VIH, concepcin,

embarazo y
anticoncepcin

Women for Positive Action is supported by a grant from

ndice
Introduccin
Embarazo planificado/no planificado
Transmisin de madre a hijo (TMH)
Tratamiento y cuidado durante el embarazo
y en el nacimiento

Pruebas de rutina durante el embarazo

Necesidad de realizar ms investigaciones
Estudio de casos

Introduccin

Women for Positive Action is supported by a grant from

Las mujeres con VIH son un

grupo importante pero no muy
reconocido

En 2007, se calcula que 33 millones de

personas vivan con VIH

De ese grupo, 16,5 millones eran mujeres,

la mayora en edad frtil
Se calcula que 550.000 mujeres vivan con
VIH en Amrica Latina en 2007
Ms de 3,28 millones de mujeres con VIH
dan a luz cada ao
Anualmente, hasta 410.000 nios se infectan con
VIH, la mayora a travs de la transmisin de
madre a hijo
4
Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA

Prevalencia del VIH entre

mujeres jvenes en Amrica
Latina
Belice, Guatemala, Guyana y Surinam tienen la mayor
prevalencia de VIH entre mujeres jvenes de 15 a 24 aos

1,8
1,
6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
en
ti
B na
el
B ice
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ru m
g
u
ay

0,0

rg

Prevalencia (%) en mujeres

jvenes de 15 a 24 aos

2,0

Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA

Nmero estimado de mujeres

embarazadas con VIH en Amrica
Latina
Pas

Nmero estimado
de embarazadas Pas
con VIH

Nmero estimado
de embarazadas
con VIH

Argentina

1700

Guatemala

5300

Belice

<200

Guyana

<500

Bolivia

<200

Honduras

Brasil

8600

Mxico

3100

Chile

<500

Nicaragua

<200

Colombia

2500

Panam

<500

Costa Rica

<200

Paraguay

<500

Cuba

<100

Per

1300

Repblica
Dominicana

1600

Surinam

<200

Ecuador

<500

Uruguay

<200

Venezuela

2300

El Salvador

650

6
UNICEF, ONUSIDA & OMS: Country Fact Sheets 2008 (Acceso junio 2009)

650

Embarazo - planificado y no
planificado

Un componente importante del cuidado

es la preparacin para la posibilidad de
un embarazo, sea ste planificado o no

Con acceso a un manejo ptimo es

posible que la amplia mayora de las
mujeres en edad frtil den a luz a un
beb sano y VIH negativo

Planificacin del embarazo:

Consideraciones
Me tratarn diferente los que me suministren atencin de salud?
Cmo puedo quedar embarazada sin infectar a mi compaero?
Qu sucede si mi beb es VIH+? Cundo me enterar?
El tratamiento ser perjudicial para m o para mi beb?

Debera amamantar o darle mamadera a mi beb?

?
?

Qu riesgo tengo de infectar a mi compaero?

Cul es el riesgo de que se infecte mi beb?
Sobrevivir para ver crecer a mis hijos?
El embarazo empeorar mi VIH?
8

Debern hacerme una cesrea?

Embarazo
planificado/no
planificado

Women for Positive Action is supported by a grant from

Embarazo no planificado

Hasta el 83% de los embarazos en

mujeres VIH+ se informan como no
planificados

Factores de riesgo del embarazo no

planificado similares a los del VIH:
~ abuso de sustancias (la mujer o su
compaero)
~ enfermedad mental
~ violencia domstica
~ relaciones sexuales frecuentes e inestables y
prcticas sexuales inseguras en adolescentes
Koenig LJ, et al. Am J Obstet Gynecol 2007

10

Planificacin para embarazos no

planificados
Prever la posibilidad de
embarazo en todas las mujeres
VIH+ en edad frtil

Consultar las pautas y

considerar el uso de
regmenes efectivos de ART
que necesiten de
modificaciones mnimas si
ocurre un embarazo

Consultar sus pautas locales sobre recomendaciones de

tratamiento para mujeres VIH+
Las pautas con recomendaciones especficas para mujeres VIH+
estn disponibles en Mxico,1 Brasil,2 Argentina3 y Chile4

1.
2.
3.
4.

Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008

Gua de Tratamento Clnico da Infecco pelo HIV em Crianas. 2006
Sociedad Argentina de Infectologa. 2008
Gua Clnica Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. 2005
11

Es importante brindar asesoramiento

reproductivo de rutina para mujeres
con VIH

En una encuesta de 700 mujeres con VIH, 22%

quedaron embarazadas despus del
diagnstico de VIH, pero
~ 57% de stas nunca analizaron el embarazo ni las
opciones de tratamiento antes del embarazo
~ 42% tenan un conocimiento limitado o nulo sobre las
opciones de ART durante las primeras etapas del embarazo

Entre las mujeres que pensaban en quedar

embarazadas o que lo estaban al momento del
diagnstico de VIH, pero
~ 41% no analiz el impacto del embarazo sobre la ART
~ 29% no analiz los efectos adversos de la ART

Bridge DA, et al. IAS ciudad de Mxico 2008

12

Qu es el asesoramiento
reproductivo?
Consejos, educacin y anlisis de:

Anticoncepcin efectiva

Problemas de salud reproductiva de la madre

Concepcin segura

Impacto del VIH sobre el embarazo

Impacto del embarazo sobre el VIH

Problemas psicosociales, impacto posparto

sobre la adherencia y las visitas ambulatorias

Salud de la madre a largo

plazo y
la capacidad de cuidar nios

Transmisin de madre a hijo

Importancia del cuidado

prenatal temprano e intenso

Uso de ART y otros frmacos

en el embarazo

Debera incluir una interaccin bidireccional para explorar

la adaptacin, la toma de decisiones, las reacciones
emocionales y la planificacin o los preparativos

Debera ser relevante desde el punto de vista cultural y,

si fuera posible, incluir a las parejas
13

Asesoramiento antes de la
concepcin:
una estrategia de reduccin de
riesgos
Dejar de tener sexo sin
proteccin en cuanto
queda embarazada

Optimizar el manejo del VIH

Eleccin de ART
Detectar y tratar las infecciones de transmisin
sexual
Opciones reproductivas: riesgos, costos e
ndices de xito
Sexo slo cuando la mujer est en el perodo
frtil de su ciclo

Evitar agentes que irriten

el tracto genital
Derivar para evaluacin si
no tiene xito despus de
6-12 meses (antes si es
mayor de 35 aos)
Posibilidad de fracaso del
tratamiento y capacidad
para cuidar al nio

14

Opciones reproductivas
Hombre VIH+ y mujer VIH

Procedimientos IUI, IVF o ICSI despus del lavado espermtico

Concepcin natural (si la supresin viral es efectiva)
Inseminacin de esperma donado en la ovulacin
Adopcin

Mujer VIH+ y hombre VIH Inseminacin con esperma del compaero en la ovulacin (si no est
en ART / carga viral detectable)
Concepcin natural (si la supresin viral es efectiva)
Reproduccin asistida en caso de trastornos de la fertilidad
Profilaxis previa a la exposicin (PrEP)

Hombre y mujer VIH+

Inseminacin de esperma donado o lavado espermtico para evitar la
sobreinfeccin
Concepcin natural
Reproduccin asistida en caso de trastornos de la fertilidad
15

VIH y fertilidad

Evidencia de que las mujeres con VIH

tienen una mayor incidencia de trastornos
de la fertilidad
La asistencia para la fertilidad tiene
implicaciones ticas y prcticas
importantes para pacientes y profesionales
Opciones de tratamiento para la fertilidad
~ IUI (+/- lavado espermtico) ~ IVF
~ Inseminacin por donante
~ ICSI

Datos limitados sobre el xito de IVF/ICSI

~ El ndice de embarazos es sustancialmente inferior en
mujeres VIH+
16

IUI, inseminacin intrauterina; IVF, fertilizacin in vitro; ICSI, inyeccin intracitoplasmtica de

El anticonceptivo ideal

Confiable

Seguro

Conveniente

Reversible

Que evite la transmisin del VIH

Que no interfiera con la HAART

Asequible

. . . comnmente significa que debe incluir

17
preservativos

Opciones de anticoncepcin en
VIH
Mtodo

Ventajas

Preservativos
(masculino y
femenino)

Proteccin ETS/VIH

Pldoras
anticonceptivas

Efectivas
Menos prdida de sangre

Parche, anillo,
combinacin
inyectable

Efectivos
Menos prdida de sangre

DMPA

Requiere poco mantenimiento

Efectivo

DIU

Requiere poco mantenimiento

Efectivo

Barrera cervical

Desventajas
Cooperacin necesaria
Tcnica correcta
Inconveniente / puede interferir
con la relacin sexual

Proteccin para algunas ETS

Esterilizacin
Mostad SB, et al. Lancet 1997;
Efectiva
Wang CC, et al. AIDS

Requiere poco mantenimiento

Interacciones medicamentosas
Posiblemente presencia viral
No protege contra ETS/VIH
Interacciones medicamentosas?
Falta de datos
presencia viral?
No proteje contra ETS/VIH
presencia viral?
valoracin viral
No protege contra ETS/VIH
Prdida de sangre con T de cobre
presencia con SIU-LNG?
infeccin plvica
No protege contra ETS/VIH
Infecciones tracto urinario
Requiere tcnica correcta
No protege contra ETS/VIH
Irreversible
Costo
Invasiva

Transmisin de
madre a hijo
(TMH)

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Transmisin de madre a hijo

(TMH)

El VIH se puede transmitir de madre a

hijo (transmisin vertical) en varias
etapas del embarazo y la maternidad:
Durante la gestacin1
En trabajo de parto y parto25
En la lactancia69
20

Minimizar el riesgo de TMH

Sin una terapia ptima y prevencin, el
riesgo de trasmitir VIH de la madre al beb
flucta de un 12% al 45% aproximadamente,
dependiendo del entorno y las circunstancias
individuales

El riesgo de TMH se reduce a menos del 2%

con una intervencin ptima

21

Factores que influyen en la

transmisin perinatal de madre
a hijo
Factores maternos
Factores obsttricos
Desconocimiento del estado
frente al VIH

Duracin de la rotura de
bolsa (ROM, en ingls)

Niveles de ARN del VIH 1

Bajo recuento de linfocitos CD4

Corioamnionitis

Otras infecciones, por ej. hepatitis

C, CMV, vaginosis bacteriana

Parto vaginal
Procedimientos invasivos

Uso materno de drogas

inyectables
Falta de profilaxis con ART

Factores infantiles
Prematuridad
Sexo del beb?
22

Reduccin de la TMH: Problemas a

tratar

Infeccin por VIH en mujeres en edad

frtil

Embarazos no planificados en las

mujeres con VIH

Transmisin durante el embarazo, el

trabajo de parto, el parto y la lactancia

23

Intervenciones para reducir la

TMH

Alimentaci
n con
frmula

Parto por
cesrea

Cuidado
prenatal

ART

Prueba de VIH y
asesoramiento
prenatal

Evitar
procedimien
tos durante
el parto

TMH
reducida

24

Prcticas
para evitar
la infeccin

Tratamiento y
cuidado durante el
embarazo y en el
nacimiento

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Cuidado prenatal y VIH

El cuidado prenatal brinda la oportunidad de:
~ Asesorar a las embarazadas sobre el riesgo de VIH
~ Ofrecer pruebas de VIH
~ Aconsejar sobre otras ETS y la salud sexual y
reproductiva en general
~ Ofrecer asesoramiento continuo sobre sexo seguro
~ Ofrecer consejos esenciales de salud sobre
nutricin y los peligros del uso de sustancias
(alcohol, tabaco, drogas ilegales)

26

Pruebas en el embarazo

Relacionadas con el VIH

~ Carga viral del ARN del VIH en plasma
~ Bioqumica sangunea y recuento sanguneo total (recuento
de clulas CD4)
~ Pruebas de resistencia a frmacos antivirales
~ Monitoreo de frmacos teraputicos

Otras enfermedades infecciosas

~
~
~
~
~
~
~
~

Prueba de tuberculina
Prueba de Hepatitis B
Prueba de Hepatitis C
Papanicolau y deteccin de VPH
Cultivos urinario y vaginal
Deteccin de diabetes del embarazo
Infecciones TORCH
Prueba de enfermedad de Chagas de acuerdo a
antecedentes epidemiolgicos
27

Metas del tratamiento en el

embarazo

Salud
materna
ptima

Minimiz
ar
efectos
sec.
materno
s

Reducir el
riesgo de
transmisin
de madre a
hijo

Minimizar el
riesgo para
el beb

28

Qu es lo que recomiendan las

guas de tratamiento?

Resumen de las pautas del DHHS y de la

OMS para iniciar terapia en mujeres que
desean quedar embarazadas:
Pautas perinatales para VIH, 2008
IP de eleccin LPV/r, ATZ, SQV o IDV reforzados y NFV como alternativa
NVP es el INNTI de eleccin
EFV se deber evitar en el 1er trimestre, usarlo slo en el 2do o 3er trimestre en
circunstancias especiales

OMS, 2008
Se prefiere AZT+3TC+NVP
Se deber evitar el EFV

Qu es lo que recomiendan las

guas de tratamiento?

Resumen de las guas

europeas (EACS)1 y
britnicas (BHIVA)2 para
iniciar la terapia en mujeres
que desean quedar
embarazadas:

Se prefieren los inhibidores de proteasa

reforzados

Resumen de guas
latinoamericanas locales36
para iniciar la terapia en
mujeres que desean quedar
embarazadas:

Nevirapina
como alternativa

Efavirenz
potencial teratognico
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mxico: LPV/r de eleccin

Chile: SQV/r o NFV de eleccin
Venezuela: IP de eleccin LPV/r o SQV/r
Guatemala: LPV/r de eleccin

Mxico: NVP slo en circunstancias especiales

Chile: NVP recomendado cuando se indica
tratamiento ARV
Venezuela: NVP como alternativa si las clulas
CD4 < 250

Mxico, Chile, Venezuela, Guatemala:

Efavirenz
potencial teratognico

Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm

de Ruiter et al, BHIVA 2008
Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008
Gua de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. 2008-2009
Reunin de Trabajo Revisin Y Modificacin Del Protocolo Nacional De Tratamiento Con ARVs, Guatemala
Gua Clnica Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/SIDA. Chile. 2005.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

sobre
VIH
del Sistema de Salud
Pblica
de EU

Recomendaciones
para
el rgimen

de

ART en embarazadas:
~ Evitar el EFV en el primer trimestre
~ Nevirapina se recomienda si los recuentos de
CD4
< 250 clulas.

Se puede iniciar en embarazadas con recuentos de CD4

>250 clulas/mm3 pero slo si los beneficios superan
evidentemente el riesgo de hepatotoxicidad (la
continuacin es posible si se inicia antes del embarazo)

~ TDF slo se usar en circunstancias especiales

~ Usar LPV/r como IP/r de eleccin
~ ZDV debera formar parte del rgimen
31
Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisin: 29 de abril, 2009

Guas europeas (EACS)

El rgimen de ART usado en

embarazadas es el mismo que para
mujeres no embarazadas, excepto:
~ Evitar el EFV
~ No iniciar abacavir, nevirapine y TDF (la
continuacin es posible si se inicia antes
del embarazo)
~ Usar LPV/r or SQV/r como IP/r de eleccin
~ ZDV debera formar parte del rgimen

European AIDS Clinical Society (EACS)

Guidelines for the Clinical Management and
Treatment of HIV Infected Adults in Europe,

32

Pautas generales: tratamiento del

VIH en el embarazo
Todos los casos de exposicin a frmacos antirretrovirales durante el embarazo se
debern informar al registro
Antiretroviral Pregnancy Registry (ver detalles en http://www.APRegistry.com)

Contexto del embarazo

Recomendacin

1. Mujeres que se embarazan cuando

ya estn en HAART

1. Mantener el rgimen de HAART

pero evitar frmacos que sean
potencialmente teratognicos
(ej. EFV) y aquellos con efectos
adversos potenciales (ej.
combinacin d4T/ddI)
2. Iniciar la ART tan pronto como
sea posible, incluso en el primer
trimestre

2. Mujeres que se embarazan cuando

no tienen tratamiento previo y que
cumplen con los criterios (CD4)
para el inicio de ART
3. Mujeres que se embarazan cuando
no tienen tratamiento previo y que
no cumplen con los criterios (CD4)
para el inicio de ART
4. Mujeres cuyo seguimiento se inicia
despus de la semana 36 de
gestacin

3. Iniciar la ART despus del primer

trimestre
4. Iniciar la ART inmediatamente

33
Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisin: 29 de abril, 2009

Guis estadounidenses sobre el uso de

terapia antiretroviral en el embarazo

Recomendados

Alternativos

IP

INNTI

INTI

Lopinavir/r

Nevirapina

Lamivudina*
Zidovudina*

Atazanavir
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir

Datos
insuficientes

Darunavir
Fosamprenavi
r
Tipranavir

Inhibid.
integras
a

Abacavir*,#
Didanosina
Emtricitabina
Stavudina
Efavirenz

Uso en
circunstancias
especiales

Inhibid.
entrada

Tenofovir

Etravirina

Enfuvirtida
Maraviroc

Raltegravir

Delavirdina
Zalcitabina
No
recomendado
*Zidovudina y lamivudina se incluyen como combinacin a dosis fija en Combivir; zidovudina, lamivudina y abacavir se
incluyen como combinacin a dosis fija en Trizivir.
Emtricitabina y tenofovir se incluyen como combinacin a dosis fija en Truvada; emtricitabina, tenofovir, y efavirenz se
incluyen como combinacin a dosis fija en Atripla.
# Los regmenes triples de INTI que incluyen abacavir han sido menos potentes desde el punto de vista virolgico en
comparacin con los regmenes de HAART a partir de IP. Los regmenes triples de INTI slo se debern usar cuando no se
pueda usar una HAART a partir de IP o INNTI (por ej. debido a interacciones medicamentosas significativas). Hay un
estudio en desarrollo que evala el uso de zidovudina/lamivudina/abacavir como rgimen simplificado en mujeres
embarazadas con ARN del VIH <55.000 copias/mL.
Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisin: 29 de abril, 2009

Parto por cesrea vs. parto

vaginal

En un estudio de 560 mujeres

embarazadas con niveles de ARN del VIH
indetectables, se observo la asociacin de
cesrea electiva con una reduccin del
90% en el riesgo de TMH comparado con
el parto vaginal o la cesrea de
emergencia

Es posible que la cesrea no sea mejor

que el parto vaginal en embarazos a
trmino en mujeres con una carga viral
<400
ECS. Clin Infect Dis 2005
Warszawski J, et al. AIDS 2008

35

Profilaxis posterior a la exposicin

(PPE) para lactantes

Terapia con ZDV durante 6 semanas para

todos los neonatos expuestos al VIH
Se iniciar la ZDV lo ms pronto posible
despus del nacimiento.
El inicio de ZDV en el nio se indica dentro de 6 a 12 horas
despus del nacimiento.1

La ZDV se deber administrar en dosis

adecuadas a la edad gestacional
La combinacin de ZDV con otras ART puede
brindar eficacia adicional para evitar la
transmisin
~ Se debern evaluar los beneficios y riesgos para el
lactante
36

1. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisin: 29 de abril, 2009

Se recomienda el anlisis de
resistencia a frmacos contra el VIH
en:
Todas las embarazadas sin tratamiento previo antes

de iniciar el tratamiento o la profilaxis con ART1

Todas las mujeres que reciben terapia antiretroviral
prenatal con niveles persistentemente detectables de
ARN del VIH o con supresin viral subptima despus
de iniciar la terapia antirretroviral1 (Pautas
venezolanas)
Para la prevencin ptima de la transmisin perinatal,
se puede justificar una iniciacin emprica de la
terapia antiretroviral con ajuste segn sea necesario
despus de que los resultados de las pruebas de
resistencia estn disponibles1
Consultar Pautas Latinoamericanas locales24
~ Venezuela: pruebas de resistencia en mujeres con tratamiento
previo y sospecha de resistencia a algn ARV
~ Chile: similar a Venezuela
~ Mxico: pruebas de resistencia a todas las embarazadas,
especialmente a aquellas con tratamiento previo con ARV
1.
2.
3.
4.

Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisin: 29 de abril, 2009

Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008
Gua Clnica Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. Chile. 2005
Guia de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. 2008-2009

Infeccin concomitante con

virus de la hepatitis B

Deteccin del antgeno de superficie de la

hepatitis B
No se recomienda el uso de terapias con
interfern durante el embarazo
El tratamiento debera incluir tenofovir ms 3TC o
emtricitabina (FTC)
Se deber monitorear cuidadosamente la
toxicidad heptica
Los nios nacidos de mujeres con infeccin por
hepatitis B debern recibir inmunoglobulina de la
hepatitis B (HBIG) e iniciar la serie de tres dosis
de vacunacin contra la hepatitis B en un lapso
de 12 horas desde el nacimiento
38

Infeccin concomitante con

virus de la hepatitis B

Se recomienda la deteccin de la infeccin por

virus de la hepatitis C (VHC)
No se recomienda el uso de terapias con
interfern y ribavirina durante el embarazo
Se deber monitorear cuidadosamente la
toxicidad heptica
El modo de administracin se deber basar
slo en la infeccin por VIH
Se deber hacer pruebas de deteccin de
infeccin por VHC mediante pruebas de ARN
del VHC en lactantes de 2 a 6 meses de edad
y/o pruebas de anticuerpos del VHC despus
de los 15 meses de edad
39

Salud psicosocial, mental y

bienestar emocional

Evaluar el estado psicolgico antes de la

concepcin, durante el embarazo y la maternidad
~ An en pacientes sin enfermedad mental, pueden aparecer
nuevas patologas, como la depresin posparto

Las pacientes que presentan antecedentes de

trastornos mentales o de uso de psicotrpicos
deberan recibir atencin y vigilancia especializadas
~ para reevaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento
psicotrpico durante el embarazo
~ para hacer el seguimiento de la adherencia al tratamiento
psicotrpico y antirretroviral

40

Pruebas de rutina
durante el
embarazo

Women for Positive Action is supported by a grant from

Para reducir la probabilidad de

transmitirle el VIH a su beb,
primero la mujer debe conocer su
estado frente al VIH
42

Pruebas de VIH habitualmente

disponibles en el embarazo
Argentina
Brasil

Guatemala

Honduras

Chile

Mxico

Colombia

Panam

Costa Rica

Per

Repblica
Dominicana

Uruguay

El Salvador

Venezuela

43

Recomendaciones sobre las pruebas

Prueba del VIH ofrecida a todas las mujeres en las

primeras etapas del embarazo, o tan pronto como sea
posible si se presenta tarde para la atencin prenatal

Repeticin de la prueba durante el embarazo para

mujeres con riesgo constante para VIH
La prueba de VIH siempre debe ser repetida en el tercer trimestre,
independientemente del riesgo

Prueba rpida del VIH para mujeres que se presentan

con trabajo de parto

Resultados de la prueba disponibles en las salas de

partos para el personal que corresponda
44

Necesidad de
realizar ms
investigaciones

Women for Positive Action is supported by a grant from

Embarazo y VIH: Se necesitan ms

datos clnicos y ms estudios

Los datos sobre embarazo, VIH y nios

expuestos a la ART in utero son escasos: es
difcil llevar a cabo estudios en este mbito
Hallazgos basados en estudios pequeos:
implicaciones clnicas poco claras
~ Algunos datos muestran diferencias de gnero en
la TMH y en la resistencia en lactantes
~ Pero es raro que los datos en preadolescentes se
individualicen por sexo

Se necesitan alternativas para resolver la falta

de datos y aclarar la significancia clnica de los
hallazgos
46

Registro "Antiretroviral Pregnancy

Registry"

Es un registro internacional que recopila informes

voluntarios sobre la exposicin de embarazadas a ARV
Esta informacin se utiliza para un anlisis prospectivo
del ndice de malformaciones congnitas asociadas con
los ARV cuando se las compara con la poblacin
general
Proporciona informacin importante para
complementar los datos de los ensayos clnicos
Los datos ayudarn a los mdicos y a las pacientes
para ponderar los riesgos y beneficios potenciales del
tratamiento
Se deber alentar a las mujeres embarazadas en ART
para que participen en el registro

www.apregistry.com
47

Cantidad de malformaciones congnitas

por trimestre de exposicin ms temprana
a cada inhibidor de la proteasa
Primer
trimestre
Malf./nacimient
os vivos

Proporcin de
defectos
informados
c/cualquier ARV
Cualquier rgimen
que contenga IP
Amprenavir
Atazanavir

Prevalencia
(IC 95%)

Segundo/tercer
trimestre
malf./nacimiento
s vivos

130/4530

147/5874

67/2267

87/3417

1/28
7/292

Prevalencia
(IC 95%)

0/9
2,4% (1, 4,9)

3/145

Darunavir

2/23

0/15

Fosamprenavir

1/63

0/23
3/160

2,1% (0,4,
5,9)

Indinavir

6/276

2,2% (0,8, 4,7)

1,9% (0,4,
5,4)

Lopinavir

8/470

1,7% (0,7, 3,3)

25/1126

2,2% (1,4,
3,3)

Nelfinavir

37/1074

3,4% (2,4, 4,7)

61/2188

2,8% (2,1,
3,6)

Prevalencia calculada slo para ARV con >200 exposiciones informadas en el 1 er trimestre

Informe Provisorio Internacional20/883

del Antiretroviral2,3%
Pregnancy
Registry
1989-31 Ene 2009 2,4% (1,7,
Ritonavir
(1,4,
3,5) para 1 Ene
33/1373
Publicado en junio de 2009

ndice de malformaciones congnitas

en nios nacidos vivos
Casos prospectivos con exposicin a LPV/r en trimestre conocido y
datos de seguimiento completos cerrados al 31ENE2009
Global (%)
Cantidad de nacimientos
vivos*

[IC 95%]

2067

IC exacto de 95% CI para la prevalencia de malformaciones

congnitas para exposiciones en:
1er trimestre
2do/3er trimestre

8//470 (1,7%)

[0,7%-3,3%]

25/1126 (2,2%)

[1,4%-3,3%]

Prevalencia calculada slo para ARV con >200 exposiciones informadas en el

1er trimestre
Informe Provisorio Internacional del Antiretroviral Pregnancy Registry
para 1 Ene 1989-31 Ene 2009. Publicado en junio de 2009
49

ndice de malformaciones congnitas

en bebs nacidos vivos
Casos prospectivos con exposicin a LPV/r en trimestre
conocido y datos de seguimiento completos
Global (%)
Cantidad de nacimientos vivos*

[IC 95%]

955

Cant. de resultados con una malformacin como mnimo**

23 (2.4%)

[1.5% - 3.6%]

5/267 (1.9%)

[0.6%-4.3%]

2do/3er Trimestre

18/688 (2.6%)

[1.6%-4.1%]

Cualquier trimestre

23/955 (2.4%)

[1.5% - 3.6%]

0.72

(0.27, 1.91)

IC exacto del 95% para prevalencia de malf. congnitas

para exposiciones en:
1er Trimestre

IC exacto 95% para riesgo de malf. cong. para el 1 er Trim.

Exposicin en relacin a las exposic. de 2 do/3er Trimestre

*Excluye 1 parto nico vivo sin defectos debido a exposicin en trimestre no especificado. Incluye 920 partos
nicos y 35 partos mltiples vivos.
**Malformaciones que slo cumplen con los criterios de los CDC. Excluye las malformaciones informadas en
embarazos perdidos de <20 semanas. Un resultado se define como un beb nacido vivo o muerto, o la prdida
espontnea o inducida de un embarazo 20 semanas de gestacin.
La prevalencia global de malformaciones congnitas en el 2,4% de embarazos expuestos a LPV/r
es ms baja que la prevalencia global del registro de los CDC, del 2,67%
50
Roberts S , Martinez M, JAIDS 2009;Epub

Investigaciones futuras y preguntas

y necesidades clnicas especficas

Evaluacin de la seguridad y la farmacocintica del

frmaco
Optimizacin de regmenes neonatales y evaluacin
perinatal de resistencia al frmaco
Riesgo de la lactancia cuando la carga viral es
indetectable
Suspensin de la terapia antirretroviral
Optimizacin de la adherencia
Papel del parto por cesrea en mujeres con carga viral
indetectable o con ruptura de bolsa de corta duracin
Ofrecimiento de prueba rpida en el parto para
mujeres que se presentan tarde
Aumentar la concienciacin sobre el Antiretriviral
Pregnancy Register entre los mdicos en Amrica
Latina
51

Estudio de casos

Women for Positive Action is supported by a grant from

Estudio de caso: Previa usuaria de

drogas IV

mujer de 25 aos, VIH+

embarazo de 8 semanas
Previa usuaria de drogas IV
~ Relativamente estable en mantenimiento
con metadona

Hep C positiva (anticuerpos y

PCR)
Adems de manejar su tratamiento y parto con
respecto a su VIH e infecciones concomitantes,
qu otros problemas se deberan considerar?

53

Problemas a considerar
Salud psicosocial, mental y bienestar
emocional
Las mujeres tienen ms probabilidades que los
hombres de que se las diagnostique con
problemas de salud mental y problemas
emocionales
El embarazo y los problemas de uso de
sustancias aumentan el riesgo de problemas
emocionales o familiares en mujeres con VIH
Los diagnsticos de VIH realizados durante el
embarazo se asocian a una mayor incidencia
de problemas de salud mental (ej. depresin
posparto) que los diagnsticos que no se
realizan en el embarazo
No todas las clnicas de VIH tienen un buen
acceso a los servicios psiquitricos perinatales
54

Problemas a considerar
Comunicacin
Se fomenta la comunicacin a las parejas
Se recomienda realizar la prueba del VIH a los
otros hijos
El embarazo es la ventana clave para la
comunicacin
Es ms probable que una mujer lo comunique
durante el embarazo, pero si no lo hace,
entonces es probable que lo haga despus del
parto

Adherencia
Inscripcin en programa de educacin
Adherencia y seguimiento
55

Problemas a considerar
Anticoncepcin despus del embarazo
An no hay un anticonceptivo ideal disponible
Si la pareja es VIH-, se recomienda
especialmente el uso de preservativos aunque
siempre debemos aconsejar preservativos,
inclusive en caso de pareja positiva por el
riesgo de superinfeccin
En los casos de supresin viral total, parejas
estables y sin otras ETS, existe un riesgo
mnimo de transmisin.
~ Cmo se deberan manejar las preguntas sobre este tema?

Muchas ARV interactan con los

anticonceptivos
56

Estudio de caso: Resultado

serodiscordante en la prueba de HIV

Mujer de 33 aos y compaero varn que se

someten a prueba de deteccin de VIH antes
de dejar de usar preservativos y planificar
una familia

La mujer tiene un resultado VIH+ mentras

su compaero resulta VIH-

La mujer se niega a informarle a su pareja

sobre su resultado VIH+ por miedo al
Adems de manejar su diagnstico y su posible
abandono
embarazo, qu otras cuestiones se deberan
considerar?
57

Problemas a considerar
Divulgacin y confidencialidad mdico-paciente

Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad

de pacientes excepto en circunstancias especiales
El asesoramiento previo y posterior a la prueba debera
analizar abiertamente el resultado VIH+ y proponer
formas de prepararse para las malas noticias
Casos de criminalizacin de pacientes VIH+ que
infectaron a otros, as como de mdicos con
responsabilidad penal por la no divulgacin
La divulgacin sin el consentimiento de la mujer puede
ser obligatorio pero tambin tendr consecuencias en la
confianza dentro de la relacin mdico-paciente

58

Criminalizacin de la
transmisin de VIH

En muchas jurisdicciones la ley es poco clara en

esta rea

Es poco probable que una persona pueda ser

sometida a juicio de forma exitosa y tica por la
transmisin no intencional del VIH

En casos raros en que las personas conocan su

estado se las ha condenado en Europa, por ejemplo:
~ Escocia
Caso Stephen Kelly (juicio de Glenochil) marzo de 2001
(Derecho Consuetudinario Escocs)

Condenado por lesionar imprudentemente a su pareja previa

~ Inglaterra
Mohammed Dica, noviembre de 2003
Lesiones corporales de extrema gravedad por infectar a
sabiendas a dos mujeres con VIH

Condena sostenida en nuevo juicio en marzo de 2005

59

Estudio de caso: Negativa a

evitar la lactancia

Trabajadora itinerante que vive en

Benque Viejo, Belice
Estable en ART
Vive en un cuarto compartido
Dio a luz un varn VIH-, pero
planificaba
amamantar y rehusarse a
administrarle ART
Crea que Dios lo proteger
Adems de manejar su tratamiento, qu
alternativas se deberan considerar?
60

Problemas a considerar

Apoyo social, deber de cuidado a la madre

y al beb
Resolver la situacin de vivienda de la paciente
para que ya no comparta un cuarto. Esto puede
cambiar su opinin sobre como tratar a su beb
Buscar apoyo en la comunidad, por ej. lderes
religiosos de la comunidad
Los lderes religiosos tambin pueden ayudar a
alentar la adherencia y a tratar los problemas
relacionados con el estigma
Se necesitan pautas sobre cmo aconsejar
sobre los riesgos de la lactancia materna en
vista de la declaracin suiza
61

Llevarse al nio y ponerlo en

custodia

Se le puede quitar el nio a la madre y

dejarlo en custodia durante 4 meses
para resolver: la no aceptacin del
tratamiento con ART para el lactante, la
lactancia materna y otros peligros de
transmisin

Sin embargo, ste debera ser un ltimo

recurso ya que las consecuencias
pueden ser sumamente perjudiciales en
trminos del impacto psicolgico sobre la
madre y el beb y el impacto en la
relacin mdico-paciente-familia
62

Creencias

En Amrica Latina, las creencias religiosas, culturales y

seculares son algunos de los obstculos para brindar
servicios de prevencin del VIH
~ Un obstculo especfico es la opinin de la Iglesia Catlica sobre el
uso de preservativos

63

Las creencias son

importantes para muchas
mujeres con VIH

Siempre que sea posible es

ms efectivo trabajar
con las creencias, no en su
contra

El uso de lderes religiosos y

de cuentos puede mejorar
el compromiso

Gracias por su
atencin
Preguntas?

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