Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN

KASUS
OS
PSEUDOFAKIA
Pembimbing :
dr. Sofia Yuniarti R. W, Sp. M
Oleh :
Djarum Mareta Saputri
H2A009017

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Umur
: 55 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Tambakaji RT 5/RW 1
Ngaliyan, Semarang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Tanggal periksa : 3 Maret 2015

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis di Poli Mata RSUD
Tugurejo Semarang tanggal 3 Maret 2015 pada jam 09.20
WIB.
Keluhan utama : Mata kiri cekot-cekot.
RPS
Pasien datang ke Poli Mata RSUD Tugurejo untuk kontrol
post operasi katarak mata kiri, ini merupakan kontrol yang
kedua setelah operasi tanggal 18 Februari 2015. Sebelum
operasi pasien mengeluh pandangan kabur seperti melihat
kabut sejak 1 tahun yang lalu, pandangan kabur secara
perlahan-lahan,

selain pandangan kabur pasien juga mengeluh


silau jika mata terkena sinar. Kemudian pasien
periksa ke poli mata RSUD Tugurejo dan
didiagnosa katarak pada mata kiri lalu
dilakukan operasi di RS tersebut beberapa hari
kemudian. Saat kontrol pasien mengeluh mata
kiri cekot-cekot seperti ditusuk-tusuk. Pasien
ganti balut mata kiri sekali sehari tiap pagi.
Pasien tidak mengeluh mata merah, gatal,
berair ataupun keluar secret.

RIWAYAT
PENYAKIT

RPD
R. Pandangan kabur: diakui

RPK

DM: diakui (GDS terakhir :

Sakit yg sama, alergi

316)

: DISANGKAL

R. Pakai kacamata: diakui

DM: diakui (ibu)

Hipertensi, alergi, trauma


mata: DISANGKAL

R. SOSEK

Pasien tinggal bersama suami dan seorang anaknya. Pasien


adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien
menggunakan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di Poli Mata RSUD Tugurejo Semarang
tanggal 3 Maret 2015jam 09.20 WIB
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
TD : 130 / 80 mmHg
Nadi : 80x/menit (isi dan tegangan cukup)
RR : 20x/menit reguler
Suhu : tidak dilakukan

Status Internus : dbn

STATUS OFTALMOLOGIS
OD
OS

OD : arcus senilis (+)


OS : pupil tak rata, 4 mm

Okuli Dextra

Okuli Sinistra

0,7

Visus

0,6

Tidak dilakukan

Koreksi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensus coloris

Tidak dilakukan

Bola mata bergerak ke


segala arah

Parese/paralyse

Bola mata bergerak ke


segala arah

Tumbuh normal,
distrikiasis (-), trikiasis
(-),
Warna seperti kulit
sekitar, hiperemis
(-),blefaro spasme (-),
udem (-), massa (-)
Injeksi (-), Hiperemis (-),
secret (-),corpus alienum

Silia
Palpebra Superior dan
Inferior
Konjungtiva
Palpebra

(-)
Hiperemis (-),secret (-),
corpus alienum (-)

Tumbuh normal,
distrikiasis (-), trikiasis
(-),
Warna seperti kulit
sekitar, hiperemis
(-),blefaro spasme (-),
udem (-),massa (-)
Injeksi (-), Hiperemis (-),
secret (-),corpus alienum
(-)

Konjungtiva Fornik

Hiperemis (-),secret (-),


corpus alienum (-)

Injeksi (-), Hiperemis (-),


secret (-),corpus alienum
(-)
ikterik (-), injeksi
episklera (-)
Jernih, ulkus (-),
neovascularisasi (-),

Konjungtiva
Bulbi
Sklera

Kornea

arcus senilis (+)


Kedalaman cukup

COA

(-)
ikterik (-), injeksi
episklera (-)
Jernih, ulkus (-),
neovascularisasi (-),

Kedalaman cukup
Kripte iris (+) normal,

Iris

(sulit dinilai)
Reflek cahaya (+) lambat
,bulat, sentral, ukuran

secret (-),corpus alienum

arcus senilis (-)

Kripte iris (+) normal,


coklat, neovascularisasi

Injeksi (-), Hiperemis (-),

coklat, neovascularisasi
(sulit dinilai)

Pupil

2,5 mm

Reflek cahaya (+), tidak


rata, ukuran 4 mm

Jernih

Lensa

Jernih

Tidak dilakukan

Fundus Reflek

Tidak dilakukan

RESUME
Pasien Ny. S usia 55 tahun datang ke Poli Mata RSUD Tugurejo
untuk kontrol post operasi katarak mata kiri tanggal 18
Februari 2015. Sebelum operasi pasien mengeluh pandangan
kabur seperti melihat kabut sejak 1 tahun yang lalu,
pandangan kabur secara perlahan-lahan, selain pandangan
kabur pasien juga mengeluh silau jika mata terkena sinar.
Saat kontrol pasien mengeluh mata kiri cekot-cekot seperti
ditusuk-tusuk.. Riwayat DM : diakui, GDS terakhir : 316.
Pada pemeriksaan fisik ODS ditemukan : Visus VOD : 0,7 VOS:
0,6, bentuk pupil OS tidak rata, ukuran 4 mm, kornea OD
terdapat arcus senilis (+)

INITIAL PLAN
Okuli Sinistra Pseudofakia
Ip. Diagnosis : OS pseudofakia
S:O : Slit lamp,
Ip. Terapi
R/ Cendo xytrol 2 % eye drop fl No I
S 3 dd gtt I OS
&
Ip. Monitoring :
Visus
Keluhan
Keadaan mata post operasi

Ip. Edukasi
Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita pasien

serta penatalaksanaannya
Menganjurkan untuk mengganti balut mata kiri tiap

hari
Menganjurkan kepada pasien agar menggunakan obat

secara teratur
Menganjurkan kepada pasien agar control secara rutin
Memberikan edukasi jangan banyak mengucek mata,

angkat beban berat

PROGNOSIS
OD

OS

Quo Ad Vitam

Ad bonam

Ad bonam

Quo Ad Sanam

Ad bonam

Ad bonam

Quo

Ad

Ad bonam

Ad bonam

Kosmetikam
Quo

Ad

Ad bonam

Dubia ad

Fungsionam

bonam

TERIMA KASIH