Anda di halaman 1dari 29

Laporan pasien Jaga

Identitas
: Tn. AH
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur
: 45 tahun
Alamat
: Lambaroskep
Pekerjaan
: PNS
CM
: 0873822
Tanggal masuk RSUZA
: 4 Februari
2015
Tanggal masuk Mamplam 1 : 7 Februari 2015

Anamnesa

KU : Kelemahan ke dua belah tungkai sejak 2 hari SMRS


RPS:
Pasien datang dengan keluhan kelemahan kedua belah
tungkai dan kaki sejak 2 hari SMRS, disertai dengan
kesulitan untuk menggerakan dan mengangkat kedua
belah tungkai dan kaki, pasien juga mengeluhkan ke
dua tangan lemas dan sulit digerakkan
Lemas dan mudah lelah
Keluhan sesak nafas disangkal, keluhan berdebar-debar
disangkal.
Keluhan perut kembung disangkal.
Pasien juga mengeluh mual muntah 1 hari SMRS 2-3
x/hari, sekitar aqua gelas. Berupa cairan dan
makanan yang dikonsumsi. Saat ini keluhan muntah
sudah tidak dialami lagi.

BAB tidak keluhan. Riwayat BAB cair


disangkal, keluhan sulit BAB disangkal.
BAK tidak ada keluhan, frekuensi BAK 8-10
kali per hari, dengan jumlah urine per hari
2500-3500 cc/ hari.
Pasien sudah beberapa kali dirawat dengan
keluhan yang sama sejak 1 tahun yang lalu
sebanyak 3-4 kali rawatan.
Rawatan terakhir 3 minggu sebelumnya
dengan keluhan yang sama.
Keluhan penurunan berat badan disangkal
Riwayatan transfusi disangkal

RPD
:- Hipertensi (-)
- DM (-)
RPK
: tidak ada anggota keluarga
lain
dengan keluhan yang
sama
RPO
: Diuretik Furosemide (-)
Insulin (-)
RKS
: Merokok (+)

TANDA VITAL
Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

120/80 mmHg

Nadi

Frekuensi 74 x/menit, reguler

Temperatur

Aksila: 36,8 C

Pernafasan

Frekuensi: 20 x/menit

Mata : Konjungtiva palpebra inferior


pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada kelainan
Mulut
: tidak ada kelainan
Leher
: TVJ R-2 cmH2O,
pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Thorak
Depan
Inspeksi

Simetris

Palpasi

SF kanan = SF Kiri

Perkusi

Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

SP : vesikuler (+/+)
ST : rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
: ICS III
Perkusi : batas atas jantung
batas kanan jantung : linea parasternal
dextra
batas kiri jantung
: 1 jari medial linea
midclavicula
sinistra
Auskultasi : HR : 74 x/menit, reguler, bising (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel H/L/R tidak teraba,
Perkusi : Tympani, shifting dullness (-)
Peristaltik (+) normal
Auskultasi :

EKSTREMITAS:
Superior : edema (-/-), pucat (-/-)
Inferior : edema (-/-), Pucat (-/-)

Resume hasil laboratorium


eletrolit serum
4/2
/15

9/2/
15

11/2
/15

12/2
/15

14/2
/15

16/2
/15

17/2
/15

22/2
/15

Natriu 144
m
(mmol/
l)

140

143

141

139

138

144

137

Kalium

1,9

2,6

2,1

2,0

2,7

3,4

2,4

3,8

98

91

97

97

99

100

101

102

(mmol/
l)
Clorida
(mmol/
l)

Hasil Lab RSUDZA


14/2/2015
Darah rutin:
-

Hb : 14,6 g/dl
Leukosit : 8.900 /l
Hematokrit: 42 %
Trombosit
: 237.000 /
l
Creatinin
: 0,59 mg/dl
Ureum : 10 mg/dl
GDS
: 98 mg/dl
Na : 141mEq/L
K
: 2,0 mEq/ L
Cl : 97 mEq/L

SGOT : 54 U/L
SGPT
: 21 U/L
Albumin: 3,40 g/dl
Globulin: 4,30 g/dl
Kolestrol Total: 151
mg/dl
HDL
: 27 mg/dl
LDL
: 94 mg/dl
Trigliserida: 138 mg/dl
HBsAg : (+)

Elektrolit Urine
Tanggal 8/9/2014
Natrium : 74 mmol/24 jam (40-220)
Kalium : 36,4 mmol/24 jam (25-125)
Magnesium
: 2,05 mg/dl (1,58-2,55)
Tanggal 16/2/2014
Chlorida : 235 mmol/L (110-250)
Kreatinin : 1,565 mg/24 jam (1,000-2,000)
Calcium : 227 mg/24 jam (100-320)

Foto Thorak 4/2/15

Hasil Foto Thoraks AP (Tanggal 4/2/2015)


Soft Tissue :Emfisema kutis (-)
Costae : Fraktur (-)
Trakea : Terletak ditengah,
penyempitan (-).
: infiltrat (-)
Pulmo
Diafragma : sudut costofrenicus tajam
: Kardiomegali (+) CTR 54 %
Cor
Elongasio aorta (-)
Kesimpulan :Kardiomegali

EKG 7/2/15

Interpretasi EKG
Irama
: sinus
Axis
: normoaxis
Gel P
: 0,08 ms
PR interval
: 0,24 ms
QRS rate : 80 x/menit
QRS compleks : 0,08 ms
QS pattern
: Segmen ST
: elevasi (-) depresi (-)
T inverted
: Gelombang U
: Hipertropi
:Kesimpulan
: sinus ritme , HR 80 x/menit

Echocardiografi 11/2/15

Interpretasi
Echocardiografi
Penemuan:
- Dilatasi LV
- LV fungsi sistolik cukup
- LV fungsi diastolik normal
- LV wall motion hipokinetik segmen
anteroseptal.
Kesimpulan:
- EF 50,42 %
- IHD anteroseptal
- Dilatasi LV

USG Abdomen 12/2/15

Usg Abdomen tanggal


12/2/2015
Dalam batas normal
Massa supra renal (-)
Advice dr. ahli radiologi :
CT scan abdomen

USG Doppler

USG doppler
Kesimpulan: penurunan flow arteri
dorsalis pedis sinistra, edema
subcutis.

CT Scan Abdomen
18/2/2015

CT Scan Abdomen
Kesimpulan: Dalam batas normal

Permasalahan
1. Hipokalemia ec dd/
1. Gitelman syndrome
2. Bartter Syndrome
3. Conn Syndrome
4. Hipomagnesia
2. Dyspepsia dd/
1. Tipe like ulcer
2. Tipe dismotility
3. Tipe mixed
3. IHD anteroseptal
4. Hepatitis B Kronik
5. Selulitis a/r pedis dextra
6. Obesitas grade 1

Bed Rest
O2 2-4 l/I

Penatalaksanaan

Diet MB 1900 kkal + Tinggi kalium


Drip continous Nacl 0,9 % + KCL 50 meq 20
gtt/menit
IV Ondancetron 4 mg K/P
IV Ranitidine 1 amp/12 jam
Curcuma 3x1
KSR 2x600
ISDN 3x5 mg
Clopidogrel 1x75 mg
Simvastatin 1x20 mg

Permasalahan
1. Bagaimana tatalaksana selanjutnya
untuk pasien?
2. Pemeriksaan apa yang harus dilakukan
lebih lanjut untuk pasien dengan
hipokalemia yang berulang?
3. Bagaimana prognosis pasien?