Tromboembolia Pulmonar

(TEP)
Situacin clnico- patolgica
desencadenada por la
obstruccin arterial pulmonar.

Definicin

Epidemiologa
600.000 casos anuales en EE. UU.
50,000 a 200,000 muertes
Europa
60,000 a 100,000 casos al ao.
TEP acompaante de muerte en el 15% a 3 meses.
Mxico dx certero 15 a 18%.
Tercera causa de morbilidad cardiovascular.
Ms del 90% de los TEP tienen su origen en el sistema venoso
profundo de las piernas.

Fisiopatologa

( Vi rchow 1 9 5 0 )

Estasis

Hipercoagulabilidad

Lesin endotelial

Inmovilidad prolongada o
corta (7dias).

Neoplasias.
Trastornos
mieloproliferativos.
Deficiencia de inhibidores de
la coagulacin.
Resistencia a la protena C.
Mutacin del gen de la
protrombina.
Alteraciones de la
fibrinlisis.
Lupus eritematoso
generalizado.
Enfermedad de Behet
Sndrome nefrtico.
Policitemia verdadera.

Antecedentes de EVT.

Enfermedades mdicas
mayores.
Embarazo y puerperio.
Edad avanzada.
Compresin local.
Viajes prolongadas.

Traumatismo.
Quimioterapia.
Neoplasias.
Valvulopatas o prtesis
valvular.
Catteres centrales o
marcapasos.

Fisiopatlogia

Alteraciones Hemodinmicas
A) obstruccin del lecho vascular pulmonar.
B) hipertensin arterial pulmonar.
C) incremento en la impedancia del VD.
D) incremento del estrs de la pared e isquemia
cardiaca y compromete el VD.
E) compromiso de la funcin ventricular izquierda.

Alteraciones del
intercambio gaseoso

Alteraciones del
intercambio gaseoso.
Hipoxemia en TEP se explica:
A) perfusin excesiva de zonas con ventilacin normal (V/Q <1)
B) cuando hay DVD; el gasto cardiaco bajo amplifica el
cortocircuito al pasar por los alveolos.
Incremento del Esp.M
Intercambio de CO2 disminuye
C) atelectasias o agujero oval permeable.
Alcalosis respiratoria

Clasificacin de TEP
TEP masiva

TEP submasiva

TEP menor

Inestabilidad clinica

Estabilidad clnica

Estabilidad clnica

Obstruccin vascular
50% o defectos de
perfusin 9 segmentos

Obstruccin vascular
30% o defectos de
perfusin 6 segmentos

Obstruccin de la
circulacin <20% o
defectos de la perfusin
< 5 segmentos

Hipoxemia grave

Hipoxemia moderada

Sin hipoxemia

DVD c/ hipocinesia
regional o global

DVD con hipocinesia

regional

Sin DVD.

Clasificacin de TEP
TEP Mayor

TEP No- Mayor

Inestabilidad clnica

Estabilidad clnica

Obstruccin de la circulacin o
perfusin pulmonar >23%

Obstruccin de la circulacin o
perfusin pulmonar <23%

Hipoxemia grave y refractaria

Hipoxemia no refractaria

DVD con hipocinesia global o

regional.

Ausencia del DVD

Signos y Sntomas

Disnea sbita (lo ms frecuente)

Comienzo sbito.

Dolor torcico pleurtico y subesternal

Tos con o sin hemoptisis
Hemoptisis (despus de Infarto pulmonar causado por mbolos)
Palpitaciones
Ansiedad
Lipotimias
Prdida de conciencia e incluso muerte, dependiendo del grado de TEP.

Signos y Sntomas
Taquipnea
Taquicardia,
Fiebre de ms de 38C (sospechar infarto pulmonar)
Sibilancias
Estertores
Frote pleural
Cianosis
Signos de TVP
Signo de Homans, //dolor al hacer dorsiflexin.

Diagnstico

CPK-MB
Troponina T o I >0.01 y
0.07 ng/ml =defectos
segmentarios

<500 ng/ml = (-) 96%

>500ng/ml = (+)

Diagnstico
Sospecha clnica
Dificultades en la respiracin (disnea) y dolor en el trax,
Radiografa de trax anormal,
Cuantificacin de Dimero D,
Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin
(gammagrafa V/Q Scan), presentando reas de pulmn no
perfundidas pero bien ventiladas.

Diagnstico
1.- Electrocardiograma: til para el
diagnstico diferencial. La evidencia
de sobrecarga aguda del VD es
altamente sugerente.

Alteraciones del ECG en el TEP

Bloqueo completo o incompleto de rama
derecha.
S en DI y aVL mayor de 1,5 mm.
Zona de transicin desplazada a V5.
QS en D3 y aVF, pero no en D2.
Eje QRS mayor a 90 o indeterminado.
Bajo voltaje en derivaciones de los
miembros.
Onda T (-) en Dr y aVF o desde V1 - V4.

Diagnstico
2.- Radiografa de trax: Rara
vez el diagnstico puede revelar el
signo de Hampton (opacidad
semilunar con la base apuntado
hacia la superficie pleural).

Diagnstico
3.- Gases en sangre arterial: Hipoxemia e
hipocapnia se observa en condiciones que simulan
TEP y puede ser normales en TEP menores. (2-5).
4.- Cintigrafa pulmonar:
a.- Cintigrafa de perfusin: Es muy til por
cuanto es una prueba segura, rpidamente disponible,
normalmente no invasiva y descarta el TEP.
b.- Cintigrafa de ventilacin: Se practica con
aerosoles radioactivos que son inhalados y exhalados
mientras una gama cmara registra la distribucin de
la radioactividad en los alvolos.

Diagnstico
Angiografa pulmonar: Es el examen
ms confiable y especfico para establecer el
diagnstico definitivo. Si bien el demostrar
un defecto de llene intraluminal en forma
constante permite establecer el diagnstico.
Ecocardiografa: Es una tcnica rpida,
prctica, sensible, para identificar la
sobrecarga del VD.Los signos
ecocardiogrficos son: visualizacin directa
del trombo (raro), dilatacin de VD,
hipocinesia de VD, movimiento anormal del
septum, insuficiencia tricuspdea, dilatacin
de la arteria pulmonar, falta de disminucin
del colapso inspiratorio de la vena cava
inferior".

Estrategia Diagnstica
(escala de Wells)
Signos

Puntaje

Sintomas o signos de TVP

Frecuencia cardiaca >100

1.5

Inmovilizacin (en cama x 3das o ciruga

en las 4 semanas previas)

1.5

TVP o TEP previa

1.5

Hemoptisis

Malignidad

TEP pb

El valor mximo es de
12.5

Estrategia Diagnstica
(escala de Ginebra)
Signo

Puntaje

Edad >65 aos

TVP o TEP previa

Ciruga o fractura en el mes previo

Malignidad activa

Dolor unilateral en M.I.

Hemoptisis

FC 75 94

FC >95

Edema unilateral

0-3 baja probabilidad

4-10 probabilidad intermedia
>11 alta probabilidad

Estreptokinasa: 250.000 UI como dosis de carga en 30

min.; seguida de una infusin continua 100.000 U/Hr
por 24 hrs.
Urokinasa: 4.400 UI/Kg como dosis de carga de 10
min. seguida de infusin de 4.400 UI/ Kg/Hr. por 12 - 24
horas, aprobada en 1978 rt-PA: 100 mg como una
infusin perifrico continua administrada sobre 2 horas.

Otras alternativas.

Embolectoma quirrgica

Pacientes con contraindicaciones:

Anticoagulantes
Tromblisis
Hipotensin refractaria a pesar de tx mdico.
Mortalidad quirrgica es de 20 a 50% supervivencia a los
8 aos >70%.

Filtros de Vena Cava Inferior

En pacientes con contraindicaciones:
Anticoagulantes
Tromblisis
Episodios trombombolicos a pesar de Tx.

Bibliografia
Manual de teraputica mdica y
procedimientos de urgencias.
Sexta edicin.
Pag. 167- 180
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DR. CARLOS ORTEGA R.
Seccin Enfermedades Respiratorias
Servicio de Medicina Interna
Unidad Cuidados Intensivos
Hosp. Gmo. Grant Benavente
Concepcin.
http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL
1/embolia/embolia.htm