Anda di halaman 1dari 70

MASKING DAN DILEMA

MASKING PADA
AUDIOMETRI NADA MURNI
Dr Widayat Alviandi SpTHT-KL
Divisi Neurotologi Dept.THT-KL
FKUI/RSCM Jakarta

SYARAT PEMERIKSAAN
AUDIOMETRI
Orang yang diperiksa :
kooperatif, tidak sakit, mengerti
instruksi, bunyi di telinga,
bebas bising min. 12 - 14 jam
Alat audiometer terkalibrasi
Pemeriksa : mengerti cara
penggunaan, sabar dan telaten
Ruangan pemeriksaan : kedap
suara maksimal 40 dBA SPL

ANAMNESIS GANGGUAN
PENDENGARAN
Pendengaran menurun : tiba-tiba, perlahan,
mulai terjadi (onset), kanan/kiri ?
Telinga berbunyi (tinitus) ?
Bebas bising (12-14 jam) ?
Rasa kurang nyaman ketika mendengar bunyi ?
Keluar cairan ?

OTOSKOPI
Serumen ?
Sekret / cairan?
Dinding liang telinga ?
Membrana timpani :
utuh, perforasi, infeksi?

TES WEBER
Tidak ada lateralisasi (suara terdengar di tengah /
terdengar sama di kanan dan kiri) = NORMAL
Lateralisasi ke sisi sakit = KONDUKTIF
Lateralisasi ke sisi sehat = SENSORINEURAL

SIMBOL PADA AUDIOGRAM


ASHA
1990

SIMBOL PADA AUDIOGRAM

JENIS GANGGUAN PENDENGARAN

Derajat gangguan pendengaran

DEFINISI MASKING
Menaikkan ambang dengar pada telinga yang
tidak diperiksa dengan memberikan bunyi bising
Mencegah telinga yang tidak diperiksa ikut
mendengar rangsang bunyi yang diberikan di
telinga yang sedang diperiksa
Tergantung Interaural Attenuation/IA (pada
hantaran udara)
Tergantung adanya A-B gap (selisih antara
hantaran udara dan hantaran tulang min. 10 dB
pada 2 frekuensi yang berurutan ) pada telinga
yang sedang diperiksa (pada hantaran tulang)

DEFINISI MASKING
Stimulus >
Interaural
attenuation

Definisi :
Noise menutup
bunyi di NTE

Tujuan :
Mencegah cross over

Syarat masking :
AC AC TE > BC
NTE + IA
BC Gap (AC-BC pd
telinga yg diperiksa)

CROSS HEARING
Bila kita menguji seseorang yang diketahui tidak
mampu mendengar di telinga kirinya, dan intensitas
bunyi di earphone telinga kiri dinaikkan terus
menerus, maka akan menyebabkan vibrasi tengkorak
Bila vibrasi dari telinga kiri tsb cukup kuat, maka bunyi
akan
menyeberang
melalui
tengkorak
dan
merangsang telinga kanan (cross over)
Bila vibrasi tsb cukup besar maka bunyi akan
terdengar oleh telinga kanan (cross hearing)

INTERAURAL ATTENUATION (IA)


IA merupakan besar energi bunyi yang hilang
(attenuate) pada waktu menyeberangi kepala
(melalui hantaran tulang) dan diterima oleh koklea
sisi yang lain
Nilai IA hantaran udara tergantung pada frekuensi
dan jenis transduser yang dipakai
Nilai IA hantaran tulang dianggap nol

Critical Bands (Spektrum Kritis)


Spektrum kritis merupakan bagian dari
spektrum bising yang terjadi terus menerus di
sekitar suatu nada murni
Energi pada spektrum kritis akan menentukan
berapa besar bunyi yang harus dimasking
Sound Pressure Level (SPL) di luar spektrum
kritis tidak akan mengubah ambang dengar,
malah hanya menambah kekerasan bising

TIPE BISING MASKING


White noise (bising putih) merupakan signal
akustik yang sebanding dengan jumlah energi yang
ada pada semua frekuensi yang dapat didengar
(berspektrum luas)
Bising spektrum terbatas (Narrow band noise)
merupakan bunyi bising yang paling efisien untuk
masking audiometri nada murni
Bising spektrum bicara merupakan bising putih yang
sudah disaring (frek. nada tinggi direduksi) sehingga
lebih efisien untuk masking selama uji bicara

Level Masking Efektif (Effective


Masking Level/EML)
Definisi : Besarnya intensitas bising yang harus
diberikan agar tidak terjadi cross hearing
Masking minimun merupakan nilai minimal yang perlu
ditambahkan pada telinga yang tidak diperiksa sehingga
masking bermakna
Masking maksimum adalah nilai maksimal yang digunakan
untuk masking tanpa menyebabkan over masking
Over masking terjadi bila intensitas bising terlalu keras
sehingga terjadi penyeberangan kembali dari telinga yang
tidak diperiksa ke telinga yang diperiksa melalui hantaran
tulang

JENIS TRANSDUSER
HEADPHONE/EARPHONE
yang
dipakai
umumnya jenis TDH 39 dan TDH 49 dengan
supra-aural cushion atau circum-aural cushion
INSERTPHONE
VIBRATOR hantaran tulang

JENIS TRANSDUSER
A

MASKING SENTRAL
Masking sentral menjadi masalah bila bising yang
diberikan pada telinga yang tidak diperiksa
menyebabkan pendengaran menjadi makin buruk
pada telinga yang diperiksa
Kontaminasi
sistem
saraf
pusat
diduga
berhubungan dengan hambatan pendengaran
setinggi olivokoklea
Pengaruh masking sentral umumnya kecil sekitar
5 15 dB, sehingga tidak dilakukan koreksi

Pertimbangan dilakukan MASKING


Curiga bahwa pasien kemungkinan mendengar pada
telinga yang tidak diperiksa (Non Test Ear = NTE)
Ada keraguan tentang kemungkinan terjadi crosshearing
Jangan dilakukan masking bila ada alasan kuat untuk
tidak melakukan seperti pada pasien yang bingung

SYARAT MASKING
HANTARAN UDARA
KAPAN ?
Bila terdapat perbedaan intensitas antara
hantaran udara telinga yang diperiksa (AC
Test Ear = TE) dengan hantaran tulang
telinga yang tidak diperiksa (BC Non Test
Ear = NTE) minimal sebesar interaural
attenuation (IA) sesuai dengan frekuensi dan
transduser yang dipakai

HANTARAN UDARA tergantung Interaural Attenuation


Kanan

Kiri

BC = 10 dB

BC = 10 dB

AC = 60 dB

AC = 10 dB
IA-AC

???

AC-TE BC-NTE
60-10
50dB

Nilai Interaural Attenuation berdasarkan


frekuensi dan jenis transduser (Stach)
Frekuens Supraaural
i

(TDH 49)

(Hz)
250
500
1000
2000
4000
8000

(dB)
40
40
40
45
50
50

Insertphon
e (ER-3A)

(dB)
75
75
60
55
65
65

Vibrator
BC

(dB)
0
0
0
0

SYARAT MASKING
HANTARAN TULANG
KAPAN ?
Bila terdapat A-B gap (selisih 10 dB atau lebih
antara hantaran udara dan hantaran tulang
pada 2 frekuensi berurutan) pada telinga yang
diperiksa

INTERAURAL ATTENUATION
Kanan

BC = NOL
Kiri

???
BC = 10 dB
AC = 60 dB

BC = 10 dB
AC = 10 dB

METODA MASKING
1. METODA PLATEAU (PSIKOAKUSTIK)
2. METODA FORMULA
3. METODA STEP MASKING

METODA PLATEAU
Dikembangkan oleh Hood
Prinsipnya
adalah
dengan
memberikan bunyi masking yang
intensitasnya dinaikkan secara
bertahap
sampai
mencapai
plateau (tidak terjadi lagi
perubahan ambang dengar
pada 2 atau 3 level efektif
masking
yang
diberikan
berurutan) yang menunjukkan
bahwa ambang sebenarnya di
telinga yang sedang diperiksa
sudah tercapai

METODA FORMULA
Hantaran Udara :
- Masking min = Ambang AC telinga yang diperiksa - nilai IA
+ jumlah A-B gap telinga yang tidak diperiksa
- Masking maks = Ambang hantaran tulang telinga yang
diperiksa + 40
(Mmaks kurang dari uncomfortable
level/UCL)
Hantaran tulang :
- Masking min = Ambang BC telinga yang diperiksa + jumlah
A-B gap telinga yang tidak diperiksa
- Masking Maks = Ambang hantaran tulang telinga yang
diperiksa + 40 (Mmaks kurang dari UCL)

METODA STEP MASKING


HANTARAN UDARA
KAPAN ?
Bila terdapat perbedaan intensitas antara
hantaran udara telinga yang diperiksa (AC
Test Ear = TE) dengan hantaran tulang
telinga yang tidak diperiksa (BC Non Test
Ear = NTE) minimal sebesar interaural
attenuation (IA) sesuai dengan frekuensi dan
transduser yang dipakai

Initial masking (masking awal)


hantaran udara
Dipilih 30 dB
Cukup besar untuk merubah ambang dengar
secara bermakna
Tidak menimbulkan over masking

Level masking tambahan


Seperti pada pemberian masking awal, kita
butuh untuk mengubah ambang dengar
telinga yang tidak diperiksa namun jangan
memberikan masking yang terlalu berlebihan
Dipilih 20 dB untuk besar masking tambahan
Penambahan selanjutnya sebesar 20 dB

Cara melakukan metoda step


masking untuk hantaran udara
Kriteria kapan dibutuhkan masking berdasarkan
Min IA (35-50 dB tergantung pada frekuensi)
Bila selisih ambang dengar hantaran udara pada
telinga yang diperiksa dengan ambang hantaran
tulang telinga yang tidak diperiksa lebih atau
sama dengan Min IA, maka kita perlu untuk
memberikan masking
Masking awal diberikan sebesar 30 dB di atas
ambang dengar telinga yang tidak diperiksa

Cara melakukan masking untuk


hantaran udara
Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada
telinga yang diperiksa, maka ini adalah ambang
dengar yang sebenarnya dan tidak diperlukan
masking lagi
Namun, bila terjadi perubahan sebesar 20 dB atau
lebih pada ambang dengar telinga yang diperiksa
setelah diberikan masking awal (30 dB), maka perlu
masking tambahan
Masking tambahan adalah sebesar 20 dB di atas
level masking sebelumnya

Kriteria setelah diberikan


masking awal
Perubahan dB
dengan 30 dB SL
EML
0 10 dB
15 dB
20 dB
lebih dari 25

Kebutuhan
masking
tambahan
sangat tidak
perlu
mungkin tidak
perlu
mungkin perlu
sangat perlu

Cara melakukan masking untuk


hantaran udara
Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga
yang diperiksa, maka ini adalah ambang dengar yang
sebenarnya dan masking tidak diperlukan lagi
Namun bila terjadi perubahan ambang dengar pada
telinga yang diperiksa sebesar 15 dB atau lebih setelah
diberikan masking tambahan, maka perlu diberikan
masking tambahan lagi (yang kedua) sebesar 20 dB
Bila tidak didapatkan lagi peningkatan ambang dengar
sebesar 15 dB atau lebih, atau tidak ada respons lagi
setelah batas kemampuan audiometer, maka kita sudah
mendapatkan informasi yang sesuai

Kriteria setelah diberikan


masking tambahan
Perubahan dB
dengan 20 dB SL
EML
0 5 dB
10 dB
15 dB
lebih dari 20

Kebutuhan
masking
tambahan
sangat tidak
perlu
mungkin tidak
perlu
mungkin perlu
sangat perlu

METODA STEP MASKING


HANTARAN TULANG
KAPAN ?
Bila terdapat A-B gap (selisih 10 dB atau lebih
antara hantaran udara dan hantaran tulang pada
2 frekuensi berurutan) pada telinga yang
diperiksa

EFEK OKLUSI

Pada saat telinga dipasang earphone (saat


memberikan masking untuk hantaran tulang), maka
dapat terjadi perubahan pada respons hantaran tulang
Sensitivitas fisiologi tidak berubah, namun bunyi ekstra
masuk ke dalam koklea, sehingga terjadi respons
ambang dengar hantaran tulang yang lebih rendah
Bunyi tersebut terhalang keluar dari liang telinga
karena tertutup earphone sehingga bunyi akan
melewati membran timpani dan masuk ke koklea

EFEK OKLUSI

Bila telinga yang tidak diperiksa normal atau mengalami


tuli sensorineural, maka efek oklusi merupakan faktor
yang berpengaruh
Masking harus ditambah untuk mengimbangi tekanan
bunyi tambahan (efek oklusi) yang dihantarkan ke koklea
Frek. 250 dan 500 Hz ditambah 15 dB
Frek. 1000 Hz ditambah 10 dB
Untuk frek. 2000 dan 4000 Hz tidak diperlukan tambahan
Bila telinga yang tidak diperiksa terdapat A-B gap, maka
tidak diperlukan tambahan efek oklusi

Masking awal hantaran tulang


Masking awal hantaran tulang adalah 20 dB di atas
ambang dengar hantaran udara telinga yang diperiksa
Masking tambahan dibutuhkan untuk mengatasi efek
oklusi bila tidak ada A-B gap pada telinga yang tidak
diperiksa pada frekuensi 250 Hz dan 500 Hz sebesar
15 dB, serta frek. 1000Hz ditambah 10 dB. Untuk frek.
2000 Hz dan 4000 Hz tidak diperlukan
Bila ada A-B gap pada telinga yang tidak diperiksa,
maka tidak diperlukan tambahan efek oklusi

Level masking tambahan pada


hantaran tulang
Bila dengan masking awal (20 dB, dengan atau
tanpa masking tambahan untuk efek oklusi)
menyebabkan perubahan ambang dengar 15
dB atau lebih, maka masking tambahan
diperlukan
Masking tambahan diberikan sebesar

20 dB

Cara melakukan metoda step


masking untuk hantaran tulang
Kriteria masking hantaran tulang bila ada A-B gap pada
telinga yang sedang diperiksa
Masking awal adalah 20 dB di atas ambang dengar
hantaran udara telinga yang tidak diperiksa. Minimum IA
untuk hantaran tulang bernilai nol
Efek oklusi diberikan bila tidak ada A-B gap pada telinga
yang tidak diperiksa sebesar 15 db untuk frek. 250 dan
500 Hz dan sebesar 10 dB untuk frek. 1000 Hz. Untuk
frek. 2000 dan 4000 Hz tidak diperlukan efek oklusi
Bila telinga yang tidak diperiksa ada A-B gap, maka tidak
diperlukan tambahan efek oklusi

Cara melakukan metoda step


masking untuk hantaran tulang
Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga
yang diperiksa setelah menggunakan masking yang
sesuai maka didapatkan ambang dengar yang
sebenarnya, dan tidak diperlukan tambahan masking lagi
Namun bila ada perubahan ambang dengar sebesar
15 db atau lebih, maka diperlukan masking tambahan
Masking tambahan yang diberikan sebesar 20 dB di atas
level masking sebelumnya

Cara melakukan metoda step


masking untuk hantaran tulang
Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada
telinga yan tidak diperiksa, maka didapatkan ambang
dengar yang sebenarnya dan masking tidak
diperlukan lagi
Namun bila terjadi perubahan 15 dB atau lebih
ketika dilakukan masking tambahan, maka diperlukan
masking tambahan lagi (yang kedua) sebesar 20
dB. Tambahan efek oklusi hanya satu kali

Sebelum MASKING

Setelah MASKING

DILEMA MASKING
Kondisi dimana metoda masking secara konvensional
tidak dapat dilakukan karena perbedaan ambang
hantaran udara telinga yang diberi masking dan
hantaran tulang di telinga yang sedang diperiksa
sedemikian besar sehingga melebihi nilai IA (over
masking)
Dapat terjadi pada :
1. Tuli konduktif sedang-berat (55-70dB) bilateral
2. Salah satu telinga tuli konduktif sedang-berat,
telinga sisi yang lain tuli sensorineural berat
3. Satu telinga tuli konduktif sedang-berat, telinga sisi
yang lain tuli campur sedang-berat

DILEMA MASKING
Masking > Interaural attenuation

Masking > interaural


atenuation (over
masking) salah
interpertasi stimulus
dilema masking
Dilema masking dapat
terjadi pada pemeriksaan
hantaran udara dan
hantaran tulang
Dibutuhkan modifikasi
untuk pemeriksaan
Tes bing, insert, weber
audiometrik,

SAL(Sensorineural
Acuity Level)

CONTOH DILEMA MASKING

MENGATASI DILEMA MASKING


Tergantung pada derajad gangguan
pendengaran, kondisi liang telinga
dan membrana timpani
1. Tes Bing berdasarkan pada efek oklusi
dengan tes Weber secara audiometrik
2. Menggunakan insertphone masker
3. Tes elektroakustik imitans/impedans
4. Metoda Sensorineural Acuity Level
(SAL)

MENGATASI DILEMA MASKING


A

SAL

Prinsip SAL (Ambang N)


Ambang
dengar
AC (dB)

Jerger Dn dapat bervariasi sesuai


ambang sebelum masking
untuk sederhananya cukup gunakan nilai A
(ambang AC setelah masking)
White band noise

AC
Postmasking
maksimal

Dn
AC
Pra masking

Bone conducted masking


maksimal
N
Bone-conducted
Masking (dB)

SAL pada tuli sensorineural


Ambang setelah masking = ambang normal
Ambang
dengar
atau
AC (dB)
AC
Postmasking
Bone
-conducted
maksimal

Dn
D

Dsn

Dsn

AC
Pra masking

Bone conducted
N masking
maksimal

(L + Dsn) Dn = 0
Contoh :
AC pra masking = 40 dB
AC pasca masking = 60 dB
Beda ambang = 20 dB
Beda ambang normal = 60 dB
(40 + 20) 60 dB = 0
tuli sensorineural ambang 40 dB

Bone-conducted
Masking (dB)

SAL pada tuli konduktif


Ambang
dengar
AC (dB)
AC
postmasking

Gap

Gap = Gap = Dc Dn
Bc sesungguhnya =
Ac pra masking gap
atau
BC = ACpra masking
(ACpostmasking- A)

Dc

Dn
AC
Pra masking

BC
sesungguh
nya

Contoh

Gap
Bone conducted
masking
maksimal
Bone-conducted
Masking (dB)

AC pra masking 40 dB
AC post masking 80 dB
Beda ambang normal 60 dB
Gap = (80-40) 60 = 20 dB
BC sesungguhnya = 40 20
dB

PROSEDUR SAL
Periksa ambang AC melalui headphone
Beri rangsang suara masking melalui vibrator BC di
dahi
Berikan rangsang suara masking BC secara terus
menerus pada intensitas yang mendekati max output
BC
Periksa lagi ambang AC dengan masking BC

PENILAIAN KWALITATIF SAL


Bila ambang AC bergeser setelah pemberian
masking melalui hantaran tulang ambang BC dbn
(ada komponen konduktif)
Bila AC tetap setelah dimasking ambang BC abN
(tidak ada AB gap)

Nilai normal SAL ( Stach )


a.Ambang AC

500 Hz

1000Hz

45

55

60

60

35 (45)

45 (50)

Ambang BC maks

2000Hz

4000Hz

b.Ambang AC
Mask BC
c.SAL normal

30 (30)

40 (45)

d.Komponen konduktif = ( b-c )


Ambang SAL = ( a-d )
Note : koreksi efek oklusi : + 10 dB : 500 Hz dan 5 dB : 1000 Hz

Nilai normal SAL


Keterangan
Rerata
ambang
dengar tanpa
masking
Ambang
dengar dengan
masking
Selisih
perubahan
ambang
dengar

500 Hz

1000 Hz

2000 Hz

4000 Hz

20 dB (+ 5) 20 dB (+ 5) 15 dB (+ 7) 15 dB (+ 5)
30 dB (+ 5) 45 dB (+ 5) 50 dB (+ 5) 45 dB (+ 6)
10 dB

25 dB

35 dB

30 dB

Pasien 1
Wanita, 34 th
OMSK tipe aman bilateral
Telinga berdenging
hilang timbul

SAL

Frekuensi

Nilai AC sebelum masking (a)


Masking BC
Nilai AC setelah masking BC (b)
Nilai normal SAL (c)
Selisih AC setelah masking dengan SAL
normal (d = b-c)
Nilai SAL pasien (e = a - d)

500 Hz
Ka/Ki
65
85
45
70
85
30
40
(+10)

15

> 30

Pasien 2
Wanita, 20 tahun, pascaoperasi dinding runtuh telinga kanan dengan
diagnosis OMSK tipe Bahaya dengan fistel labirin
Evaluasi 2 tahun pasca operasi

Evaluasi pra operasi

Evaluasi 2 tahun pascaoperasi

SAL

Frekuensi

500 Hz

1 KHz

2 KHz

4 KHz

Ka/Ki

Ka/Ki

Ka/Ki

Ka/Ki

Nilai AC sebelum masking (a)

60

Masking BC
Nilai AC setelah masking BC (b)

60

80

45
75

Nilai normal SAL (c)


Selisih AC setelah masking
dengan SAL normal (d = b-c)

45
(+10)

Nilai SAL pasien (e = a - d)

60

55
55

30

65

80

30

60
75

65

45

> 30 45

40

45
60

80

65

50

80
45

30
(+5)

15

30

20

35

30

45

10

10

10

Masking untuk Speech


Reception Threshold (SRT)
Masking untuk SRT mirip dengan prosedur nada
murni
Minimum IA adalah 45 dB, yaitu selisih antara
SRT tanpa masking pada telinga yang diperiksa
dengan rata-rata ambang dengar hantaran tulang
pada telinga yang tidak diperiksa
Level masking awal adalah 30 dB dengan
menggunakan bising berspektrum luas
Masking tambahan diberikan sebesar 20 dB

Masking untuk Word Recognation


Score (WRS/WDS)
Word Recognation tidak mengukur ambang dengar, hanya
menggunakan satu level intensitas saja
Digunakan masking bising berspektrum luas
Level masking untuk telinga yang tidak diperiksa adalah
Presentation Level(tes ear) 30 dB
Ini menyakinkan sedikitnya 15 dB lebih besar dari cross
over, meskipun bila seseorang mempunyai Min IA (45 dB)
Karena EML berdasarkan pada telinga yang diperiksa, dan
bukan di atas level telinga yang tidak diperiksa, adanya
gangguan konduksi akan mengganggu formula. Kita harus
menambahkan masking sesuai dengan besarnya gap

Masking untuk Brainstem Evoked


Response Audiometry (BERA)
Prinsip masking pad BERA mirip pada behaviour
audiometry
Rangsang click yang digunakan terdiri dari bising
berspektrum luas
Hall menyarankan level IA rutin sebesar 50 dB
EML, pada level ini maka masking harus
dilakukan bahkan dengan Presentation Level (PL)
tertinggi (anggap tidak ada gap pada telinga yang
tidak diperiksa)

Anda mungkin juga menyukai