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Caso clnico

HTA
Patologa

Historia clnica
Paciente femenino de 55 aos que acude a consulta por
HTA de difcil control farmacolgico.
Fue diagnosticada de HTA a los 35 aos de edad, con
un control difcil a pesar de varios tratamientos
combinados, que se modifica constantemente. En dos
oportunidades present escotomas, confusin mental
(disminucin de la atencin, aletargamiento y
desorientacin en tiempo), siendo hospitalizada como
Encefalopata Hipertensiva.

Historia clnica
La paciente acude a la consulta por presentar
cefaleas matutinas episdicas, tinnitus y dolores
torcicos atpicos (sin relacin a esfuerzos, tipo
hincada, no irradiado que poda durar 6 a 8
horas), se le realiz hace 18 meses con una
prueba de esfuerzo no concluyente. Est
tomando una combinacin de betabloqueante y
diurtico.

Antecedentes familiares

Madre fallecida a los 69 aos por un accidente


cerebrovascular y una hermana de 64 aos
diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA

Examen fsico
Presin arterial (media de tres lecturas) despus de 10 minutos
de reposo de 168/104 mmHg. frecuencia cardiaca de 72
latidos/min. Peso: 96 kg Talla 1.62 m Choque de punta por
fuera de la lnea medio clavicular, 2 ruido aumentado
(componente artico). No soplos. Abdomen: no hepatomegalia,
no soplos abdominales. Miembros inferiores edemas ++/4+.
Fondo de ojo con un cierto grado de espasticidad arterial

Exmenes auxiliares
Colesterol de 205 mg/dL,
Triglicridos de 180 mg/dL,
cido rico 9 mg/dL.
El resto de anlisis (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina,
enzimas hepticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron
normales. La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h. El
ECG mostraba un patrn de hipertrofia ventricular izquierda, con
una suma de la onda S en V1 y de la onda R en V5 de 40 mm. La
ecografa renal mostraba siluetas renales de tamao y morfologa
normales

Exmenes auxiliares
Se instaur una pauta farmacolgica de tres frmacos con inhibidor
de la ECA, diurticos y betabloqueador, en una sola tomamatutina,
conjuntamente se le prescribi cido acetil saliclico 81 mg diarios
y se insisti en dieta hiposdica e hipocolesterolmica.
En la siguiente visita, tres semanas despus, presentaba una media
de tres lecturas de presin arterial despus de 5 minutos de reposo
de 135/85 mmHg, la sintomatologa haba desaparecido y se realiz
un MAPA para evaluar el comportamiento de la presin arterial
durante 24 hrs que mostr encontrarse controlada la presin
arterial.

CASO
CLINICO #2

Caso clnico
Paciente masuculino de 50 aos consulta al servicio de
cardiologa en enero del 2007 por palpitaciones

Antecedentes personales
Obesidad
HTA: diagnosticada hace aproximadamente 10 aos en
tratamiento con nifedipina retard 60 mg/da
DBT II: en tratamiento con glibenclamida 5 mg/ da.

Antecedentes familiares
-Padre: vasculopata perifrica
-Madre: diabetes mellitus II

Examen fsico
TA 140/100 mmHg
Peso 92,500 kg
Talla 165 cm
IMC 33
Obesidad central y soplo sistlico apical 2/6 el resto
del examen era normal

Laboratorio
Hcto: 40,6%
GB: 9.000 xmm3
Urea: 48 mg%
Cr: 1 mg%
Colesterol total: 170 mg%
TG: 306 mg%
Na+:140 mEq/lt
K+: 3,1 mEq/lt
Serologa para Chagas negativa

ECG
Ritmo sinusal. FC 80 l/min. PR: 0,20, QRS 0.08, AQRS 45.
Extrasstoles ventriculares. Sobrecarga Ventricular
Izquierda. Trastornos difusos de la repolarizacin.

Ecocardiograma doppler (14/03/07): AI: 42 DDVI: 42 SIVD:


14 PPD: 13 FEY 65%
Cardiopata hipertensiva parmetros de doppler cardiaco
dentro de los parmetros normales excepto alteracin de la
relajacin del VI
Comienza tratamiento con amiodarona (600mg/da),
carvedilol (6,250/da), enalapril (10mg/da)

1 internacin (22/03/09-03/04/09)
A los 6 das de iniciar dicho tratamiento consulta por debilidad
generalizada y palpitaciones constatndose una TA 160/100
mmHg y K+ srico de 1,6 mEq/lt.
Se interna para estudio y reposicin de K+ en forma EV

TAC de abdomen superior


con contraste EV
(25/03/07): Formacin
hipodensa con discreto
refuerzo al contraste en
relacin a la glndula
suprarrenal derecha de 24
mm. Esteatosis heptica,
litiasis renal izquierda,
quistes renales bilaterales.

RMI (30/03/07): Imagen en glndula suprarrenal derecha de 2


cm, con baja seal de resonancia en T1 y T2.

El da 03/04/07 se realizaron determinaciones de laboratorio


(Tabla N2) luego de 4 das de suspender enalapril (30mg/da) y
bajo tratamiento con amplodipina (10 mg/da) y carvedilol
(25mg /da)
Persisti con registros hipertensivos a pesar del tratamiento
farmacolgico y se adiciono K+ va oral
(gluconato de K+ 60cc/da)

Tabla n.2

2 internacin (31/10/07-03/11/07)
Se reinterna en noviembre por persistir con registros
hipertensivos e hipopotasemias reiteradas (Tabla n1)
Se comienza tratamiento con verapamilo (120mg/da),
doxasozina (1mg/da) y alfa metil dopa (1000mg/da) por
un mes con el fin de realizar nueva determinacin de renina
y aldosterona con deambulacion. (Tabla N2)

Tabla n. 1

Tabla n. 1

Tabla n.2

3 internacin (28/11/07-06/12/07)

El da 30/11/2007 se realizan nuevas determinaciones en forma


basal y post estimulo (tabla N2)
Doppler de arterias renales (13/12/07): onda de velocidad con
flujo conservado de buena magnitud sin aumento de la
velocidad en forma bilateral. Conclusin: ausencia de estenosis
Insulinemia 21 u U/ml (Valor de referencia: 3-17) Hb glicosilada
6,3%)

3 internacin (28/11/07-06/12/07)
Medicacin al alta: espironolactona 200 mg/da, losartan 100mg/da,
amlodipina 10mg/da, K+ oral 60cc/da, metformina 500 mg/da
A principios del 2008 durante el seguimiento por consultorio externo
persiste con registros hipertensivos TA 170/100 y alteraciones en el
laboratorio
Glu: 164mg%
U: 45mg%
Cr: 1,3 mg%
Na+: 143meq/lt
K+:2,7meq/lt
Orina aislada: Densidad: 1015 PH: 6,5 Na+U: 56 mEq/lt K+U: 95 mEq/lt
por lo cual se incremento metformina (1000mg/da), espironolactona (300
mg/da) y se agrega enalapril (10mg/da)

4 internacin (04/08/08-08/08/08)
Paciente consulta por palpitaciones y debilidad
generalizada. Refiere el abandono de la medicacin
hace 3 meses. Se externa con amlodipina 10 mg/ da
con plan de nueva determinacin de Aldosterona,
Renina y Metanefrina por consultorio

5 internacin (20/11/08-28/11/08)
Se realiza interconsulta con endocrinologa quien
solicita nueva imagen, hormonas tiroideas y bloqueo
con espironolactona TAC de abdomen (25/11/08)
Esteatosis heptica litiasis renal izquierda formacin
nodular en suprarrenal derecha que mide 2,5 cm con
refuerzo discretamente heterogneo

Resolucin del caso


ADRENALECTOMA DERECHA VIDEOLAPAROSCOPICA
Anatoma Patolgica: Fragmentos de tejido constituidos por proliferacin
de clulas adrenales corticales correspondientes a zona glomerular y
fasciculada con ncleos bizarros, multinucleacion, sin imgenes mitticas
ni necrosis. El cuadro histomorfologico es consistente con adenoma
adrenocortical .
Evolucin: asintomtico con K+ normal y TA controlada en tratamiento
con Enalapril 20 mg/d y metformina 1000mg/d