Anda di halaman 1dari 25

PRESENTASI KASUS

Presentan :
Rahmat Noor Hendra
Moderator :
dr. Hj. Sasmoyohati, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

Nn. A / 14 th

Agama

Islam

Pekerjaan

Pelajar

Status pernikahan

Suku bangsa

Jawa

Masuk tanggal

28 November 2008

Dirawat yang ke

1 ( Pertama kali )

Pemeriksaan

28 Agustus 2008

II. RIWAYAT PENYAKIT


ANAMNESA

Autoanamnesa ( 28 November 2008)


Keluhan Utama

Tungkai kanan dan kiri terasa lemah dan sulit


digerakkan sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan :
(-)

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh
awalnya kesemutan, berkelanjutan
dengan lemah pada kedua belah kaki.
Kelemahan dirasakan berangsur-angsur
mulai dari ujung jari merambat perlahan
ke bagian atasnya sampai disekitar paha
pasien. OS mengaku masih bisa jalan
dengan baik

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sejak 2 hari SMRS Lemah tersebut dirasakan
semakin memberat, sehingga pasien terjatuh di
kamar mandi dengan posisi terduduk,
penurunan kesadaran (-),sakit kepala (-), kejang
(-) Mual (-), Muntah (-),Muntah menyemprot (-),
gangguan penglihatan (-), gangguan
pendengaran (-),kesulitan menelan(-),BAB dan
BAK tidak ada kelainan. Pasien kembali dipapah
ke tempat tidur, mulai saat itu pasien merasakan
lumpuh pada kedua kakinya, kesulitan dalam
berjalan (+)

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sejak 1 hari SMRS pasien dibawa ke
Puskesmas terdekat dan tidak diterapi apa-apa,
lalu dirujuk ke RSCM, di RSCM pasien diberi
obat, tapi pasien lupa nama obatnya, di lakukan
Foto Ro thorax dikatakan tidak ada kelainan,
Foto Ro Thorakolumbal dikatakan tidak ada
kelainan, Foto Ro Lumbosakral kesan
Osteoporosis, pasien disarankan untuk dirawat,
tapi dikarenakan keterbatasan tempat rawat
pasien dirujuk ke RSPAD.

Riwayat Perjalanan Penyakit


Pasien datang ke Gadar RSPAD dengan keluhan lemah
dan sulit untuk digerakkan pada kedua kaki, kelemahan
pada tangan (-), mati rasa pada kaki (+), nyeri terbakar
pd kaki (-), kelemahan dirasakan bertambah berat
sesudah aktivitas disangkal, menghilang atau berkurang
setelah istirahat disangkal, kelemahan dirasakan
sepanjang hari (+), penurunan kesadaran (-), kejang (-),
sakit kepala (-), kejang (-) Mual (+), Muntah (-),Muntah
menyemprot (-), gangguan penglihatan (-), gangguan
pendengaran (-),demam (-), batuk (-), kesulitan
menelan(-), nyeri pada tulang belakang (-), BAK & BAB
dalam batas normal.

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sejak 2 minggu SMRS pasien mengaku sakit Flu, tapi
dibiarkan saja hingga sembuh sendiri.
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


:
Hipertensi
: Disangkal
DM
: Disangkal
Sakit jantung : Disangkal
Trauma
: Jatuh dari kamar mandi
(26-11-2008)

PEMERIKSAAN
Status internus : dalam batas normal
Status Psikiatri : dalam batas normal
Status neurologis :
Kesadaran Compos Mentis, GCS 15
Motorik :
Gerakan :
Bebas + Bebas
Terbatas + Terbatas
Kekuatan : 5 5 5 5 5 + 5 5 5 5 5
11111+11111
Tonus : Normotonus + Normotonus
Hipotonus + Hipotonus
Trofi : Eutrofi keempat ekstremitas

PEMERIKSAAN
- Reflek fisiologis : Reflek tendon Patella & Achilles +
- Refleks Patologis (-)
- Sensibilitas :
hipestesi mulai dari patella sampai ke ujung jari kaki (pada kedua tungkai)

- Koordinasi & keseimbangan dalam batas normal


- Fungsi otonom dalam batas normal
- Fungsi Luhur dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah tanggal 27 November 2008 (Gadar


RSPAD) : Dalam batas normal
Hasil foto Ro tanggal 26 November 2008 (RSCM) :
Thorax
: Tak ada kelainan
Thorakolumbal
: Tak ada kelainan
Lumbosakral
: Osteoporosis

V. RESUME
ANAMNESIS
Pasien perempuan 14 tahun datang dengan Tungkai kanan dan kiri
terasa lemah dan sulit digerakkan sejak 3 hari SMRS, pasien
mengeluh awalnya kesemutan, berkelanjutan dengan lemah pada
kedua belah kaki. Kelemahan dirasakan berangsur-angsur mulai dari
ujung jari merlambat perlahan ke bagian atasnya sampai disekitar
paha pasien. penurunan kesadaran (-), kelemahan pada tangan (-),
mati rasa pada kaki (+), nyeri terbakar pd kaki (-), kelemahan
dirasakan bertambah berat sesudah aktivitas disangkal, menghilang
atau berkurang setelah istirahat disangkal, kelemahan dirasakan
sepanjang hari (+), penurunan kesadaran (-), kejang (-), sakit kepala
(-), kejang (-) Mual (+), Muntah (-),Muntah menyemprot (-), gangguan
penglihatan (-), gangguan pendengaran (-),demam (-), batuk (-),
kesulitan menelan(-), nyeri pada tulang belakang (-), BAK & BAB
dalam batas normal.
Pasien mengaku sakit Flu, tapi dibiarkan saja hingga sembuh sendiri.
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN
Status internus
Dalam batas normal
Status neurologis
Kesadaran
: CM, E4M6V5, GCS 15
Motorik
:
Gerakan
:
Bebas + Bebas
Terbatas + Terbatas
Kekuatan : 5 5 5 5 5 + 5 5 5 5 5
11111+11111
Tonus : Normotonus + Normotonus
Hipotonus + Hipotonus
Trofi : Eutrofi keempat ekstremitas
- Reflek fisiologis : Reflek tendon Patella & Achilles +
- Sensibilitas :
hipestesi mulai dari patella sampai ke ujung jari kaki (pada kedua tungkai)

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: Paraparese Inferior Tipe LMN

Diagnosis topis

: Radiks Lumbosakral

Diagnosis etiologis
Akut
Diagnosis Banding

: Susp.Sindroma Guillain Barre


: - Miastenia gravis
- Polineuropati akibat
defisiensi vitamin B

VII. PENATALAKSANAAN
Terapi :
Medikamentosa
IVFD RL + Vit-B1, Vit-B6, Vit-B12, (Neurobion 5000) 20tpm
Kortikosteroid (Kalmetason 4mg 3X1amp)
Ranitidin (Rantin 50mg 2X1amp

Non Medikamentosa
Fisioterapi

Anjuran pemeriksaan
Cek darah lengkap
Cek Elektrolit
Lumbal pungsi
EMG
MRI Lumbosakral

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Ad cosmeticum

: dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Sindroma Guillain Barre merupakan suatu penyakit akut dimana terjadi
polineuropati karena proses demielinisasi akibat inflamasi pada saraf
kranial, akar saraf bagian ventral atau dorsal ataupun sepanjang
perjalanan saraf perifer, dan dengan manifestasi klinis utama berupa
kelumpuhan LMN.
Klinis utama SGB berupa kelemahan LMN, biasanya simetris. Periode
perjalanan penyakitnya mulai beberapa hari sampai 2 minggu. Kelemahan
proksimal sama dengan distal, bagian tungkai lebih dulu dibanding lebih
atasnya (lengan, badan, interkostal dan leher), kemudian nervi kraniales.
Dapat terjadi paralisis motorik total, dengan gagal nafas dan mengalami
kematian. Gangguan sensorik (baal dan kesemutan) tetapi tidak
menonjol. Gangguan autonom juga sering terjadi (pada kasus yang berat
terjadi disautonom ; hipertensi / hipotensi)

ANALISA KASUS
Pada pasien ini mengalami keluhan kesemutan dan
kelemahan yang dimulai dari ujung jari kaki yang
berangsur-angsur naik ke bagian atas sampai di sekitar
paha pasien (simetris kaki kanan dan kiri), dirasa
semakin berat hingga pasien terjatuh karena kaki sangat
lemah hingga akhirnya pasien tidak dapat
menggerakkan kedua kakinya sama sekali. Namun
pasien ini tidak mengalami kelemahan pada bagian lain
dan tidak terdapat kelainan otonom.

ANALISA KASUS
Pemeriksaan fisik pasien SGB dapat
ditemukan paresis tipe LMN, biasanya
simetris; sensorik juga dapat terganggu;
refleks fisiologis menurun atau arefleksia
Pada pasien ini didapatkan paraparese
inferior tipe LMN, gangguan sensorik yang
simetris, hiporefreksia pada kedua
tungkai.

ANALISA KASUS
Pemeriksaan penunjang
Untuk menegakkan diagnosa SGB dapat dilakukan
pemeriksaan EMG dan LP. Dimana pada EMG akan
didapatkan penurunan kecepatan hantar saraf,
sedangkan pada LP akan didapatkan disosiasi
sitoalbumin (pada LCS sel normal, protein menigkat)
terutama pada minggu pertama.
Untuk memastikan apakah ada trauma medula spinalis
akibat pasien terjatuh (yang memungkinkan
memperparah kelemahan pada kedua tungkai pasien),
maka dapat dilakukan pemeriksaan CT Scan
Lumbosakral.

ANALISA KASUS
Terapi yang diberikan pada pasien ini :
IVFD RL + NB 5000 sebagai neurotropik
Steroid dosis tinggi i.v diberikan sesuai pengobatan untuk
SGB
Ranitidin diberikan sebagai antagonis reseptor H2
mengurangi mengurangi sekresi asam lambung dan efek
samping steroid berupa mual muntah
Fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik
dan mencegah kontraktur sendi, dan agar penderita
dapat mandiri

ANALISA KASUS
Prognosa pada pasien ini adalah dubia ada
bonam, karena:
Pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan
kesadaran pasien dalam keadaan stabil.
Secara umum dapat perbaikan secara komplit
meskipun memakan waktu berbulan-bulan.
Tidak ada faktor yang memperburuk prognosis
seperti gangguan otonom, gangguan otot
pernapasan, dan usia tua.

Riwayat Perjalanan
3 hari SMRS
2 hari SMRS
1 hari SMRS
Penyakit
awalnya kesemutan,
berkelanjutan dengan
lemah pada kedua
belah kaki. Kelemahan
dirasakan berangsurangsur mulai dari ujung
jari merlambat perlahan
ke bagian atasnya
sampai disekitar paha
pasien
OS mengaku masih
bisa jalan dengan baik.

Lemah tersebut
dirasakan semakin
memberat, sehingga
pasien terjatuh di
kamar mandi dengan
posisi terduduk
penurunan kesadaran ()
sakit kepala (-)
kejang (-) Mual (-)
Muntah (-),
Muntah menyemprot (-)
gangguan penglihatan (-)
gangguan pendengaran (kesulitan menelan(-)
BAB dan BAK T.A.K

Os dipapah ke tmp
tdr, merasakan lumpuh pd
kedua kakinya
Kesulitan dlm berjln (+)

pasien dibawa ke
Puskesmas terdekat dan
tidak diterapi apa-apa,
lalu dirujuk ke RSCM
di RSCM pasien diberi
obat, tapi pasien lupa
nama obatnya, di lakukan
Foto Ro thorax dikatakan
tidak ada kelainan, Foto
Ro Thorakolumbal
dikatakan tidak ada
kelainan, Foto Ro
Lumbosakral kesan
Osteoporosis
pasien disarankan untuk
dirawat, tapi dikarenakan
keterbatasan tempat
rawat pasien dirujuk ke
RSPAD.

5 jam SMRS

Pasien datang ke
Gadar RSPAD dengan
keluhan lemah dan sulit
untuk digerakkan pada
kedua kaki
penurunan kesadaran (demam (-)
sakit kepala (-), kejang
(-) Mual (+), Muntah (-),
Muntah menyemprot (gangguan penglihatan (gangguan pendengaran
(-),kesulitan

menelan(-),
BAK sedikit
terganggu, BAB dalam
batas normal.

Sejak 2 minggu SMRS pasien mengaku sakit Flu, tapi dibiarkan saja hingga
sembuh sendiri.
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama.