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Estomatologa preventiva y

servicio a la comunidad I

Historia Clnica Integral

Docente: C.D. Henrry Torres Lzaro

La

odontologa ejercida con tica,


eficiencia y honradez no debe separar
la cavidad bucal del resto del
organismo.

La boca es el espejo que refleja el


estado de salud de todo el organismo .
Segn (Willian Osler)

Semiologa
Ciencia

que estudia los signos


(observado por el mdico) y
sntomas (expresado por el paciente)
lo que debemos distinguir dos clases
subjetivos y objetivos.
Signos.- objetivo
Sntomas.- Subjetivo

Estudia

Enfermedades

Glosario
Nosologa.-

Estudio individual de las


enfermedades.
Propedutica.-Conjunto ordenado de
mtodos y procedimientos, de los que se
vale le clnico para obtener los signos y
sntomas para elaborar un diagnstico.
Patologa.- Estudia las enfermedades y
trastornos que producen en el organismo.
Sndrome.- Conj. de signos y sntomas de
distintas etiopatognias que existen al
mismo tiempo.

Historia Clnica

La historia clnica o expediente clnico es un


documento mdico legal, que surge del contacto
entre el mdico y el paciente. En ella se recoge la
informacin necesaria para la correcta atencin
de los pacientes. La historia clnica es un
documento vlido, desde el punto de vista clnico
y legal, que recoge informacin de tipo
asistencial, preventivo y social.

Historia Clnica
Importancia.
- Constituye un documento legal, que puede resultar
determinante en instancias judiciales que involucren al
paciente y a un mdico (mala praxis)
- Permite evaluar la calidad de la atencin brindada, a
travs de acciones de auditora mdica de las mismas.
- Mide la capacidad de discernimiento de quien la
redacta, especialmente de lo que hace a sus juicios,
poder de observacin, conocimiento cientfico, aptitud
de sntesis y forma de expresin.
- Es un elemento concluyente para la investigacin
clnica, pudiendo utilizarse ya de manera retrospectiva
(historia de archivo) o especialmente prospectiva
(cuando es producto de un protocolo previamente
establecido)

CLASES DE HISTORIA CLINICA

Emergencias

PARTES DE LA
HISTORIA CLINICA

Integral o Standar

Especializada

I. ANAMNESIS
II. EXAMEN FSICO
III. DIAGNSTICO PRESUNTIVO
IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
V. INTERCONSULTAS
VI. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
VII. PRONOSTICO
VIII. TRATAMIENTO
VIII. EVOLUCION.
VIII. HOJA DE ALTA.

I. La anamnesis
Conjunto

de informacin que aporta el


interrogatorio. Es la forma en que se
inicia la relacin profesional enfermo.

Normas a seguir en el interrogatorio.


- Dejar que el enfermo exponga libremente sus
molestias.
- Escuchar e impasibilidad benvola con atencin
- Disponer del tiempo necesario para escuchar y
hablar con el enfermo.
- Hacer las preguntas en un orden bastante lgico.

I. ANAMNESIS
(interrogatorio)
1. FILIACION (datos personales)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.

Nombre y sexo
Edad
Estado civil
Fecha de la primera visita
Domicilio
Telfono
Nacionalidad
Raza
Lugar de nacimiento y
residencia
J. Profesin u oficio
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Antecedentes patolgicos
Funciones biolgicas
Funciones vitales

II. EXAMEN FSICO


-Examen fsico general
Piel y faneras
Tcsc
Sistema linftico
Sistema osteoarticular
Cabeza
Cuello trax
Abdomen
Aparato genitourinario
Sistema nervioso
-Examen fsico regional

III. DIAGNSTICO PRESUNTIVO


IV. EXAMENES COMPLEMENTARIO
V. INTERCONSULTAS
VI. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
VII. PRONOSTICO
VIII. TRATAMIENTO
VIII. EVOLUCION.
VIII. HOJA DE ALTA.

ANAMNESIS

Edad.- ciertas enfermedades son preponderantes


en edades especiales.
Enfermedades eruptivas
Enfermedades carenciales
Enfermedades hormonales
Enfermedades degenerativas
Nombre y sexo.- Enfermedades propias de los
hombre o de las mujeres.
Estado civil.- Patologas derivadas de la
convivencia en pareja. Enfermedades micticas,
Infectocontagiosas, Stress.
Telfono.- Importante para el seguimiento y
control de la salud integral del paciente.

ANAMNESIS

Familiar mas cercano.- por la incapacidad de


comunicacin o no poder referirse con certeza
ciertos datos en la anamnesis. Tutor, apoderado.
Nacionalidad, Raza.- Hay procesos que atacan
exclusivamente a ciertas razas. Los negros son o
mas propensos a la TBC. El cncer de labio es raro
en raza negra.
Lugar de nacimiento y residencia.- Hay
enfermedades que solo es posibles padecerla si se
reside o a residido en zonas endmicas. Ejemplo: La
Uta, en los valles clidos de la Serrana de los
departamentos costeros.
Profesin u oficio.- Actual y anteriores: pueden ser
motivo de la enfermedad por la que nos consulta:
radilogo, minero, plomero, Electricista.

ANAMNESIS

Motivo de consulta
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Antecedentes patolgicos
Enfermedad actual
Funciones biolgicas
Funciones vitales

Motivo de consulta
Causas

principales por las cuales el


paciente acude al mdico. Debiendo
ste jerarquizar de manera sinttica
y precisa los mismos, de forma tal
que sirva d orientacin para la
enfermedad actual.

Antecedentes familiares
Indagar

sobre enfermedad o
dolencias de:
los padres, conyugue, hijos,
hermanos, parientes cercanos.
Fallecidos y causa de deceso.

Antecedentes personales
Parto:

normal, distcico.
Desarrollo psicomotriz:
Vacunaciones recibidas.
Vivienda.- material noble u otro
Alimentacin.- carbohidratos, grasas,
protenas, dietas, comida nica.
Hbitos.- Alcohol (frecuencia)- Caf
(tazas al da)- Cigarrillos (cantidad al da)

Antecedentes patolgicos
E.

eruptivas.
E. infectocontagiosas TBC. Hepatitis.
E. metablicas. Diabetes, hipotiroidismo.
Enfermedades cardiovascular: Varices,
insuficiencia arterial.
E. degenerativa.- artrosis.
E. neoplsicas.- tipos de cncer.
Traumatismo.- Reciente o antiguos.
Alergias.- alimentarias, medicamentos.

Enfermedad actual
Tiempo

de enfermedad.
Enfermedad aguda, enfermedad
crnica.
Forma de inicio: brusca insidiosa.
Evolucin: progresiva, estacionaria,
insidiosa.
Sntomas y signos principales:
Relato cronolgico de la enfermedad.

Funciones Biolgicas
Sed:

aumentada, disminuida,
conservada.
Sueo: conservado o insomnio por
alguna dolencia.
Apetito: aumentado, disminuido, normal.
Orina: volumen, caracterstica
Heces: frecuencia, coloracin, forma.
Pesos: variaciones.

Funciones vitales
1.- Presiones Arteriales (140/90)
Hipertensin, hipotensin.
2.- Pulso (60/ min.)
Bradicardia menos de 60 min.,
taquicardia mayor de 100 min.
3- Frecuencia respiratoria. (16/min.)
Taqupnea aumento, bradpnea
disminuye.
4.- Temperatura.- 37

II. EXAMEN FISICO

Es una inspeccin adecuada, en la que el


observador podr captar todos aquellos detalles
que no se nos pueden escapar, y que no se nos
pueden escapar, y que nos van a servir de
referente en la elaboracin diagnstica.
Nos aclara el estado general del paciente y la
aplicacin de una teraputica o la posibilidad de
localizaciones viscerales de la enfermedad en
estudio.
En las parte de examen fsico debe considerarse el
examen fsico al paciente en forma integral.
Examen fsico general.
Examen fsico regional.

EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO


EXAMEN

EXTRABUCAL: Mediante la
inspeccin, palpacin, percusin y la
ausculatacin. Revisamos:

A.- Cabeza:
crneo y cara.
B.- Cuello.
C.- ATM.
D.- Labios.

EXAMEN CLINICO DE LA
CABEZA
CRANEO.-

Palpacin: exostosis y hundimiento,


consistencia, dolor, temperatura, crepitacin,
edemas, hematomas.
Inspeccin:
Mesaticefalia: dimetro normal.
Plagiocefalo: dimetro mayor anteroposterior,
trasverso y oblicuo (respectivamente)
Dolicocfalo: mayor dimetro longitudinal.
Braquicfalo: dimetro transversal se acerca al
longitudinal.
Macrocefalia: aumento del tamao ceflico.

EXAMEN CLINICO DE LA
CABEZA
Hidrocefalia:

Trastorno en la
produccin y circulacin de LCR.
Acromegalis: Hiperfuncin de la
hormona de crecimiento.
Nalicefalia: con gibas frontales.
Turricefalia: en forma de torre.
Escalocefalia: en forma de quilla.

EXAMEN CLINICO DE LA CABEZA


(CARA)
A.-

Facies: Es la expresin caracterstica de


una enfermedad.
1.- Peritoneal o hipocrtica.- mejillas hundidos
rodeados de un halo rojo, nariz afilada.
2.- Febril.- sudoroso, pmulos rosados y ojos
brillantes.
3.- Adenoidea.- nariz y cara estrecha, boca
entreabierta, mentn retrado.
4.- Cushinoide.- cara de luna, con acn.
5.- Hipertiroidea.- mirada brillante y ojos
saltones.
6.- Acromegalia.

EXAMEN CLINICO DE LA CABEZA


(CARA)
B.- SIMETRIA.
Es la comparacin bilateral de las
hemicaras tomando en cuenta.
Pliegues frontales
- Ejes nasales
- Parpados
- Surco nasogeniano
-

EXAMEN CLINICO DE LA CABEZA


(CARA)
C.- PIEL.
Temperatura, elasticidad, color (palidez,
ictericia, cianosis, rubicundez.
Hemorragia.- Equimosis, petequias
Estras cutneas
Lesiones drmicas. Mcula, ndulo,
tumor, placa, pstula, quiste, roncha,
costra, erosin, ulcera, cicatriz.

EXAMEN CLINICO DEL


CUELLO
A.- INSPECCION.Forma y volumen: edema, crecimiento.
Superficie: Barba, cicatrices, nevos.
Movimientos: normales en
flexoextencin y rotacin.

EXAMEN CLINICO DEL


CUELLO
B.-

PALPACION.Crepitacin: anterior, posterior.


Traquea: movilidad (lateral y superior)
Tiroides: la tiroides sube con el
movimiento traqueal al momento de
la deglucin,
Pulso: carotdeo y venoso yugal.
Partidas

EXAMEN CLINICO DE LA ATM


Con
-

una prctica bi-manual debemos


tratar de determinar:
Clicqueos
Chasquidos
Crepitacin
Desplazamiento
Edema

Examen clnico de los labios


Examinar.

color, textura, consistencia,


elasticidad, humedad.
Determinar.
- Defectos congnicos: labios
leporinos.
- Lesiones semilgica: herpe labial,
queilosis, queilitis, ulceras, fistulas.
-

EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO


EXAMEN
-

INTRABUCAL.

Higiene
Mucosa
Glndulas salivales
Frenillos
Paladar duro, blando
Orofaringe
Rebordes alveolares
Gingiva
Dientes (odontograma)

DIAGNSTICO
PRESUNTIVO

.Es la suma de los puntos


anteriores al que se extraen los datos
valiosos, lo que sumado a los
conocimiento que tienen el mdicos de la
nosologa le permite elaborar un
diagnstico de presuncin (orientacin).
Puede plantearse verdaderos diagnsticos
diferenciales iniciales (ya que an no
cuenta con los elementos
complementarios de diagnstico)

EXAMENES AUXILIARES
Parte

de la H.C. que vuelca los


resultados de anlisis de laboratorio,
diagnsticos por imgenes, y otros
(endoscopia, electrocardiograma,
biopsias, etc.)

INTERCONSULTAS
Se

incluyen la opinin de los distintos


especialistas consultados en funcin
de un plan de estudios previamente
elaborados y de otras que pudieran
surgir como resultado de los distintos
exmenes realizados, debidamente
firmados por cada profesional.

PRONOSTICO
Estado

del enfermo en la cual,


debido a los estudios y
observaciones, diagnsticos,
anteriores valora la gravedad del
caso.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

TRATAMIENTO
De

acuerdo al diagnstico al que se a


arribado se indicar el tratamiento
que incluye medidas higinicas,
dietticas y medicamentosas.

EVOLUCIN

Los enfermos deben ser evaluados diariamente y,


de acuerdo al caso varias veces al da.
Se consigna las manifestaciones de los pacientes
en cuanto a sus sintomatologa y se detallan los
signos vitales y otros signos de inters (apetito,
diuresis), adems de efectuar el seguimiento
especifico de la causa.

Epicrisis

En el momento del alta, en hoja aparte se


consignarn el o las diagnsticos definitivos,
detallando en este ltimo caso el diagnstico mas
importante y que motivo la intervencin.
En la epicrisis de incluye las fechas de ingreso y
egreso del hospital el nmero total de das estada y
los diagnostico al egreso con sus respectivas
codificaciones estadsticas internacional de
enfermedades de la OPS (OMS)
Adems de un comentario breve de todo los sucedido.
As mismo se especificarn las causas del alta.
Finalmente es importante detallar las prescripciones
hechas la paciente, citas al consultorio, firmando al
pie el mdico responsable.

Bibliografa

Semiologa y Propedutica Clnica 3 Edicin Carlos Varela.

La vida es una competencia larga y dura


pero al final solo competimos contra
nosotros mismos