PEDOMAN

MUTU
UPM

Overview PEDOMAN
MUTU
PEDOMAN MUTU RS Sanglah mengukur 4
dimensi mutu yang sesuai dengan standar
JCI yaitu :
Keamanan (Safety)
Efektifitas (Effectivity)
Efisiensi (Efficiency)
Keadilan/kesamaan pelayanan (Equity)

Sasaran dan Tujuan

1.

Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien

2.

Penurunan angka infeksi

3.

Kepatuhan terhadap standar JCI tentang Keselamatan

Pasien.
Kepuasan pelanggan
Pencegahan dan pengendalian infeksi
Pencapaian Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

Peningkatan kepatuhan terhadap aturan

eksternal

Kepatuhan terhadap aturan JCI Library of Measures

Penurunan tingkat kesalahan (error)

Ruang Lingkup QIPS Plan

1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Penurunan angka infeksi
3. Pemantauan indikator kepatuhan terhadap aturan eksternal

Overview
Indicator

Contoh dimensi mutu

DIMENSI MUTU RS
SANGLAH

Information
Completeness for
Clinical Research

IPSGs

Medication Error
Infection Control
Needle Stick
Accident
Blood Transfusion

Care is
Care is
Safe
Safe

Operative
Diagnoses
Moderate/Deep
Sedation
Instruments
Calibration
Near Miss/Sentinel
Events

Adverse Drug
Events
Cash Ratio
Unused Blood
Orders
Essential
Medication Supply
Medical Record
Completeness
Periodic
Submission of
Monthly Report

Core Measures

Care is
Care is
Efficien
Efficien
t
t

Patient
Satisfaction
Staff Satisfaction

QP
QP
SS
Care is
Care is
Equitabl
Equitabl
e and
e and
Patient
Patient
Centere
Centere
d

Care is
Care is
Effectiv
Effectiv
e
e

Clinical Pathways
CT Scan Utilization
Waiting Time of
Lab Result
Anesthesia
Examination

Pendekatan teoritis QPS

PLAN

QPS Plan adalah suatu rencana perbaikan mutu

dan keselamatan pasien yang disusun dengan
pendekatan multidisiplin.
Standar QPS 1 Pemimpin rumah sakit
berpartisipasi dalam penyusunan rencana untuk
program perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
QPS Plan merupakan pedoman yang menjadi
payung dalam pembuatan program perbaikan
mutu dan keselamatan pasien.
Sifatnya jangka panjang (mis. berlaku 3 tahun)

OUTLINE
1. Tujuan
2. Misi, Visi, Nilai Dasar, dan Prinsip Perusahaan
3. Definisi Mutu
4. Penyesuaian dengan Inisiatif Strategik
5. Penentuan Prioritas
6. Sasaran dan Tujuan
7. Struktur Organisasi
8. Ruang Lingkup
9. Model Perbaikan Mutu

OUTLINE
10.
11.
12.
13.

Tugas, Tanggung Jawab, dan Kewenangan

Deskripsi Program
Strategi Komunikasi
Penghargaan terhadap Upaya Perbaikan
Mutu
14. Kerahasiaan
15. Alokasi Sumber Daya
16. Review Dokumen Tahunan
17. Persetujuan Pimpinan

TUJUAN

Sebutkan hal-hal yang ingin dicapai

Paparkan secara umum/general
Contoh:
Membuat suatu strategi yang komprehensif
tentang upaya peningkatan pelayanan
kesehatan secara berkelanjutan dengan
pertimbangan utama kesejahteraan,
perlindungan, keamanan, dan keselamatan
pasien.

MISI, VISI, NILAI DASAR DAN

PRINSIP PERUSAHAAN

Paparkan visi, misi, nilai dasar dan prinsip

perusahaan
Paparkan juga visi, misi yang dimiliki
Bagian/Unit Mutu
Contoh:
Visi RSUP Menjadi rumah sakit Indonesia kelas dunia untuk
mewujudkan masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan.
Visi UPM Menjadikan Program Peningkatan Mutu sebagai
upaya untuk mewujudkan pelayanan rumah sakit yang sesuai
dengan standar mutu rumah sakit kelas dunia.

DEFINISI MUTU

Tetapkan definisi mutu yang akan digunakan

Sesuaikan dengan Prinsip Perusahaan
Sifatnya aplikatif
Contoh:
Prinsip Perusahaan Memberikan pelayanan kepada pasien
dengan kualitas tertinggi melalui berbagai sumber daya yang
tersedia di RS.
Definisi Mutu Bagi RS, mutu pelayanan kesehatan adalah
memberikan pelayanan kepada pasien kami dengan benar
dengan cara yang secara teknis benar dan kompeten, dengan
komunikasi yang baik, dengan sistem pengambilan keputusan 2
arah, dan mempertimbangkan sensitifitas budaya.

PENYESUAIAN DENGAN
INISIATIF STRATEGIK

Tetapkan apa yang menjadi inisiatif strategik RS

Inisiatif strategik pelayanan unggulan apa
yang ingin diwujudkan oleh RS
Harus sesuai dengan Rencana Strategik
(renstra) RS
Contoh:
1. Menjadikan RS sebagai excellent tertiary general hospital
Fokus yang digunakan proses Akreditasi JCI dan Program
Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Menjadikan RS sebagai organisasi dengan caring personnel
Fokus yang digunakan survey dan feedback dari pasien dan staf

contoh :PENYESUAIAN DENGAN INISIATIF STRATEGIK

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Sanglah

disusun berdasarkan inisiatif strategik berikut:
Membangun RSUP Sanglah menjadi Rumah Sakit Umum
yang Unggul dan Bermutu
Menjadikan RSUP Sanglah sebagai Rumah Sakit yang
Memiliki Pelayanan Kesehatan Terintegrasi dan
Terpusat pada Pasien
Kedua hal inisiatif diatas berfokus pada dan sesuai dengan Standar
Joint Commisison International of Accreditation (JCI) dan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

PENENTUAN PRIORITAS

Penentuan prioritas bertujuan untuk memilih

proses klinis dan manajerial yang paling
penting
Standar QPS 3 fokus penetapan prioritas
berdasarkan pada proses yang beresiko
tinggi, sering dilakukan, atau yang sering
menimbulkan masalah
Contoh:
sebagai berikut ..

Menentukan prioritas

Memiliki resiko tinggi (high risk)

Sering sekali dilakukan (high volume)
Merupakan rawan masalah (problem prone)
Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to mission)
Kepuasan pelanggan (customer satisfaction)
Kepuasan staf (staff satisfaction)
Kepuasan dokter (physician satisfaction)
Keluaran klinis (clinical outcome)
Keamanan (safety)
Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory
requirement)

Menentukan prioritas
High
risk

High
volume

Problem
Prome

Importan
to mission

Custumer
satisfaction

Staf
satisfa
ction

Physician
satisfakti
on

Clinical
outcome

Safety

Regulatory
Requirime
nt

MATRIKS PRIORITAS

SASARAN DAN TUJUAN

Tetapkan:
1. Sasaran tidak lebih dari 3-5 sasaran
2. Tujuan tidak lebih dari 1-2 tujuan per
sasaran
Contoh:
Sasaran

: Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien

Tujuan
: 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap standar JCI
2. Meningkatkan kepuasan pelanggan

Contoh :SASARAN DAN TUJUAN

1. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan keselamatan

pasien
Kepatuhan terhadap standar JCI tentang Keselamatan Pasien
Kepuasan pelanggan
Pencapaian Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
2. Menurunkan angka infeksi
Pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal
Kepatuhan terhadap JCI Library of Measures
Identifikasi tingkat kesalahan (error)
4. Meningkatkan sistem pengukuran dan pelaporan
Pengukuran data indikator mutu yang representatif
Kepatuhan pelaporan
Validasi data hasil pemantauan indikator klinis

STRUKTUR ORGANISASI

Buat struktur organisasi

Menunjukkan hubungan antara program
perbaikan mutu dengan pimpinan
Contoh:

sebagai berikut ..

RUANG LINGKUP

Tetapkan ruang lingkup program yang

berkolerasi dengan Sasaran dan Tujuan
Contoh:

Contoh : ruang lingkup

Ruang lingkup PPMKP adalah sebagai berikut:
1. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan keselamatan pasien
Pemantauan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
Pemantauan indikator klinik dan manajerial
Pemantauan kejadian yang tidak diinginkan
Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area prioritas
2. Menurunkan angka infeksi
Survailans kegiatan cuci tangan
Pemantauan angka infeksi
Pemberian pelatihan dan pendidikan terkait pencegahan dan pengendalian infeksi
Pemantauan sensitifitas dan pola bakteria terhadap penggunaan antibiotika
3. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal
JCI Library of Measures
Mengidentifikasi kesalahan (error) : Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Sentinel Event

AKTIFITAS PENINGKATAN DAN PENGUKURAN

MUTU

Pemantauan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

Pemantauan terhadap pencapaian indikator klinis dan manajemen
Pemantauan terhadap kejadian yang tidak diinginkan / diharapkan
Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis terhadap 5 area
prioritas
Surveilans cuci tangan
Pemantauan angka infeksi yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan (Healthcare Associated Infections HAIs)
Pelatihan dan pendidikan terkait upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi
Pemantauan sensitifitas dan pola bakteri terhadap antibiotik
Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal
Mengidentifikasi kesalahan (error), Near-miss, Sentinel Event
DLL

MODEL PERBAIKAN MUTU

Tetapkan model perbaikan mutu yang

digunakan
Jelaskan secara singkat dan jelas setiap
komponen
Contoh:
FOCUS

Quality Improvement Cycle

merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari
menemukan masalah, mengorganisir tim kerja,
mengklarifikasi teori terbaru tentang
permasalahan, memahami penyebab masalah,
memilih proses potensial untuk menyelesaikan
masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja,
pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang
dilakukan terus-menerus dan
berkesinambungan.

F
Find

O
Organize

C
Clarify

U
Understand

S
Start/ Select

Menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu

perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses tersebut.
Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan pada proses
tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan
prioritas Rumah Sakit.
Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut. Menentukan ukuran
tim, yang terdiri dari anggota yang mewakili berbagai komponen yang terlibat dalam
organisasi, memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan
rencana perbaikan.
Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk harus
mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan dengan proses yang
telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan membedakan kesenjangan dalam
proses tersebut.
Memahami penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Tim akan mengukur
proses dan mempelajari penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Mereka
kemudian akan merumuskan rencana untuk pengumpulan data (indikator), dengan
menggunakan
informasi spesifik tentang permasalahan pada proses untuk membangun gambaran
proses yang terukur dan terkendali.
Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu diambil
untuk meningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang terdokumentasi)

P
Plan

D
Do

Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah

yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait
dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara
penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah
tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan
diselenggarakan.
Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut
membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu
diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami
dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.
Yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai
dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.

Check
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.
Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan
pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana
Action kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk
memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari
kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.

Pelaporan FOCUS-PDCA

Format FOCUS-PDCA agar dilengkapi setiap ditemukan suatu

permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjaminan
Mutu (UPM, ext .266) setiap bulan selambat-lambatnya minggu
pertama bulan berikutnya
Setiap kegiatan yang dilaksanakan perbaikan dibuat laporan tertulis
lengkap dengan format Gugus Kendali Mutu setiap tahunnya minimal
1 laporan yang secara langsung akan diregistrasi sebagai peserta
konvensi GKM RSUP Sanglah Denpasar setiap bulan Agustus.
Laporan GKM selambat-lambatnya diterima UPM 2 minggu sebelum
konvensi.

Monitoring dan Evaluasi FOCUS-PDCA: dilakukan oleh Unit

Penjaminan Mutu setiap bulan dengan melihat laporan yang telah
dikirim oleh unit setiap bulannya.
Tindak lanjut : dilakukan bersama-sama dengan unit terkait sesuai
konsep FOCUS-PDCA akan dilakukan penyempurnaan rencana kerja
kemudian memantau kemajuan serta hasil yang dicapai.
Hasil kegiatan dan perbaikan akan dideseminasikan secara reguler
dalam rapat triwulan mutu kepada Direksi dan Dewan Pengawas RSUP
Sanglah Denpasar, untuk mendapatkan rekomendasi lebih lanjut.

Tanggung Jawab dan Kewenangan

DEWAN PENGAWAS
DEWAN PENGAWAS

MANAJEMEN PUNCAK
MANAJEMEN PUNCAK

MANAJEMEN
MANAJEMEN

PIC DI SETIAP BAGIAN

PIC DI SETIAP BAGIAN

UNIT
UNIT
PENJAMINAN MUTU
PENJAMINAN MUTU

TUGAS, TANGGUNG JAWAB,

DAN KEWENANGAN

Contoh tupoksi:
1. Dewan Pengawas
Dewan Pengawas bertanggung jawab dalam memberikan
arahan dan pengawasan terhadap PPMKP.
Dewan Pengawas membuat rekomendasi yang dibutuhkan
sesuai dengan laporan yang diberikan.
2. Unit Penjaminan Mutu
Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator klinis
dan manajerial serta melaporkan secara berkala ke
Manajemen.
Melakukan follow up terhadap kasus-kasus terkait keselamatan
pasien dan kejadian yang tidak diharapkan, mengumpulkan
data untuk melakukan analisa serta melaporkan kepada
Direktur Utama dan Dewan Pengawas.

DESKRIPSI PROGRAM

Jelaskan secara singkat dan jelas kegiatan

yang akan dilakukan
Contoh program yang dapat dilakukan:
1. Pengembangan clinical guidelines dan clinical pathways
2. Pemantauan hasil pelayanan sesuai dengan standar
nasional dan internasional
3. Pemantauan terhadap kesalahan (error)
4. FMEA / Manajemen Resiko
5. Alat (tools) untuk pengumpulan dan presentasi data
6. Pemantauan kepatuhan terhadap JCI LoM

STRATEGI KOMUNIKASI

Jelaskan mekanisme / jalur komunikasi

Strategi harus dapat menjangkau seluruh
level staf di RS
Contoh:
Jalur komunikasi untuk pimpinan
1.
2.
Jalur
1.
2.

Kebijakan dan prosedur

Laporan bulanan
komunikasi untuk staff
Rapat koordinasi
Instruksi kerja

PENGHARGAAN

Jelaskan tujuan diberikan penghargaan

Jelaskan bentuk penghargaan yang diberikan
Contoh:
1. Directors Award on Quality (kategori perorangan) diberikan
kepada individu yang telah mampu melakukan perbaikan mutu di
unitnya.
Penghargaan: sertifikat, gift check/voucher
2. Directors Award on Quality (kategori kelompok) diberikan
kepada kelompok/grup yang telah mampu melakukan perbaikan
mutu di unit kerjanya.
Penghargaan: sertifikat, gift check/voucher

KERAHASIAAN

Jelaskan tentang upaya menjaga

kerahasiaan data dan informasi
Jelaskan siapa saja yang dapat mengakses
data dan jenis data yang dapat diakses
Dapat merujuk pada kebijakan dan prosedur
MCI

ALOKASI SUMBER DAYA

Jelaskan sumber daya yang ada dan

diperlukan:
1. Budget
2. Sumber daya manusia
3. Pelatihan dan pendidikan
4. Technology support
Contoh:
Rencana pelatihan dan pendidikan bagi seluruh staf

sebagai berikut ..

CONTOH TRAINING PLAN

Meningkatkan sistem
pengukuran dan pelaporan
Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan
untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting);
Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara
lain;
Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada,
Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang
diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan
kertas; atau
Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien
rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines
(pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan
baru.
ATURAN ANALISIS :
Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus,
atau data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika
sampel besar.
Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang
pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus 90% dari hasil
data orang petama untuk dikatakan sebagai data valid.

VALIDASI DAN ANALISIS

PENILAIAN INDIKATOR

Data indikator dikumpulkan di UPM dan dianalisis oleh UPM untuk

kemudian dilaporkan kepada pihak yang bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut,
UPM menganalisa data setiap bulan dan melaporkan hasil analisa
setiap 3 bulan melalui sebuah pertemuan sosialisasi hasil evaluasi
pemantauan indikator mutu.
RSUP Sanglah, dalam hal ini UPM, melakukan perbandingan data.
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit;
dilakukan dengan rumah sakit lain yang sama; dilakukan dengan
standar yang ada,dan dilakukan dengan praktek yang telah diakui
dapat digunakan.
Direksi bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik
dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya. Data yang
disampaikan telah melalui evaluasi dari segi validitas

Risk Management

Secara singkat proses manajemen resiko dimulai

dengan identifikasi resiko, analisa risiko mana
yang perlu tindakan segera, pengelolaan risiko,
dan follow up.
FMEA merupakan suatu metode yang digunakan
untuk mengidentifikasi dan menganalisa suatu
kegagalan dan akibatnya untuk menghindari
kegagalan tersebut.

Definisi Sentinel Event dan

Near Miss

Pimpinan RS Sanglah telah menetapkan

definisi sentinel events dan near miss
dengan tujuan untuk membantu penerapan
root cause analysis (RCA) (PMKP 6).
Definisinya adalah sebagai berikut:

Contoh.

Near-miss adalah semua kejadian yang hampir menyebabkan cidera pada

pasien akibat melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang
seharusnya dilakukan.

Sentinel Event adalah semua kejadian dimana pasien meninggal tidak secara alami
dan tidak karena penyakitnya serta hasil perawatannya berbeda dari yang diharapkan,
atau disebabkan karena salah satu hal di bawah ini:
Tindakan yang dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan pada bagian tubuh
yang salah
Bunuh diri
Peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien
Benda tidak sengaja tertelan sehingga memerlukan tindakan operasi
Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan saraf
Transfusi darah: kesalahan pemberian transfusi
Salah obat: kesalahan pemberian obat
Kematian karena melahirkan
Penculikan bayi atau kesalahan menyerahkan bayi

REVIEW DOKUMEN TAHUNAN

Jelaskan perubahan-perubahan yang telah

dilakukan
Contoh:

sebagai berikut
..

CONTOH RIWAYAT REVISI

PERSETUJUAN PIMPINAN

Diketahui dan disetujui Pimpinan

Menggunakan lembar persetujuan
Contoh:
APRROVAL SHEET
DOCUMENT TITLE:
PLAN

QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY

APRROVED BY:

Dr Faiq Bahfen, SH
Board of Supervisor

Dr I Wayan Sutarga, MPHM

President Director

QUESTION ???