Anda di halaman 1dari 24

Standar Dokumentasi

Keperawatan
Oleh :
Dini Mariani

Free Powerpoint Templates

Page 1

Pengertian :
Standar diartikan sebagai ukuran atau
model terhadap sesuatu yang hampir
sama
Model tersebut mencakup :
Kualitas
Karakteristik
Sarana
Kinerja
Free Powerpoint Templates

Page 2

Standar praktek keperawatan adalah


Norma atau penegasan tentang mutu
pekerjaan
seorang
perawat
yang
dianggap baik, tepat dan benar, yang
dirumuskan dan digunakan sebagai
pedoman
pemberian
pelayanan
keperawatan serta merupakan tolak ukur
dalam penilaian penampilan kerja seorang
perawat.
Free Powerpoint Templates

Page 3

Standar Dokumentasi adalah suatu


pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan
dengan baik dalam situasi tertentu
Perawat memerlukan suatu standar
dokumentasi untuk memperkuat pola
pendokumentasian dan sebagai petunjuk
atau pedoman praktik pendokumentasian
dalam memberikan askep
Free Powerpoint Templates

Page 4

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk


dan arah terhadap cara penyimpanan dan teknik pendokumentasian
yang benar

Standar tersebut harus difahami oleh rekan sejawat dan profesi


kesehatan lainnya termasuk tim akreditasi

Jika standar dapat diobservasi, maka perawat, tim kesehatan lain


serta klien dapat dilindungi dari kesalahan
Free Powerpoint Templates

Page 5

De Ann Gilles (1989) mengidentitikasi


beberapa tujuan dari standar keperawatan

1. Meningkatkan kualitas asuhan


keperawatan,
2. Menurunkan biaya perawatan,
3. Melindungi perawat dari kelalaian
4. Melakukan tugas dan melindungi klien
dari tindakan yang tidak terapeutik,

Free Powerpoint Templates

Page 6

Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Efektif


1. Simplicity : menggunakan kata kata dasar, sederhana
dan mudah dipahami
2. Conservatism : pendokumentasian kesimpulan diagnosa
keperawatan harus akurat, didasarkan informasi yang
terkumpul.
3. Ptience : Pergunakan waktu yang cukup untuk
mengetahui apa yang terjadi pada pasien dan apa yang
dilakukan pasien
4. Precision : perhatikan pasien dari berbagai perspektif,
jangan mengandalkan satu alat supaya tepat.
5. Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan obyektif.
Free Powerpoint Templates

Page 7

Contoh standar Dokumentasi :


Semua komponen pada proses
keperawatan didokumentasikan secara
konsisten
Rencana asuhan keperawatan dituliskan
selama 24 jam dari mulai masuk
Penulisan evaluasi menuliskan tentang
respon klien terhadap perkembangan
masalah yang terjadi pada klien
Free Powerpoint Templates

Page 8

Pola standar dokumentasi yang efektif :


Kepatuhan terhadap aturan
pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah
Standar profesi keperawatan dituliskan ke
dalam catatan kesehatan
Perarturan tentang praktik keperawatan
dapat dilihat
Pedoman akreditasi harus diikuti

Free Powerpoint Templates

Page 9

Karakteristik Standar (Fisbach,1991)


Karakteristik Umum bagi semua
standar secara menyeluruh :

Karakteristik Umum terhadap


standar keperawatan :

Dibentuk oleh penguasa yang sudah


diakui

Didasarkan pada definisi keperawatan


dan proses keperawatan yang sudah
ditentukan

Mendefinisikan suatu tingkat kualitas


atau pelaksanaan yang sesuai
terhadap tujuan yang spesifik

Diaplikasikan terhadap semua perawat


yang praktik dalam sistem pelayanan
kesehatan

Menjelaskan keamanan minimum


sikap praktik

Petunjuk asuhan keperawatan

Dinyatakan dengan istilah yang


rasional, jelas dan mencakup secara
luas

Dapat dipertahankan dan promosi


kesehatan yang optimal

Dipublikasikan untuk pertimbangan


terhadap hal-hal yang perlu
diperhatikan

Bahasanya bermakna dan dimengerti


oleh perawat yang melaksanakan
standar tersebut
Siapa saja yang memerlukan dapat
memperolehnya
Free Powerpoint Templates
Page 10

Standar Tanggung Jawab Individu


Perawat Profesional
Pelaksanaan standar dapat dicapai pada
tingkat individu
Menunjukkan adanya tanggung jawab
terhadap dokumentasi praktik
keperawatan
Tanggung jawab untuk bekerja dalam
praktik keperawatan meliputi dokumentasi
yang independen dan interdependen
Free Powerpoint Templates

Page 11

Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan


(ANA)
1. Memberikan pelayanan dengan menghargai
klien sebagai mahluk hidup
2. Melindungi hak (privasi)klien
3. Mempertahankan kompetensi dalam asuhan
keperawatan dan mengenal klien serta
menerima tanggung jawab pribadi terhadap
intervensinya
4. Melindungi klien jika intervensi dan
keselamatannya terancam yang diakibatkan
oleh orang lain yang tidak kompeten ,tidak etis
dan ilegal
Free Powerpoint Templates
Page 12

5. Menggunakan kemampuan individu sebagai


kriteria untuk menerima tanggung jawab dan
tugas delegasi dalam asuhan keperawatan
kepada profesi kesehatan lainnya
6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak
responden dilindungi
7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan
untuk meningkatkan standar praktik / pelayanan
dan pendidikan keperawatan
Free Powerpoint Templates

Page 13

8. Meningkatkan dan mempertahankan


kualitas keperawatan (tenaga perawat)
dengan partisipasi dalam kegiatan profesi
9. Mempromosikan kesehatan melalui kerja
sama dengan masyarakat dan profesi
kesehatan lainnya
10. Menolak memberikan persetujuan untuk
promosi atau menjual produk komersial,
pelayanan atau hiburan lainnya
Free Powerpoint Templates

Page 14

Pedoman Penulisan Dokumentasi :


Pendokumentasian harus menunjukan
gaya
penulisan, pemilihan kata, penulisan yang
mudah dipahami dan perencanaan yang
terorganisir secara tepat :
1. Mengikuti tata bahasa yang baku
2. Membuat kalimat atau frase secara
lengkap ( subyek,predikat )
3. Pilih istilah yang tepat
Free Powerpoint Templates

Page 15

4. Gunakan singkatan yang baku


5. Bila mungkin gunakan kalimat aktif
6. Konsisten dalam menggunakan kata /
istilah
7. Spesifik

Free Powerpoint Templates

Page 16

Lingkup Tindakan Keperawatan Independen


Tanggung Jawab perawat yang independen
dalam kegiatan dokumentasi meliputi :
1. Menjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data
hasil monitor, observasi dan evaluasi status kesehatan klien supaya
dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan
keperawatan
2. Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk
mengurangi atau mencegah risiko dan mempertahankan keselamatan klien
3. Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan klien
4. Mendokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai dengan
waktu implementasinya

Free Powerpoint Templates

Page 17

Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen :


Tindakan keperawatan interdependen
merupakan aktivitas keperawatan yang
dilakukan dalam tim dengan profesi kesehatan
lainnya
Selama kegiatan interdependen, perawat
membuat rencana intervensi dengan prpfesi
kesehatan lainnya;penting untuk melakukan
pendokumentasian mengenai alasan
penghapusan suatu kegiatan

Free Powerpoint Templates

Page 18

Kegiatan-kegiatan dokumentasi Interdependen :

Tanda-tanda vital
Penghisapan sekret
Perawatan tracheostomy
Pengaturan posisi
Informasi dalam rekam jantung
Pacemaker
Pemberian enema
Pengobatan/perawatan luka
dll

Free Powerpoint Templates

Page 19

Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan :


Menggunakan standar untuk pedokumentasian
dan penyimpanan
Memberi masukkan sebagai suatu code
Menggunakan kebijaksanaan tenaga
keperawatan untuk pendokumentasian
Melaksanakan kegiatan yang berhubungan
dengan praktik keperawatan dan multidisiplin
profesi
Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien
Memenuhi permintaan kelompok , tim akreditasi
dan pemakai/masyarakat
Free Powerpoint Templates

Page 20

Standar Disusun oleh Pelayanan Kesehatan


Isi data meliputi : tanggal, waktu, aspek legal, judul dan
identifikasi perawat
Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati
Prosedur koreksi jika ada kesalahan
Orang yang berwenang untuk memasukkan data pada
dokumentasi klien
Prosedur untuk pendokumentasian instruksi verbal
Tanggal Pendokumentasian
Akses terhadap pendokumentasian klien
Penggunaan formulir standar
Prosedur pendokumentasian tindakan pengobatan

Free Powerpoint Templates

Page 21

Petunjuk Pendokumentasian
Yang Sesuai Hukum
1. Ketahuilah ruang lingkup malpraktek bagi perawat.
2. Tulislah kondisi pasien dan prilaku pasien, lakukan
pengkajian minimal 1 kali / shift,
3. Waspada terhadap perubahan kondisi pasien,
4. Catat waktu observasi
4. Tunjukan kejadian- kejadian dalam asuhan secara
akurat dan konkrit
5. Waspada terhadap kondisi pasien yang menuntut
dokumentasi lebih cermat, detail, lengkap dan sering.
Misal : pasien post operasi, perdarahan, sesak nafas dll
Free Powerpoint Templates

Page 22

Hal Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam


Menulis Dokumentasi :
1. Gunakan istilah yang standar
2. Tuliskan keadaan pasien secara obyektif, bukan asumsi atau
kesimpulan
3. Hindari baris atau lembaran kosong, bila ada yang kosong beri
tanda X atau --- pada akhir baris
4. Jangan menyisipkan kata diantara 2 kata
5. Bila ada tulisan yang salah jangan dihapus, cukup dicoret dengan
satu garis, tanda tangani dan tulis yang benar
6. Gunakan tinta permanen berwarna hitam
7. Hindari bercakap cakap selama dokumentasi

Free Powerpoint Templates

Page 23

Tulis Apa yang dikerjakan &


Kerjakan apa yang ditulis

Free Powerpoint Templates

Page 24