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Ministerio de Salud

Estrategia Sanitaria Nacional de


Salud Sexual y Reproductiva

Manejo activo del tercer


perodo del parto

Objetivos de la sesin
Definir el tercer perodo del parto
Compararel manejo fisiolgico y manejo
activo
Establecer riesgos y beneficios de cada
mtodo de manejo
Identificar medicamentos utilizados para el
manejo activo

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Dos mtodos para el manejo


del tercer perodo

Manejo fisiolgico (expectante)

No se utilizan oxitcicos

Se expulsa placenta por gravedad y esfuerzo materno

Se pinza el cordn despus de expulsin de placenta

Manejo activo

Se administran oxitcicos

Se pinza el cordn

Se expulsa la placenta mediante traccin controlada del


cordn (TCC) con contratraccin del fondo

Se masajea el fondo
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Asuntos de vital importancia sobre


el tercer perodo del parto
Comparacin

de manejo activo y manejo

fisiolgico

Riesgos potenciales tericos de ambos


Atrapamiento de la placenta
Avulsin del cordn
Inversin uterina
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Asuntos de vital importancia


sobre el tercer perodo del parto
Seleccin

de un oxitcico

Estabilidad, seguridad y efectos secundarios


del oxitcico

No se ha comprobado el beneficio de la
estimulacin del pezn

Realizar TCC y masaje fndico si no hay


oxitcicos disponibles
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Manejo fisiolgico: ventajas y


desventajas
Ventajas

No interfiere con el proceso normal del


parto

No requiere medicamentos/suministros

Desventajas

Aumenta la duracin del tercer perodo

Aumenta el riesgo de HPP


Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Manejo activo: ventajas y


desventajas
Ventajas

Disminuye la duracin del tercer perodo

Disminuye el riesgo de HPP

Desventajas

Requiere oxitcicos y artculos para inyeccin

Requiere un asistente de parto con habilidades en:


Tcnicas de observacin, administracin de
inyecciones y TCC
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Procedimiento de manejo activo


Oxitocina

Dentro del primer minuto despus del


parto, palpar el abdomen para
descartar la presencia de otro beb

Administrar oxitocina

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Procedimiento de manejo activo


Traccin

controlada del cordn (TCC)

Esperar una fuerte contraccin uterina


(2-3 minutos)

Aplicar TCC mientras se aplica


contratraccin arriba del pubis

Si la placenta no desciende, suspender


la traccin y esperar la siguiente
contraccin
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Comparacin de manejo activo y


manejo fisiolgico: los ensayos de
Bristol y Hinchingbrooke
1.695

(ensayo de Bristol) y 1.512


(ensayo de Hinchingbrooke) mujeres
asignadas aleatoriamente al:

Manejo activo

Manejo fisiolgico

Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998


Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Comparacin de manejo activo y


manejo fisiolgico: el objetivo del
ensayo de Bristol
Comparar los efectos sobre la morbilidad
fetal y materna del:
Manejo

activo rutinario

Manejo

fisiolgico

Prendiville et al 1988.
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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El ensayo de Bristol: detalles del


manejo activo
Dar

una ampolla de oxitcico (oxitocina 5


UI y ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria,
u oxitocina sinttica 10 UI si la madre tiene
PA elevada) inmediatamente despus de la
expulsin del hombro anterior

Pinzar

el cordn 30 segundos despus del


nacimiento del beb

Prendiville et al 1988.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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. El ensayo de Bristol: manejo


activo
Cuando

el tero se haya contrado, expulsar


la placenta mediante traccin controlada del
cordn, con una mano protegiendo el
abdomen para ayudar a separar la placenta y
evitar la inversin del tero

No

dar instrucciones especiales con relacin


a la postura

Prendiville et al 1988.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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El ensayo de Bristol: manejo


fisiolgico
No

dar oxitcico

Dejar

el cordn adherido al beb hasta


que se expulse la placenta

No

utilizar la TCC ni ninguna interferencia


manual con el fondo uterino

Alentar

a la madre a que se concentre en


siguiente contraccin o el deseo de pujar

Prendiville et al 1988.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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El ensayo de Bristol: del


manejo fisiolgico
Cuando

la madre sienta la contraccin o


el deseo de pujar o se observen signos
de separacin, darle aliento y ayudarla a
cambiar de postura

Si

la placenta no se expulsa
espontneamente, esperar, probar
haciendo succionar el pecho al beb y
alentar el esfuerzo materno

Prendiville et al 1988.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Comparacin de manejo activo y


manejo fisiolgico: HPP
Manejo
activo

Manejo
fisiolgico

OR y IC del
95%

Ensayo de
Bristol

50/846 (5,9%)

152/849 (17,9%)

3,13 (2,3-4,2)

Ensayo de
Hinchingbrooke

51/748 (6,8%)

126/764 (16,5%)

2,42 (1,78-3,3)

Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998.


Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Comparacin de manejo activo y


manejo fisiolgico: resultados
Manejo
activo

Manejo
fisiolgico

OR y IC del
95%

Duracin
3er perodo
(media)

Bristol

5 minutos

15 minutos

No realizado

Hinchingbrooke

8 minutos

15 minutos

No realizado

3er perodo
> 30
minutos

Bristol

25 (2,9%)

221 (26%)

6,42 (4,9-8,41)

Hinchingbrooke

25 (3,3%)

125 (16,4%)

4,9 (3,22-7,43)

Transfusin
sangunea

Bristol

18 (2,1%)

48 (5,6%)

2,56 (1,57-4,19)

Hinchingbrooke

4 (0,5%)

20 (2,6%)

4,9 (1,68-14,25)

Oxitcicos
teraputicos

Bristol

54 (6,4%)

252 (29,7%)

4,83 (3,77-6,18)

Hinchingbrooke

24 (3,2%)

161 (21,1%)

6,25 (4,33-9,96)

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Comparacin de manejo activo y manejo


fisiolgico: ensayos de Bristol y
Hinchingbrooke

Conclusin: el manejo activo del tercer perodo reduce el


riesgo de hemorragia postparto:

Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado


con el manejo fisiolgico

Aumento de la necesidad de transfusin sangunea


asociado con el manejo fisiolgico

La oxitocina fue el medicamento de eleccin para el


manejo activo

Ningn aumento en el atrapamiento de la placenta con


el manejo activo
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Medicamentos oxitcicos
Oxitocina

extracto del lbulo posterior


de la pituitaria

Ergometrina

preparacin a base de ergot

Sintometrina

combinacin de oxitocina y

ergometrina
Misoprostol

anlogo de la PG E1

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Medicamentos oxitcicos:
oxitocina

Ventajas

Provoca la contraccin del tero

Acta dentro de los 2 minutos cuando se administra IM

Normalmente no causa efectos secundarios

Desventajas

Ms costosa que la ergometrina

Presentaciones para uso IM o IV solamente

Inestable en el calor

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Medicamentos oxitcicos:
ergometrina

Ventajas

Bajo costo

Efecto dura 2-4 horas

Desventajas

Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se


administra IM; la va oral es poco eficaz

Provoca contraccin uterina tnica

Aumento del riesgo de hipertensin, vmitos, cefalea

Contraindicada en hipertensin o cardiopata

Inestable en el calor
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Medicamentos oxitcicos:
sintometrina

Ventajas

Efecto combinado de la accin rpida de


la oxitocina con la accin sostenida de la
ergometrina

Desventajas

Aumento del riesgo de HA, nusea y


vmitos

Inestable en el calor
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Comparacin de oxitocina y
sintometrina: objetivo y diseo
Objetivo:

comparar los efectos de la


sintometrina frente a los de la oxitocina
en la reduccin del riesgo de la
hemorragia postparto y otros resultados
materno neonatales

Diseo:

ICAs

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.


Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Comparacin de oxitocina y
sintometrina: resultados
La

sintometrina estuvo asociada con una


pequea reduccin del riesgo de la HPP< 1.000
cc (OR 0,74, IC del 95% 0,65-0,85)

Efectos

adversos como los vmitos y la


hipertensin estuvieron asociados con el uso
de la sintometrina

No

hubieron diferencias en trminos de otros


resultados materno neonatales

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.


Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Comparacin de oxitocina y
sintometrina: conclusin
Es necesario ponderar el beneficio de la
reduccin del riesgo de la hemorragia
postparto frente al riesgo de otros
efectos adversos asociados con la
sintometrina
McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Estabilidad de los oxitcicos en


climas tropicales: objetivo y diseo

Objetivo:

Determinar el patrn de estabilidad cuando se


almacenan en lugar oscuro a largo plazo, cuando se
exponen a altas temperaturas y a la luz por corto plazo

Desarrollar guas

Mtodos: se sometieron a prueba de campo muestras de


ergometrina y metilergometrina y tambin se simularon
condiciones de almacenamiento en el campo a diferentes
temperaturas y exposiciones a la luz
WHO 1993.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Estabilidad de los oxitcicos en


climas tropicales: resultados
En el campo:
Ergometrina:

slo 31% de las muestras


conservaron los niveles requeridos del
ingrediente activo

Oxitocina:

1 muestra vencida, 5 muestras


con 104-142% de la cantidad declarada del
ingrediente activo

WHO 1993.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Estabilidad de los oxitcicos en climas


tropicales: resultados (continuacin)
Condicin
simulada

Ergometrina/
metilergometrina

Oxitocina

En refrigeracin por Prdida de 4-5% del


12 meses
ingrediente activo

Ninguna prdida

A 30C y a oscuras

Prdida de 25%

Prdida de 14% del


ingrediente activo

A 21-25C y con luz

Prdida de 21-27% en un
mes
> 90% en 12 meses

Prdida de 5%

A 40C y a oscuras

Prdida de 50%

Prdida de 80%

WHO 1993.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Estabilidad de los oxitcicos en


climas tropicales: conclusiones
La

estabilidad de la oxitocina es mayor que la de


ergometrina/metilergometrina, especialmente en
relacin a la luz

Almacenar
Sacar

refrigeracin, a oscuras, etiquetados

de la caja slo si van a usarse inmediatamente

Pueden

tolerar cortos perodos sin refrigeracin (por


1 mes a 30C, por 2 semanas a 40C)
WHO 1993.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Estimulacin del pezn


No

se ha demostrado que la estimulacin del


pezn disminuya el riesgo de la HPP:

Una ICA del amamantamiento inmediato


despus del parto con ms de 4.000 sujetos en
Malawi no mostr ninguna diferencia
significativa en cuanto a la frecuencia de HPP,
prdida media de sangre o retencin de
placenta

Cuando no se dispone de oxitcicos, se debe


aplicar TCC o masaje fndico

Bullough, Msuku and Karonde 1989.


Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Estimulacin del pezn


Ventajas

de la lactancia materna
temprana y la estimulacin del pezn:

Estimula la produccin natural de


oxitocina

Puede mantener la tonicidad del


tero contraido

Beneficia al beb

Bullough, Msuku and Karonde 1989.


Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Recomendaciones sobre la seleccin


de
un
oxitcico

Utilizar oxitocina cuando est disponible:

Si la oxitocina no est disponible, utilizar sintometrina o


ergometrina

Si no se dispone de oxitcicos, usar estimulacin del


pezn

Importante: no utilizar ergometrina en mujeres con HA o


cardiopata

Almacenar los oxitcicos en refrigeracin (2-8C),


protegidos de la luz

El misoprostol administrado rectalmente tiene ventajas; se


espera la realizacin de estudios confirmativos
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Resumen
El

manejo activo del tercer perodo incluye:

Uso de oxitocina

Traccin controlada del cordn

Masaje del fondo uterino

Asegurar
Reducir

que hayan suministros de oxitocina

el riesgo de la hemorragia postparto

Retencin de la placenta

Necesidad de oxitcicos teraputicos


Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Referencias
Bamigboye A et al. 1998. Randomized comparison of rectal
misoprostol with syntometrine for management of third stage of
labor. Acta Obstet Gynecol Scand 77: 178-181.
Bullough CH, RS Msuku and l Karonde. 1989. Early suckling and
postpartum haemorrhage: Controlled trial in deliveries by traditional
birth attendants. Lancet 2 (8662): 522-525.
Irons DW, P Sriskandabalan and CHW Bullough. 1994. A simple
alternative to parenteral oxytocics for the third stage of labor. Int J
Obstet Gynecol 46:15-18.
Khan GQ et al. 1997. Controlled cord traction versus minimal
intervention technique in delivery of the placenta: A randomized
controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology
177( 4): 770-774.
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Referencias (continuacin)
McDonald S, W Prendiville and D Elbourne. 2000. Prophylactic
syntometrine versus oxytocin for delivery of the placenta (Cochrane
Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.
McDonald et al. 1993. Randomized controlled trial of oxytocin alone
versus oxytocin and ergometrine in active management of third stage of
labor. BMJ 307(6913):1167-1171.
Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: active versus
physiological management of the third stage of labor. BMJ 297:12951300.
Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage
of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet
351( 9104): 693-99.
World Health Organization (WHO). 1993. Stability of injectable oxytocics
in tropical climates: Results of field surveys and simulation studies on
ergometrine, methylergometrine, and oxytocin. WHO: Geneva.
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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