hasta: 31/12/2009
Tendencia Tasa I.H.
UCI A POL H. RAWSON
60

Impacto
Inicial

BROTES
PERIDICOS

50
40
30
20
10
0

NEUMONIA asociada a
Asistencia Respiratoria
Mecnica

INFECCION PRIMARIA
DE LA SANGRE
asociada a Cateter
Central

INFECCION DE
TRACTO URINARIO
asociada a Cateter
Urinario

Hospital Materno Neonatal . U. Neonatologa

Infeccin Hospitalaria < 1000 g
Tendencia Tasa Utilizacin Procedimientos

70
60
50
40
30
20
10
0

Asistencia Respiratoria
Mecnica

Cateter Central

Cateter Urinario

Hospital Materno Neonatal . U. Neonatologa

Infeccin Hospitalaria < 1000 g
Comisin Control Infecciones VIHDA- 01/08/08 31/08/09

Neumonia

IPS/Cateter

ITU

Dias Proc.

1
627

11
1155

0
3

Indice

1,59

9,52

0,00

N IH

TASA DE IPS ASOCIADA A CATETER CENTRAL COMPARATIVA

AUTOR

PAIS/INSTITUCIN

PESO NACIMIENTO

TASA IPS %o DIAS DE

EXPOSICIN

CDC

USA

<1000

9.1

O1/2002

NNIS

1001-1500

5.4

1501-2500

4.1

>2500

3.5

06/2004

Lossa y col.

Programa

<1000

2006 12.3 2007 9.9

26 UCN- AR

VIHDA

1001-1500

2006 10.3 2007 8.7

1501-2500

2006 11.8 2007 9.6

>2500

2006 10.1 20079.6

2006-2007

HOSPITAL

Programa

<1000

9.52

MATERNO

VIHDA

1001-1500

6.10

1501-2500

5.43

>2500

3.36

NEONATAL

< INFORMACIN Y
>RELEVANCIA

TABLERO DE COMANDO

NIVEL
ESTRATGICO
(DIRECCIN)

NIVEL TACTICO O
GERENCIAL

NIVEL OPERATIVO
(JEFATURAS)
> INFORMACIN Y
<RELEVANCIA

COMITS DE SEGURIDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hospital Crdoba
Hospital San Roque
Hospital Materno Neonatal
Hospital Maternidad Provincial
Hospital de Bell Ville
Hospital de Nios
Hospital Rawson

I Jornada de Infeccin
Intrahospitalaria y Seguridad del
Paciente

La estrategia preventiva ms
eficaz en la gestin de riesgos
hospitalarios es su anlisis.
Debemos enfocar los efectos
adversos como oportunidades
de mejora.

ESTRATEGIA
Un Modelo centrado en el sistema
Lo ms importante cuando surge un Problema
no es quin,
sino qu, cmo, cundo, dnde, por qu y
cmo se podra haber evitado

Cambiar la cultura punitiva por cultura proactiva

Seguimiento de Eventos Adversos

Algunas consideraciones previas..
NO ES POSIBLE MEJORAR LO QUE NO SE
CONTROLA, NO ES POSIBLE CONTROLAR LO QUE
NO SE MIDE Y NO ES POSIBLE MEDIR LO QUE NO
SE DEFINE

EVENTOS ADVERSOS
MS FRECUENTES EN NEONATOLOGIA
ERRORES DE MEDICACIN (Prescripcin,
administracin)
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
ERRORES EN PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS
BRINDADOS (Extubacin accidental, extravasacin de
accesos percutneos centrales)

PRCTICAS SEGURAS
REVISION DE ASIGNACIN DE PACIENTES SEGN
NORMAS (RRHH en calidad y cantidad)
ASEGURAR QUE LOS CUIDADOS SEAN BRINDADOS POR
PERSONAL COMPETENTE Y ENTRENADO
IDENTIFICACION CORRECTA DE LOS PACIENTES
USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DESCARTABLES
REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LUGAR
CORRECTO
MONITORIZAR Y SUPERVISAR A LOS PACIENTES CON
OXIGENOTERAPIA
REVISION DE CASOS CON EL PERSONAL IMPLICADO
ANALISIS DEL ERROR Y CLASIFICACION POR GRADOS DE
SEVERIDAD
REALIZAR RONDAS DE SEGURIDAD
FORTALECER LA EDUCACION PERMANENTE EN SERVICIO
TRABAJO EN EQUIPO

PRCTICAS SEGURAS

La higiene de manos

LA SEGURIDAD DEL SISTEMA

DE UTILIZACIN DE LOS
MEDICAMENTOS
Las consultas por problemas asociados a la
teraputica farmacolgica en los hospitales
son frecuentes, debido a la complejidad del
proceso de medicacin que incluye los
procesos de:

seleccin,
prescripcin,
dispensacin,
administracin
y seguimiento

Las cinco C
la dosis Correcta
del medicamento Correcto
administrada al paciente Correcto
a travs de la va Correcta
en el momento Correcto

TIPO DE ERROR

DESCRIPCIN

Droga no prescripta

Dispensacin o administracin sin prescripcin legtima

Dosis o cantidad
inapropiada

Dispensacin o administracin en: dosis, potencia o

cantidad diferente a la prescripta

Mtodo incorrecto de
preparacin

Incorrecta preparacin/formulacin/reconstitucin/ o
dilucin o conservacin

Error en la forma de
dosificacin

Administracin o administracin de una forma de

dosificacin distinta a la prescripta

Paciente equivocado

Indicacin, dispensacin o administracin a un paciente

equivocado

Error por omisin

No administracin de una dosis del frmaco indicado

Dosis extra

Duplicacin de una dosis en otro horario

Error en la prescripcin Una indicacin errnea oral o escrita

Error en la tcnica de
infusin

Aplicacin de tcnica incorrecta de administracin de

medicamentos

Error en la va de
administracin

Uso de una va errnea del medicamento correcto

Horario errneo

Dosis administrada fuera del intervalo adecuadamente

aceptable para determinada droga

Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente

Medicamentos de aspecto o nombre parecidos

Soluciones para la
seguridad del paciente
| volumen 1, solucin 1 |
Mayo de 2007

Hospital de Nios de la
Santsima Trinidad
Comit de Farmacoteraputica
Comit de Seguridad
del Paciente

Ejemplos de
similitud de
envasado
Cloruro de
Potasio y
Agua
destilada

Ejemplos de
similitud de
envasado
Clindamicina
y
Cloruro de
Potasio

Ejemplos de
similitud de
envasado
Gentamicina
y
Dexametasona

Ejemplos de
similitud de
envasado

Metoclopramida
Furosemida
Dipirona

Seguridad en el quirfano

Muchas Gracias

Anlisis de Causa Raz

La seguridad del paciente no se
termina con el reporte.
Es importante preguntarse : cmo y
porqu ocurri el EA y que medidas
se pueden implementar para
minimizar la ocurrencia.

Pasos de ACR
1. Formacin del equipo
2. Identificacin y clasificacin de EA
3. Bsqueda de informacin
4. Investigacin del EA
5. Proponer e identificar causas y factores
7. Anlisis de los datos
8. Elaboracin de Plan de Mejora

Escuela Mdica de Harvard

Hospitales docentes asociados
Massachusetts General Hospital
Brigham and Women's Hospital
Beth Israel Deaconess Medical Center
Children's Hospital
Dana-Farber Cancer Institute
Mount Auburn Hospital
Cambridge Hospital
Joslin Diabetes Center
Massachusetts Eye and Ear Infirmary
McLean Hospital
Spaulding Rehabilitation Hospital

Lucian L. Leape, MD
Harvard School of Public Health

Reconocido internacionalmente como lder del movimiento para la Seguridad

del Paciente
Error in Medicine que fue publicado en la revista JAMA en 1994.
To Err is Human 1999
Crossing de Quiality Chasm 2001
Fundador de prestigiosas instituciones National Patient Safety Foundation,
Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical
Error,
Harvard Kennedy School Executive Session on
Medical Error.

392 camas
Gama completa de servicios de salud para los nios
25 000 hospitalizaciones cada ao
524 700 consultas anuales
25 000 intervenciones quirrgicas
Principal hospital de enseanza peditrica de la Escuela de Medicina de Harvard
Centro de investigaciones peditricas ms importante del mundo

Calidad y seguridad
Los pacientes y sus familias merecen saber si el
hospital en el que han elegido para recibir su
atencin cumple con los estndares ms altos de
calidad y se ha comprometido con la excelencia.

A travs del Programa para la Seguridad del

Paciente y Calidad se controla y mejora la atencin
a los pacientes en forma continua.

En el quirfano.

UCI Cardaca

Simuladores

Observaciones Relevantes
Protocolos sistematizados para todos los procedimientos
Frecuencia de simulacros (entrenamiento)
Transparencia de datos con las metas interna y externa
Brindan al pblico informacin sobre seguridad
Sobre eventos de prevencin segura, evento centinela,
infecciones hospitalarias
Recoleccin sistemtica de datos estadsticos
De manera competitiva estimulan al personal en forma
permenente
Limite de trabajo de 12 horas
Comprometer en todo a la familia

CULTURA

INSTITUCIONES

PERSONAL

HOSPITALARIAS ADMINISTRATIVO, OPERATIVO Y

ESPECIALIZADO

COMUNICACION

PBLICO
PACIENTES Y
ACOMPAANTES

Herramientas comunicacionales
Transmisin oral,
Historia Clnica,
Manuales de procedimientos,
Guas Clnicas,
Normas de Procesos (ISO 9000 y otras),
Protocolos de trabajo,
Tableros de comando,
Investigaciones formales
Estudios de efectividad clnica,
Estudios de eventos adversos,

La construccin, el desarrollo y el respeto de estas herramientas

comunicacionales es parte del cambio cultural de nuestro desempeo,
no solo en concepto sino en operaciones concretas.
El camino entre lo ideal y lo real es la construccin cultural permanente.

Muchas Gracias
seguridaddepacientes@cba.gov.ar
seguridaddepacientes@gmail.com