PREZ PEA ROSAS NADIA

RNC

Abordaje al piso anterior

Mxima exposicin
Regin ventral del clivus
Etmoidectomia total y esfenoidectomia
Craniotomia basal extensa
Exposicin del compartimiento supraselar al
foramen magno

Se define como una craniotomia bifrontal

Combina reseccin barra supraorbitaria
Esfenoidectomia
Etmoidectmoia
Reseccin extradural del clivus

Frazier 1913 craniotomia bifrontal

Tessier y Derome: abordaje transbasal
Kawakami 1991 osteotoma en bloque
bilateral de la orbita
Sekhar en 1992 osteotoma OFE

Referencias anatmicas:
Nervio ptico
Arteria cartida
Nervio vidiano
Canal del hipogloso

Tcnica
Retraccin del scalp y craniotomia
Etmoidectoma
Esfenoidectoma
Diseccin del seno cavernoso y apex orbitario
Clivectoma
Diseccin intradural

Retraccin del scalp y craniotomia

Incisin bicoronal y Preservacin del
pericrneo
Elevar la grasa temporal r. frontales
Exposicin de borde supraorbitario y
glabela
Limite inferomedial (sutura nasofrontal)
Se liberan n. supraorbitarios
Elevacin de la fascia periorbitaria
Exponer sutura esfenofrontal y el pterion

Trpanos iniciales
regin orbitotemporal
lnea media
adicionales foramen
supraorbitario
Osteotoma
medialinferior sutura
nasofrontal
Lateralmente (sutura
frontocigomtica)
La osteotoma a travs
del techo orbitario

Reseccion de barra supraorbitaria

Fresado de pared posterior del seno frontal
Excerentacin de mucosa
Identificacin del osteum
Levantamiento dural alrededor de la lamina
cribiforme.

Etmoidectomia y esfenoidectomia
Difcil por la distincin de la mucosa nasal del
septum sinusal
La reseccin de clulas areas
acceso a la cavidad nasal por el meato superior y
medio
Se separa la mucosa en la lnea media
Exposicin del vmer y el rostrum del esfenoides
Elevacin dural sobre el margen anterior del
tubrculo selar
Corredor spero trapezoidal dentro del seno
esfenoidal

c. areas etmoidales
son resecadas
Se expone el septum
nasal
Apertura del seno
esfenoidal
forma spera
trapezoidal
La mucosa nasal
intacta con arteria
etmoidal anterior
II = optic nerve
AEA = anterior ethmoidal artery
ES = ethmoid sinus
SS = sphenoid sinus.

Se pueden observan varias prominencias en

la pared lateral del seno en los tipos selar y
preselar
La prominencia carotdea se observ en 72%
La rama maxilar del V NC protuye dentro del
seno en 39%
El canal vidiano debe distinguirse en la pared
inferolateral

Diseccin del apex petroso y del seno

cavernoso
Cartida cavernosa medial
Curso y tamao variable
Vista de la porcin vertical posterior
A nivel del foramen lacerum rodeada de
cartilago fibrobasilar
Distancia interarterial en este punto: 22.9
mm
Localizar la fascia faringobasilar
Desplaza lateralmente la cartida al
foramen lacerum

A nivel del foramen

lacerum
La arteria es
rodeada
inferiormente

C5 = segmento C5

Pf = fascia faringobasilar

Pg = pituitary gland.

Foramen lacerum
Fl = foramen lacerum
Pf = pharyngobasilar
fascia
Vd = vidian nerve
Estructuras del apex
orbitario
Nervio oculomotor
Arteria oftlmica
Tendn anular en su
parte medial se incide
expone oculomotor y
abducens

Visualizar la cartida a ste nivel

Fresado de la base de clinoides anterior lateral
al estrecho ptico
Moviliza lateralmente el nervio ptico
Estructuras del apex orbitario y del seno
cavernoso
El III NC inferior a arteria oftlmica
bifurcacin
Pasa a travs del tendn anular
El nervio troclear y V1 son cruzados por el III Nc
No siempre es posible visualizar el IV, requiere
desplazamiento lateral ACI
Nervio vidiano GNPS y NPP; inferolateral (44%)

Fresar la pared inferolateral SE

exponer la base de la lamina pterigoidea
Se expone entre el g. pterigopalatino y el f.
lacerum
Tejido fibroso aledao
Reseccin del vmer
La fascia faringobasilar forra la pared posterior
de la faringe
critica para un adecuado espacio de trabajo
La distancia de silla turca fascia faringobasilar
19.9 mm
La arteria farngea, corre sobre la superficie

Relaciones
anatomicas
Nervios Craneales
pex orbitario
arteria cartida
cavernosa

Ills = rama superior III NC

Illi = rama inferior

IV = troclear

VI = abducens

Oph = ophthalmic artery.

Canal vidiano
Pared inferolateral
del seno esfenoidal
44% de los
especimenes

II = optic nerve
Mx = Maxillary sinus.

Ganglio pterigopalatino
arteria faringea
Corre sobre la superficie
de la
Fascia faringobasilar
El seno maxilar esta
abierto
V2 = maxillary nerve

Fr = foramen rotundum

Mx = maxillary sinus

Pa = pharyngeal artery

Pp = pterygopalatine ganglion

Vd = vidian nerve.

Clivectoma
Provee un acceso inferior al foramen
magno
Limites laterales de la reseccin:
Canal del hipogloso
porcin condilar del occipital
Mide 22 a 31 mm
De hipfisis a lnea que comunica ambos
lados 41 a 40 mm.
Resecar la clinoides posterior si se ha
movilizado la hipfisis

canal hipogloso
limite lateral

Diseccin intradural
Apertura
Estructuras arteriales:
Vertebral, basilar
Espinal anterior, PICA, AICA
En algunos cerebelosas superior, cerebral posterior,
talmicas perforantes
Estructuras neurales:
Nervio abducens
Hipogloso
Races espinales del accesorio
Races ventrales del primer nervio cervical
Complejos del facial y del vestibulococlear

Intradural
XII = hipogloso
Ba = a. basilar
AICA
Va = a.vertebral .

Retraccin del scalp y craniotomia

Incisin bicoronal y Preservacin del
pericraneo
Se expone el borde supraorbitario y la
glabela
Limite inferior medial la sutura
nasofrontal
Se liberan n. supraorbitarios
Retiro del colgajo seo
Levantamiento dural subfrontal

Craniotomia
bifrontal
Barra Supraorbitaria
4 trpanos
trpanos adicionales
La sutura
nasofrontal y
frontocigomatica
Barra
supraorbitaria

Etmoidectomia y esfenoidectomia
Usando un drill de alta velocidad
Apertura de lamina cribiforme y plano
esfenoidal
Exposicin de seno etmoidal y esfenoidal
Se resecan las clulas areas etmoidales
Exposicin del septum nasal medial
Apertura del seno esfenoidal
Reseccin de septum esfenoidales

Diseccin del apex orbitario y seno

cavernoso
Esqueletonizacin de canales pticos por
fresado de la pared posterolateral del
seno esfenoidal abierto
La pared lateral del seno esfenoidal y la
medial del seno cavernoso se resecan
para exponer la ACI en su trayecto
cavernoso
El seno cavernoso anteromedial es
disecado despues de la reseccin sea

Clivectomia
Se reseca clivus con fresa
Hasta exponer la dura clival
La diseccion se extiende lateralmente
Canales del hipogloso bilateralmente

Diseccion intradural
Apertura de dura clival
En la linea media
retraida lateralmente
Apertura de dura subfrontal
Alcanzando la regin del tubrculo selar
Mediante tiempo de microscopia

Control de lquidos y
electrolitos las primeras 72
hrs
Peso dos veces al da en su
estancia hospitalaria
Evaluacin endocrinolgica

Visualizacin

de nervios pticos y quiasma,

ACoA, segmentos A2, lamina terminalis, tallo
hipofisiario
Menos retraccin y dao cerebral
Ideal para lesiones ubicadas en la lnea media
de la fosa anterior

Apertura

del seno frontal

Sacrificar
Posible

el seno sagital

lesin del mismo en el

transoperatorio

Diabetes inspida
Alteraciones hormonales si hay lesin del tallo
hipofisiario
Disfuncin hipotalmica por lesin vascular
Ventromedial:
hiperfagia
Lateral:
afagia, prdida de peso
Anterior:
hipertermia, obesidad,
somnolencia, pubertad precoz