ENFERMEDAD DE

CAMBIOS MNIMOS.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS
MNIMOS.
Introduccin.
Causa de sndrome nefrtico.
90 % en los nios <10 aos
50 -70 % nios de mayor
edad
10 -15 % adultos .

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MNIMOS.

Definicin.

Se define por la ausencia

de anormalidades
histolgicas glomerulares.
Evidencia de la fusin de
los pedicelos de las
clulas epiteliales, en un
paciente con sndrome
nefrtico, que es
tpicamente corticosteroide
sensible.
El sndrome nefrtico
corticosteroide sensible
(sin biopsia)

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MNIMOS.

Definicin.
Enfermedad de
cambios mnimos
parece coincidir con
variantes
histolgicas con
tendencia a ser
menos sensible a
los corticosteroides.
Glomeruloesclerosis
focal y segmentaria
( GEFS ) y
Nefropata por IgM

Algunos son corticosteroides sensible y otros no lo son , o si

representan dos etiologas

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Etiologa y patogenia

La mayora son idiopticos.

Antecedentes de alergia: atopia, asma, eczema.
asociado con el cncer: Enfermedad de Hodgkin.
Medicamentos: IF-alfa, AINEs

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Etiologa y patogenia

Anormalidad primaria es un defecto en la barrera de filtracin glomerular.

Eliminacin de protenas se convierte notable, mientras que la filtracin de
molculas pequeas se reduce.

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Etiologa y patogenia

Reduccin en la pequea
separacin molecular de la
fusin de los pedicelos,
reduce el rea general de
diafragma de hendidura y
por lo tanto reduccin del
coeficiente de ultrafiltracin.
Albuminuria es resultado de
reas especficas ("grandes
poros" ) donde la protena
se escapa en la orina.

Lesin al podocito

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Etiologa y patogenia

Sndrome nefrtico congnito del " tipo finlands

mutacin en la nefrina, una protena clave en el diafragma de hendidura.
Sndrome nefrtico: mutaciones en genes implicados en el diafragma de
hendidura.
NPHS1-3
WT1
LAMB2
LMX12
ACTN4
CD4AP
TRPC6

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Etiologa y patogenia
Expresin de CD80 en los podocitos.
Reduccin de distroglicano (molculas de adhesin
que ancla los podocitos a la membrana basal
glomerular ).
Prdida de carga negativa en el membrana basal
glomerular.
Hemopexina: induce alteracin en la pared capilar.
Clulas T reguladoras son anormales
IL-13: CD80,asociada estados alrgicos
HLA- DR7

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Epidemiologia.

Afecta a 2-7 por cada 100.000 nios por ao.

Prevalencia de 15 por cada 100.000 habitantes.
Se presenta entre 2 y 7 aos de edad con mayor frecuencia.
Causa importante del sndrome nefrtico en los adultos.

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Manifestaciones clnicas.

Edema (das-semanas) retencin de lquidos >3 % del peso corporal, gravitatorio

2/3 siguen una infeccin (tracto respiratorio superior)
Sndrome nefrtico de aparicin rpida (riesgo de hipovolemia).
Derrame pleural y ascitis son comunes
Peritonitis
Derrame pericrdico
Hepatomegalia
Gran edema puede predispone a la ulceracin e infeccin de la
piel.
Edema del intestino puede causar diarrea
uas blancas, a veces en bandas (bandas de Muehrcke)
perodos de recada clnica
hematuria microscpica raro
hipertensin no es tpico en los nios, 30% en adultos

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Manifestaciones clnicas.
Antes de la introduccin de los corticoides, la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con MCD
eran altos por las infecciones.
Peritonitis sigue siendo una causa importante de mortalidad en el mundo.

Recadas frecuentes deben ser inmunizados durante la remisin con penicilina oral.

MCD: Disease Changer Minimal

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Manifestaciones clnicas.
Riesgo de tromboembolismo aumenta en MCD.
Tromboembolia venosa: extremidades inferiores, venas renales.
Embolia pulmonar puede ser pasado por alto en los nios: falta de
sospecha, nios pueden compensar mejor que los adultos.
La trombosis arterial es una complicacin poco frecuente

MCD: Disease Changer Minimal

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Manifestaciones clnicas.
funcin renal conservada.
[creatinina srica] es a veces un poco elevada en adultos.
Insuficiencia renal aguda es una complicacin particularmente observada en adultos.

MCD secundaria: uso crnico de AINE que se ha producido durante varias semanas o
meses.

Este sndrome se asocia generalmente con

el sndrome nefrtico masivo con funcin
renal alterada y la biopsia renal muestra
MCD con caractersticas de la nefritis
intersticial aguda con infiltracin de clulas T

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Patologa.
MCD se asocia con glomrulos de aspecto normal por microscopa de luz y es negativo para las
inmunoglobulinas y complemento por inmunofluorescencia.
Podocitos (clulas epiteliales) borramiento de los pies es la nica anomala, pero este es un hallazgo
inespecfico .
Variantes:
hipercelularidad mesangial leve ( 3 % a 5 %), resistencia a la terapia con corticosteroides .
pequeas cantidades mesangiales de IgG , complemento C3, IgA
cambios segmentarios estructurales adyacentes al polo tubular de la cpsula de Bowman, con
protrusin en la luz tubular.

glomerulonefritis membranoproliferativa,
nefropata por IgA y aloinjertos renales
Nefropata de IgM: depsitos mesangiales de IgM, hematuria microscopica y responden < al tratmiento.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: MCD y la GFS son parte de un espectro de la misma
enfermedad ??

MCD: Disease Changer Minimal

GFS: glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

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Diagnostico y diagnostico diferencial.
Edema, presencia de proteinuria intensa.
Usualmente sin hematuria microscpica en la prueba de tira reactiva de orina.

Hipoalbuminemia <2.5g/dl
Proteinuria en rango nefrotico >3.5g/24h adultos o
>1g/m2/24h [=40mg/m2/h]
hiperlipidemia
Hiponatremia y hemoconcentracin
Concentraciones de urea y creatinina elevados (adultos)
Niveles de IgG en suero son bajos e IgM se incrementa
Niveles de complemento de suero son normales

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Diagnostico y diagnostico diferencial.
En corticosteroide sensible MCD se asocia generalmente con la proteinuria selectiva de molculas
ms pequeas (albmina y la transferrina), pero no de molculas ms grandes, tales como
inmunoglobulinas y ferritina .
ndice de selectividad:
<0,1 la proteinuria es altamente selectiva
>0,2 no es selectivo

Proteinuria altamente selectiva indica que MCD es ms

probable que sea el diagnstico y deben ser sometidos a
corticoides sin una biopsia renal, si el riesgo de complicaciones
de la biopsia es alta .

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS.

Diagnostico y diagnostico diferencial.
En los nios, la biopsia renal
es innecesaria a menos que el
paciente no responda a un
tratamiento estndar.
En los adultos, se requiere una
biopsia renal para establecer el
diagnstico.
Una biopsia renal puede
histolgicamente aparecer como
MCD, pero hay otra causa.

MCD: Disease Changer Minimal

sndrome
nefrtico
hereditaria
parecido MCD

nefropata
membranosa

amiloidosis

enfermedad de
la membrana
basal delgada

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Historia natural.
Los pacientes con MCD tiene un curso recurrente-remitente (nios)
Ms jvenes son ms propensos a tener ms recadas en el curso de enfermedad
(<2/3 nios)
Despus de la suspensin o la reduccin de corticosteroides.
Si se produce la recada durante la reduccin de corticosteroides (dependiente de
corticosteroides).

75% de respondedores
iniciales que no recaen
despus de un
promedio de 3 aos
remisin a largo plazo
84% estn en remisin
a largo plazo despus
de 10 aos

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS.

Historia natural.
MCD no progresa a insuficiencia renal
GFS en biopsias posteriores y pueden desarrollar insuficiencia renal progresiva.

MCD: Disease Changer Minimal

GFS: glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

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Tratamiento.
DEFINICIONES QUE ORIENTAN AL TRATMIENTO.

PLAZO

ADULTO

PEDIATRICA

Recada

Proteinuria >3.5g dia que ocurre

despus de la remisin completa
se ha obtenido durante> 1 mes

Albu-stix 3+ o proteinuria >40

mgm/h ocurriendo en 3 das
dentro de 1 semana.

frecuencia de recada
remisin completa

2 + recadas en 6 meses
reduccin de la proteinuria a <da
0,20 g y albmina de suero> 35gl

2 + recaidas dentro 6 meses

<4 mg en al menos 3 ocasiones
dentro de 7 das albmina srica>
35gl

remisin parcial

reduccin de la proteinuria a da
entre 0,21 g y 3,4 g das + disminucin de la proteinuria de>
50% del valor basal

desaparicin de edema. aumento

de albmina srica > 35g y
persistiendo proteinuria> 4 mgm h
o > 100mg da

resistente a esteroides

persistencia de la proteinuria a
pesar de tratamiento con
prednisona 1 mg kg da durante 4
meses

persistencia de la proteinuria a
pesar de tratamiento con
prednisona 60mgm por 4
semanas

dependientes de los esteroides

NS se produce cuando suspende
o disminuir el tratamiento

dos recadas consecutivas

ocurren durante el tratamiento o
dentro de los 14 das de haber
completado el tratamiento con
esteroides

dos recada de preteinuria dentro

de los 14 das despus de la
detencin o durante la terapia de
esteroides en das alternos

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS.

Tratamiento.
TRATAMIENTO INICIAL DE LA ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS.
Sndrome nefrotico.
Dieta baja en sodio para controlar el edema.
Reposo en cama debe ser evitado (riesgo de trombosis)
Diurticos se utilizan con poca frecuencia en los nios (deplecin de volumen), controlar el volumen
extracelular en los adultos
Sndrome nefrtico prolongada, el tratamiento de la hiperlipidemia (estatinas) y la profilaxis de la
trombosis.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS.

Tratamiento.
ENFERMEDAD DE CAMBIO MNIMO DE ADULTOS.

Dosis ligeramente ms bajas de prednisolona oral 1mg/kg / da, hasta un mximo de 80 mg / da

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS.

Tratamiento.
RECURRENCIA FRECUENTE Y SNDROME NEFRTICO DEPENDIENTE DE
CORTICOSTEROIDES.
Adultos recaen con menos frecuencia que los nios (30-50%).
Ms de 5 das consecutivos de la proteinuria (> 2 + en las pruebas de orina con tira reactiva) y un aumento
significativo de peso o el desarrollo de edema.
Tratados por 12 semanas con ciclofosfamida oral, que induce una remisin permanente con ms frecuencia en
adultos que en nios (75% y 66% a los 2 y 5 aos, respectivamente).

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS.

Tratamiento.
Los pacientes que sufren una recada despus del
tratamiento con ciclofosfamida---ciclosporina (4 a 6 mg / kg /
da durante al menos 12 meses.
Monitorizacin: nefrotoxicidad es comn despus de ms de
1 ao de tratamiento.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS.

Tratamiento.
ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS CON PROTEINURIA LEVE.
No requiere corticosteroides
Incluir enzima convertidora de angiotensina(ECA) o bloqueador del receptor de
angiotensina (ARB).
Biopsia repetida puede estar indicada debido a que otras condicionespueden imitar
MCD.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS.

Tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS SECUNDARIA.
Interrupcin del medicamento que la causa.
Tratados con un curso de corticosteroides, pero la evidencia de que estos tratamientos
proporcionan beneficios es incierto.
Enfermedad de Hodgkin
Tratados con un rgimen de MCD como tratamiento adyuvante