NEUMONA (NAC)

GUA DE MANEJO USRENAR IPS 2015

Introduccin

La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las

causas infecciosas ms frecuentes de morbi-mortalidad a
nivel mundial.

Se reportan entre 140 a 160 millones de episodios nuevos y

8% de hospitalizacin; la tasa anual es de 270 por 100 000,
principalmente en lactantes menores de 2 aos de edad con
una letalidad de 4% en pacientes hospitalizados, y menor de
1% en ambulatorios.

Agentes Etiolgicos ms Frecuentes

Por grupo etario
Agente

Bacterias

Virus

Recin nacido

S. agalactiae
E. coli
L. monocytogenes
S. aureus

Virus Sincitial
Respiratorio (VSR)
Citomegalovirus (CMV)

3 semanas a 3 meses

4 meses a 4 aos

>5 aos

S. pneumoniae
C. trachomatis
B. pertussis
S. aureus
L. monocytogenes

S. pneumoniae
H. influenzae no tipificable
M. pneumoniae

S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae

VSR
Parainfluenza

VSR
Parainfluenza
Influenza A y B
Adenovirus
Rinovirus
Metapneumovirus (< 2
aos)

Adenovirus
Influenza A y B

Agentes Etiolgicos ms Frecuentes

Por sndrome neumnico
Sndrome neumnico

Agentes etiolgicos ms frecuentes

Neumona lobar, segmentaria, esfrica

o con derrame

S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes

Neumona intersticial bilateral o

subaguda con infiltrado mnimo

Escolares: M. pneumoniae, C. pneumoniae

Lactantes: Adenovirus, VSR
< 6 meses: Virus influenza y parainfluenza, C. trachomatis

Neumona fulminante

S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, virus influenza,

Inmunocomprometidos: CMV, virus varicela zoster

Neumona miliar

Tuberculosis

Neumona nodular

Bacteriemia diseminada (S. aureus) y fungemia

Neumona en pacientes con fibrosis

qustica

S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, B. cepacia

Neumona en inmunosuprimidos

S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, P.

jiroveci, Aspergillus, M. Tuberculosis y otras micobacterias,
Citomegalovirus, otros virus

Criterios Diagnsticos
Criterios clnicos

Signos y sntomas:

Sntomas: Tos, rechazo a la va oral, dolor abdominal

Signos: Fiebre, taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal,

quejido respiratorio, disminucin de murmullo vesicular,
matidez a la percusin, estertores, sibilancias.

En todos los pacientes < 3 meses con fiebre de origen

desconocido, con T >38.5 C y sntomas respiratorios, se
deber considerar una NAC, como posibilidad diagnstica

Criterios Diagnsticos
Definicin de taquipnea de acuerdo a la OMS:
Edad

<2

Frecuencia respiratoria (FR)

meses

> 60 respiraciones/min

2-12 meses

> 50 respiraciones/min

> 12 meses

> 40 respiraciones/min

Criterios Diagnsticos

Evaluacin clnica inicial

Determinar gravedad

Definicin de Neumona Grave segn criterios clnicos y

laboratoriales

Criterios clnicos

Taquipnea:
FR > 60/min en lactantes < 2 meses
FR > 50/min en lactantes 2-12 meses
FR > 40/min en nios > 12 meses
Dificultad respiratoria
Aleteo nasal
Tiraje intercostal
Quejido respiratorio
Cianosis
Respiracin paradjica
Apnea intermitente
Intolerancia a la va oral
Signos de deshidratacin
Sepsis
Inestabilidad hemodinmica
Meningitis
Trastornos del sensorio

Criterios laboratoriales y de gabinete

Saturacin O2 < 92% (aire ambiental)

PaO2

< 50mmHg (ambiente)

PaCO2 > 50mmHg (ambiente)

PaO2/FiO2 (Kirby) < 250
Presencia de SRIS, sepsis choque
Necesidad de VMC
Inestabilidad hemodinmica
Necesidad de vasopresores
Diuresis < 1ml/kg/hr
Insuficiencia renal aguda
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Alteracin multilobar bilateral
Duplicacin de infiltrados pulmonares en 48hrs
Neumona por S. aureus o P. aeruginosa

SRIS: Sndrome de respuesta inflamatoria

sistmica
ARM: Asistencia respiratoria mecnica

Evaluacin Clnica Inicial

Determinar presencia o ausencia de neumona complicada

Compromiso de ms de > lbulo pulmonar

Presencia de derrame pleural

Lquido pleural
50,000/mm

pH < 7.1, DHL > 1000, glucosa < 40 mg/dl, formas bacterianas
en la tincin de Gram

Presencia de: neumatocele, pioneumotrax o necrosis pulmonar

Choque sptico (Uso de inotrpicos)

compatible

con

empiema:

Leucocitos

>

Criterios de Hospitalizacin

Criterios de hospitalizacin:

Edad < 6 meses

Signos o sntomas clnicos de severidad: (excepto en pacientes con hipoxia

crnica)

Neumona complicada

Intolerancia a la administracin de medicamento va oral

Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio previo

Entorno social inadecuado: familiar incapaz de proveer observacin o

supervisin adecuada, o incapacidad para administrar tratamiento completo

Neumona recurrente

Apariencia txica

Enfermedad subyacente

Indicadores de Admisin UTIP

Indicadores de admisin a terapia intensiva peditrica (UTIP):

Evidencia clnica de dificultad respiratoria grave (Silverman > 6 en lactantes)

Apnea recurrente, respiracin paradjica

Incapacidad de mantener saturacin de O2 > 92%, con aporte de oxgeno de >

60%

ndice de Kirby (Rel PaO2/FIO2) < 250, necesidad de VMC

Inestabilidad hemodinmica

Sepsis choque

Insuficiencia renal aguda

Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)

Meningitis

Glasgow < 12

Investigacin General

Neumona de la comunidad manejada ambulatoriamente

RX. de trax (si es necesario)

Considerar hemograma

No se requiere ningn otro estudio, ni investigacin microbiolgica

(excepto bajo condiciones particulares)

Investigacin General

Neumona de la comunidad que se hospitaliza

Oximetra de pulso:

En todos los pacientes al momento de su ingreso al hospital

Estudios de laboratorio y gabinete

Hemograma

PCR , VSG y Procalcitonina (Si hay sepsis)

Hemocultivo (positivos en < 5% de los casos)

Electrolitos sricos (ES) y qumica sangunea (QS: glucosa, creatinina y

nitrgeno ureico)

Rx. de trax (PA y lateral)

En caso de NAC complicada con derrame solicitar ecografia pleural.

Investigacin General

Estudios microbiolgicos especficos:

En caso de sospecha de neumona por C. trachomatis (< 6 meses, curso subagudo,

afebril) solicitar inmunofluoresencia (IFI) para la misma en muestra de orofarnge.

En caso de sospecha de neumona de etiologa viral (VSR, adenovirus), solicitar

aspirado nasofarngeo para IFI

En caso de sospecha de neumona por M. pneumoniae o C. pneumoniae, solicitar

aspirado orofarngeo para IFI y sueros pareados (IgG e IgM) para diagnstico
serolgico

En casos de sospecha de neumona por M. pneumoniae , solicitar adems,

crioaglutininas (VPP 17%)

En caso de derrame pleural: citoqumico, tincin de gram, coaglutinacin y cultivo

de lquido pleural (aislamiento: 30-35%)

En caso de neumona de curso subagudo, o ambiente microbiolgico que haga

sospechar infeccin tuberculosa, solicitar PPD y lavado gstrico para BAAR

El cultivo de esputo o muestras orofarngeas, no tiene validez, por lo que, no debe

solicitarse

Seguimiento Intrahospitalario

Pacientes estables

RX. de trax cuando no existe mejora clnica, considerando

que antes de 72hrs no ocurren cambios radiolgicos
aparentes

Oximetra de pulso c/4hr hasta retirar aporte de O2

suplementario

Hemograma al 7 da

Seguimiento Intrahospitalario

Pacientes crticamente enfermos o inestables

Signos vitales horarios, diuresis horaria, oximetra de pulso

continua

Gasometras arteriales (siempre que sea necesario)

RX. de trax c/ 24 hrs (pacientes intubados)

Hemograma, ES y QS cada 24hrs

Cultivo de broncoaspirado y/o

pacientes bajo VMC

Tomografa de trax, cuando se sospecha complicacin y la Rx

de trax no es concluyente

lavado bronquioloalveolar en

Seguimiento Intrahospitalario

Evaluar curva trmica a las 72hrs

Si no ha desaparecido la fiebre o disminuido el nmero de picos en la

curva trmica, sobre todo si no hay mejora en la condicin clnica, se
debe re-evaluar al paciente y considerar:

Si se esta recibiendo adecuadamente el antibitico y en dosis apropiadas

Existencia de complicacin

Inmunocompromiso

Criterios de evolucin clnica desfavorable

Persistencia de fiebre y signos clnicos por ms de 72hrs posterior al inicio

de esquema antimicrobiano adecuado

Aparicin de nuevas complicaciones

Tratamiento Emprico de la NAC

Consideraciones Etiolgicas

S. pneumoniae es la bacteria ms comnmente asociada a neumona en nios

La neumona causada por S. pyogenes y S. aureus progresa con mayor

frecuencia a gravedad, necesidad de UTIP y a complicaciones como empiema
que aquellas causadas por S. pneumoniae

La neumona estafiloccica es indistinguible de la neumoccica en etapas

tempranas de la enfermedad

S. aureus es an un agente causal de enfermedad pulmonar en pases en

desarrollo.

La edad es un factor importante: los virus son ms comunes en lactantes y

preescolares y M. pneumoniae es ms frecuente en > 5 aos

8-40% de las NAC, son de etiologa mixta

Los virus son agente etiolgicos nico en 14-25% de NAC

En el 20-60% de los casos, no se identifica agente causal

Tratamiento Emprico de la NAC

Consideraciones para la seleccin del tratamiento adecuado

Agente etiolgico segn grupo etario

Presentacin clnica

Tipo de husped

Patrn de resistencia regional (nosocomial) a los antibiticos

Datos epidemiolgicos

Concentraciones antimicrobianas en el sitio de infeccin

Nios sin apariencia txica, infiltrado intersticial bilateral en la Rx de

trax y signos y sntomas asociados a infeccin viral (rinorrea,
faringitis, diarrea), se debe considerar etiologa no bacteriana y no
requieren tratamiento antimicrobiano, esperndose resolucin
espontnea de sintomatologa

Manejo antimicrobiano emprico de

NAC no complicada
Terapia
Edad

Etiologa

<1 mes

S. agalactiae
E. coli
Klebsiella sp
L. monocytogenes
C. trachomatis
Virus respiratorios

Ambulatoria (VO)

Hospitalaria
Electiva
Alternativa

No recomendado

Ampicilina
+
Gentamicina o
Amikacina

Ampicilina
+
cefotaxima

1 mes a 5 aos

Virus respiratorios
S. pneumoniae
B. pertussis*
S. pyogenes
C. trachomatis **
M.
pneumoniae
***

Amoxicilina
(menor de 6
meses se
recomenda tto.
intrahospitalario)

Penicilina G sdica
cristalina

Cefuroxima

> 5 aos

M. pneumoniae***
C. pneumoniae***
S. pneumoniae
Virus respiratorios

Amoxicilina

Penicilina G
Sdica cristalina

Cefuroxima

Antibioticoterapia inicial NAC

Terapia
Edad

Etiologa

<1 mes

S. agalactiae
E. coli
Klebsiella sp
L. monocytogenes
C. trachomatis

1 mes a 5 aos

S .pneumoniae
S. aureus,
H. influenza tipo b **
Anaerobios***

> 5 aos

S .pneumoniae
S. aureus,
Anaerobios***

Electiva

Alternativa

Ampicilina + amikacina

Cefotaxima +
ampicilina

Ampicilina +
sulbactam

Cefotaxima o
ceftriaxona +
clindamicina

Amoxicilina
cido clavulnico

Cefotaxima o
ceftriaxona +
clindamicina

Antibioticoterapia inicial de NAC

complicada

Edad

Terapia

Etiologa
Electiva

Alternativa

<1 mes

S. agalactiae
E. coli
Klebsiella sp
L. monocytogenes
C. trachomatis

Cefotaxima +
ampicilina

Ampicilina + amikacina

1 mes a 5 aos

S .pneumoniae
S. aureus,
H. influenza tipo b
**
Anaerobios***

Cefotaxima o
ceftriaxona +
clindamicina

Vancomicina (MRSA)

> 5 aos

S .pneumoniae
S. aureus,
Anaerobios***

Cefotaxima o
ceftriaxona +
clindamicina

Vancomicina (MRSA)

DURACION DE TERAPIA ANTIMICROBIANA

Sndrome neumnico

Das

NAC manejada ambulatoriamente

7-10 (*)

NAC no complicada hospitalizada

7-10

NAC complicada sin empiema

10-14

NAC complicada con empiema

14- 21

TERAPIA NO ANTIMICROBIANA

A. Terapia con oxigeno

Todos los pacientes con saturacin

de O2 < 95%, deben recibir aporte
de oxigeno, con cmara ceflica,
cnula nasal, mascarilla facial o
tienda facial, para mantener la SO2
> 95%
B. Terapia hdrica

Lquidos al 80% de requerimientos

hdricos basales, con monitoreo de
electrolitos sricos
C. Analgsicos

ASMA
GUA DE MANEJO USRENAR IPS 2015

Introduccin

Para hacer esta gua se revisaron guas de prctica clnica

como GINA (The Global Initiative for Asthma) y guas de
diversos pases (Gran Bretaa, Espaa, Nueva Zelanda,
Australia, Argentina, Chile, Mxico), as como la gua GEMA
(Gua Espaola para el manejo del Asma).

Segn
las pautas de la Asociacin
Colombiana de
Neumologa Peditrica se recomend el uso del sistema
GRADE para
la evaluacin de la calidad de la evidencia
cientfica y de la fuerza de la recomendacin, como se
expone a continuacin.

Representacin de la calidad de la evidencia

cientfica y de la fuerza de las
recomendaciones

Calidad de la evidencia cientfica

Alta

Moderada

Baja

Muy baja

D
Fuerza de la recomendacin

Recomendacin fuerte a favor de utilizar una recomendacin

Recomendacin dbil a favor de utilizar una recomendacin

Recomendacin dbil en contra de utilizar una recomendacin

Recomendacin fuerte en contra de utilizar una recomendacin

Definicin

El asma es una enfermedad multifactorial, de base gentica,

sobre la que influyen factores ambientales diversos.

El asma en la niez debe ser considerada como un

sndrome, es decir, una enfermedad caracterizada por signos
y sntomas similares, pero de causa no bien especificada, lo
cual dificulta una definicin adecuada.

Sin embargo, una definicin ms adecuada es la del Tercer

Consenso Internacional Peditrico (1998), que define el asma
como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente
en una situacin en la que el asma es probable y se han
descartado otras enfermedades menos frecuentes.

Epidemiologa

Independientemente de la dificultad en su definicin, su

prevalencia es estimada en 1-35% de la poblacin en diferentes
pases, con ms de 300 millones de afectados en el mundo.
Se considera que va en aumento en varios pases, aunque
puede haberse estabilizado en otros, constituyndose en causa
significativa de enfermedad y muerte en afrodescendientes.

La Organizacin Mundial de la Salud considera que 15 millones

de aos de vida ajustados de incapacidad son perdidos
anualmente por causa del asma, representando el 1% del
total de carga mundial del total de enfermedades. Informes
recientes sugieren que hay factores de riesgo genticos,
ambientales, sociales y econmicos que
de
manera
dependiente e
independiente influyen en el desarrollo y
gravedad de la enfermedad

Fenotipos del Asma

Aunque la fisiopatologa del asma est lejos de ser

comprendida, s parece haber diferentes fenotipos clnicos
de esta enfermedad en el nio, que han sido caracterizados
en diferentes pases. Son grupos heterogneos con un
componente comn caracterizado por obstruccin bronquial
recurrente con sibilancias, definicin de la cual se
desprenden tres tipos de fenotipos sibilantes:

Fenotipos Sibilantes

Con sibilancias precoces transitorias

a. Se inicia antes de los tres aos de edad y tiende a

desaparecer entre los 5-7 aos. Constituye 40-60% de todos
los pacientes sibilantes recurrentes

b. No se relaciona con atopia (no hay historia familiar

positiva)

c. La funcin pulmonar est disminuida en el perodo

neonatal y se normaliza a los once
aos
de edad
aproximadamente

d. Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la

gestacin, sexo masculino, prematuridad, convivencia con
hermanos mayores y/o asistencia a guardera

Fenotipos Sibilantes

Con sibilancias persistentes no atpicas

a. Se inicia antes de los tres aos de edad (generalmente en el

primer
ao de vida, con bronquiolitis por virus sincicial
respiratorio), y persiste hasta los 6-8 aos. Constituye 25-30% de
todos los pacientes sibilantes recurrentes

b. La
funcin pulmonar
es
normal
al
nacimiento
y
disminuida a los 6 y a los 11 aos. Estos pacientes tienen
hiperreactividad bronquial que va disminuyendo con la edad y
responden muy bien los broncodilatadores

c.

Afecta por igual a pacientes de ambos sexos

d.

Tienen IgE total normal y no existe historia familiar de atopia

e.

Las sibilancias suelen desaparecer a los trece aos de edad

Fenotipos Sibilantes

Sibilancias persistentes atpicas

a. El primer episodio suele aparecer despus del primer ao de

vida. Constituyen alrededor del 20% de los pacientes sibilantes
recurrentes, que corresponden a los ms claramente identificados
como asmticos

b. La funcin pulmonar es normal al nacimiento, con descenso

progresivo hasta los seis aos de edad, y posterior estabilizacin
por debajo de lo normal

c.

Tienen IgE elevada, con antecedentes familiares de atopia

d.

Tiene gran predominio en el sexo masculino

e.

Los pacientes tienen hiperreactividad bronquial

f.

Suelen persistir despus de los trece aos de edad

Factores de Riesgo

Es necesario clasificar el fenotipo sibilante de un nio desde las

primeras crisis: un nio con sibilancias precoces y un factor de
riesgo mayor o dos menores de los que se indican a continuacin
tendr posibilidad alta de padecer asma persistente atpica:

Factores de riesgo mayores

Diagnstico mdico de asma en los padres

Diagnstico mdico de dermatitis atpica

Factores de riesgo menores

Diagnstico mdico de rinitis

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia igual o superior a 4%

Diagnstico del Asma

El asma
usualmente se puede diagnosticar a partir
de
la
sintomatologa y de la historia clnica del paciente. Se debe considerar
el diagnstico de asma si est presente cualquiera de estos signos o
sntomas:

Episodios frecuentes de sibilancias, por lo general en ms de una ocasin

por mes

Tos
nocturna,
virales

Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio, el llanto o la risa

Ausencia de variacin estacional en las sibilancias

Sntomas que ocurren o empeoran por humo, olores fuertes, cambios de

temperatura, etctera

Historia de que el resfriado se va al pecho o que dura ms de diez das

Sntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para asma

particularmente

durante

episodios

sin infecciones

Clasificacin del Asma

El sistema de clasificacin del asma en el nio que

mejor se adapta para los menores de seis aos de
edad,
segn
el consenso internacional peditrico, Es
necesario saber que dicha clasificacin solo se hace en la
primera evaluacin del paciente, ya que en adelante lo
fundamental es clarificar si el asma
se encuentra
controlada o no controlada, y de esto
depender el
tratamiento.

Episdica ocasional

Episodios de pocas horas o das de duracin menos de

una vez cada 10-12 semanas Mximo 4-5 crisis al ao
Asintomtico en la intercrisis. Tolera el ejercicio
Funcin pulmonar: normal

Episdica frecuente

Episodios menos de una vez cada 5-6 semanas

(mximo 6-8 crisis/ao)
Sibilancias con esfuerzos intensos Asintomtico en
intercrisis Funcin pulmonar: normal

Persistente moderado

Episodios ms de una vez cada 4-5 semanas

Sntomas leves en la intercrisis Sibilancias con esfuerzos
moderados Sntomas nocturnos: menos de dos veces
por semana
Necesidad de agonistas beta menos de tres veces por
semana
Funcin
pulmonar: VEF o
FEP (flujo
1

espiratorio pico) > 70%

Variabilidad de 20-30%

Persistente grave

Episodios frecuentes
Sntomas en las intercrisis
Requerimientos de agonistas beta ms de tres veces
por semana
Sntomas nocturnos ms de dos veces por semana
Sibilancias con mnimos esfuerzos
Funcin pulmonar: VEF o FEP < 70%
1

Variabilidad mayor de 30%

Niveles de Control del ASMA

Caracterstica

Controlada

Sntomas diarios

Ninguno(dos veces o
menos/ semana)

Necesidad de
tratamiento de
rescate

Alguna

Ninguno

Sntomas
nocturnos y
despertares

Alguno

Ninguno (dos veces o

menos/ semana)

Funcin pulmonar
(VEF o FEP)

Ms de dos
veces/semana

Normal

< 80% predicho (o el

mejor personal, si se
conoce)

No controlada

Ms de dos
veces/semana

Ninguna

Limitacin de la
actividad fsica

Parcialmente
controlada

Tres o ms
caractersticas
de parcialmente
controlada
en cualquier
semana

Tratamiento Farmacolgico

En trminos generales, el control del asma se evala con

los siguientes estndares:

Sntomas diurnos y nocturnos mnimos

Necesidad de medicacin de rescate mnima

Ausencia de crisis

Ausencia de limitaciones en la actividad fsica

Funcin pulmonar normal

Los frmacos para tratar pacientes con asma se clasifican como de

control o mantenimiento y de alivio, tambin llamados de rescate. Los
medicamentos de control o mantenimiento, que deben administrarse a
diario durante perodos prolongados incluyen glucocorticoides inhalados
o sistmicos, antagonistas de
los
leucotrienos, LABA (agonistas
adrenrgicos 2 de accin larga), teofilina de liberacin retardada y
omalizumab (anticuerpos monoclonales antiIgE). Las cromonas han cado
en desuso por su menor eficacia.

Los esteroides inhalados son

los medicamentos controladores ms
efectivos de que se dispone en la actualidad.

Los medicamentos aliviadores o de rescate, se utilizan para tratar o

prevenir
la broncoconstriccin de
forma rpida. Entre ellos
se
encuentran los agonistas adrenrgicos 2 de accin corta inhalados (de
eleccin) y los anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

Va de Administracin

La terapia inhalada es la piedra angular en el tratamiento de

nios asmticos de todas las edades, pero en diferentes grupos
de edades se requieren diferentes inhaladores para obtener una
terapia efectiva, por lo que la seleccin de la inhalocmara debe
ser individualizada.

Los espaciadores o inhalocmaras facilitan

un aerosol con
partculas ms pequeas y tiles para su efecto teraputico.
Disminuyen la velocidad del aerosol, contrarrestando el depsito
en orofaringe, y consecuentemente la absorcin gastrointestinal
y sus efectos secundarios.

Las inhalocmaras se recomiendan de un volumen de 500 ml

con mascarilla para los nios menores de cuatro aos de edad,
y de 750 ml con boquilla en los mayores de cuatro aos de
edad.

Eleccin de Inhalador en
Nios
Grupo de edad
Menores de
4 aos

46 aos de
edad

Mayores de
6 aos

Sistema de eleccin
IDM (Inhalador de
Dosis Medida) +
inhalocmara con
mascarilla
IDM + inhalocmara
con boquilla

Inhalador en
polvo seco o IDM
+ inhalocmara
con boquilla

Alternativa
Nebulizador con
mascarilla

Nebulizador
con boquilla

Nebulizador
con boquilla

TTO de la Exacerbacin o Crisis

Asmtica

Hay pocos estudios sobre el tratamiento de nios pequeos en crisis

asmtica, por lo que este se basa en la experiencia clnica y en la
extrapolacin de datos obtenidos en nios mayores.

La terapia en una crisis depende de la gravedad, y en su tratamiento

se debe tener en cuenta:

El tiempo de evolucin de la crisis asmtica

La medicacin administrada previamente

En los episodios leves se debe iniciar el tratamiento en el hogar con agonistas

adrenrgicos 2 de accin corta con inhalocmara (2-4 puffs cada veinte
minutos durante una hora). Se contina de forma frecuente, segn la
gravedad y respuesta del paciente. Si con este modelo de tratamiento no se
logra tendencia clara a la mejora, el cuidador del nio debe agregar
prednisolona oral (1 mg/kg) y debe buscar evaluacin mdica. Los pacientes
con episodios moderados y graves deben ser tratados de urgencia.

Las enfermedades asociadas

Puntajes de Gravedad

Leve
Disnea

Posicin

Puede acostarse

Habla con
Estado mental

Oraciones
Puede estar agitado

Frases cortas
Usualmente agitado

Frecuencia
respiratoria

Aumentada

Aumentada

Muy aumentada

Sntomas

Signos

Al hablar (lactantes):
llanto dbil y corto,
dificultad para
alimentarse Prefiere
sentarse

Grave
En reposo
(lactantes):
suspensin de
la
alimentacin
Siempre
sentado
Palabras sueltas
Agitado

Al caminar

Moderada

Inminencia
de falla
respiratoria

Confuso o
somnoliento

Frecuencia respiratoria normal en nios despiertos

Edad
Frecuencia normal
< 2 meses
< 60/min
2-12 meses
< 50/min
1-5 aos
< 40/min
6-8 aos
< 30/min
Uso de msculos
accesorios y
tirajes

Usualmente no

Comn

Usualmente s

Sibilancias

Fin de la espiracin

Toda la espiracin

Frecuencia
cardaca

< 100/min
Lactantes
Preescolar
Escolares

100-120/min
2-12 meses
1-2 aos
2-8 aos

Inspiracin y
espiracin
> 120/min
< 160
< 120/min
< 110/min

Movimiento
paradjico
toracoabdomi
nal
Ausentes
Bradicardia

Pulso normal en nios

Edad
Frecuencia normal
Lactantes (2-12 meses)
<
160/min Preescolares (1-2 aos)
< 120/min Escolares (2-8 aos)
< 110/min

Funcin
pulmonar

FEP %

> 80%

60-80%

< 60% o
< 100 l/min

PaO2 (aire
ambiente)

Normal (no necesario) > 60 mmHg

< 60 mm Hg

PaCo2 (aire
ambiente)

< 45 mm Hg (nivel
del mar)
< 30 mm Hg
(Bogot)

< 45 mm Hg (nivel del > 45 mm Hg

mar)
(nivel del
30-35 mm Hg (Bogot) mar)
> 35 mm Hg
(Bogot)

% SaO2

> 95% (nivel del

mar)
> 90% (Bogot)

91-95% (nivel del

mar)
85-90% (Bogot)

< 90% (nivel

del mar)
< 85%
(Bogot)

BRONQUIOLITIS
GUA DE MANEJO USRENAR IPS 2015

Introduccin

La bronquiolitis es la enfermedad respiratoria viral de las vas

areas inferiores que afecta ms frecuentemente a los nios
durante los dos primeros aos de vida, estimndose que un
1112 % de los lactantes padece la enfermedad y hasta un 2 %
de los mismos requiere hospitalizacin.

El agente etiolgico ms comn es el VSR (virus sincicial

respiratorio). Noventa por ciento (90%) de los nios estn
colonizados por el VSR a los 2 aos de edad, y 40% de ellos
van a desarrollar enfermedad de la va respiratoria baja. La
infeccin por este virus no da inmunidad de por vida. Puede
haber reinfecciones durante toda la vida. Otros virus que se han
identificado como causa de bronquiolitis son el virus influenza,
adenovirus, parainfluenza y metapneumovirus humano.

Representacin de la calidad de la evidencia

cientfica y de la fuerza de las
recomendaciones
Calidad de la evidencia cientfica
Alta

Moderada

Baja

Muy baja

D
Fuerza de la recomendacin

Recomendacin fuerte a favor de utilizar una

recomendacin

Recomendacin dbil a favor de utilizar una

recomendacin

Recomendacin dbil en contra de utilizar una

recomendacin

Recomendacin fuerte en contra de utilizar una

recomendacin

Objetivos

Facilitar una aproximacin basada en la evidencia para el

diagnstico, tratamiento y prevencin de bronquiolitis en
nios de 1 mes a 2 aos.

Actualizar la gua realizada en el 2003 con base en la

revisin de los estudios clnicos recientes. Examinar la
evidencia publicada sobre el diagnstico y manejo agudo de
los nios
con
bronquiolitis tanto en
los pacientes
ambulatorios como los hospitalizados.

Se incluye el papel de la terapia de soporte: oxgeno,

broncodilatadores,
anti-inflamatorios,
antibiticos,
antivirales, los mtodos de prevencin y las recomendaciones
hechas para influir en el manejo de la patologa, basado en la
evidencia.

Poblacin

Esta gua est dirigida al manejo de pacientes de 1 mes a

2 aos con sospecha de bronquiolitis aguda. La gua no se
aplica a nios con inmunodeficiencia incluyendo HIV, posttrasplantes de rganos de medula sea o inmunodeficiencias
congnitas.

Los nios con enfermedad pulmonar de base como

displasia broncopulmonar (DBP) y aquellos con cardiopatas
congnitas complejas, son excluidos de la gua de
tratamiento, pero si se incluyen en la parte preventiva. Esta
gua no se orienta hacia enfermedades con secuelas a
largo plazo de la bronquiolitis, como el sndrome broncoobstructivo recurrente (SBO), que requiere otra forma de
manejo.

Definicin

Bronquiolitis:
es
una
enfermedad infecciosa aguda
e
inflamatoria del tracto respiratorio superior e inferior, que
resulta en obstruccin de la vas areas pequeas, bronquolo.
Usualmente autolimitada y que ocurre con mayor frecuencia en
nios menores de dos aos causada por un agente infeccioso
mas frecuentemente viral.

En este contexto el trmino de bronquiolitis hace referencia al

primer episodio bronco-obstructivo, en nios menores de dos
aos, de una enfermedad caracterizada por signos de infeccin
de vas areas superiores seguidos por la aparicin de sibilancias
o ruidos
bronquiales, diferenciando el primer episodio
(bronquiolitis aguda tpica), del segundo o ulteriores (lactantes
sibilantes recurrentes). Se caracteriza por inflamacin aguda,
edema y necrosis de las clulas epiteliales de las vas areas
inferiores, aumento de la produccin de moco y broncoespasmo.

Displasia broncopulmonar: tambin conocida como

enfer- medad pulmonar crnica del recin nacido: Se
usar
este trmino para hacer referencia al lactante
nacido de menos de 32 semanas de gestacin evaluado en
la semana 36 de edad post concepcin quien ha estado
recibiendo oxigeno suplementario por ms de 28 das

Diagnstico

Los mdicos deben diagnosticar la bronquiolitis y determinar

la severidad del cuadro clnico, basados en la historia
clnica y el examen fsico y no
deben ordenar
rutinariamente, estudios de laboratorio o radiolgicos para
el diagnstico.

Aunque ninguno
de
los
hallazgos
clnicos
que
caracterizan la bronquiolitis es especfico, en general, la
anamnesis, epidemiologa (edad, poca de lluvias o
historia de contacto con adulto o nio con cuadro
respiratorio) y examen fsico congruentes son suficientes
para realizar el diagnstico.

Diagnstico

Basada en estudios diagnsticos con limitaciones menores y

estudios observacionales con
hallazgos consistentes, con
preponderancia de los beneficios sobre el riesgo.

Los pacientes que presentan bronquiolitis aguda, generalmente

inician su cuadro con manifestaciones de rinorrea, obstruccin
nasal, coriza leve y fiebre de bajo grado. El 60% de las infecciones
por VSR son confinadas al tracto respiratorio superior.

Durante un periodo de 2 a 5 das esto puede progresar a

compromiso del tracto respiratorio inferior con el desarrollo de
tos, disnea, sibilancias y dificultad en la alimentacin. En los
lactantes menores de un mes se puede ver hipotermia, y
episodios de apnea (18 a 20%). Los casos severos progresan a
dificultad respiratoria con
taquipnea, obstruccin nasal,
retracciones, irritabilidad y cianosis.

Diagnstico

El examen fsico revela retracciones, crpitos gruesos, y signos

de obstruccin espiratoria de alto y bajo tono (sibilancias y
roncus). El curso clnico en la mayora de los pacientes de la
enfermedad es leve y la recuperacin se produce en 5 a 7 das,
pero la tos puede persistir hasta por 4 semanas. La estancia
hospitalaria promedio de un nio normal es de 3-5 das y menos
del 10% requiere ventilacin mecnica.

El diagnstico es bsicamente clnico teniendo en cuenta la edad

del paciente, la ocurrencia estacional o en pocas de lluvias y
los hallazgos al examen fsico. De los nios que requieren ser
hospitalizados por
bronquiolitis, aproximadamente el 5%
requieren de ser intubados con una mortalidad estimada del
1%. El Virus Sincitial Respiratorio causa el 75% de los casos que
requieren hospitalizacin.

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo

severa son:

para enfermedad respiratoria

Prematurez

Displasia broncopulmonar

Enfermedad Cardiaca congnita (especialmente las que

cursan con cortocircuitos de izquierda a derecha e
hipertensin pulmonar )

Enfermedades respiratorias crnicas como fibrosis qustica

Inmunodeficiencias primarias o secundarias

Enfermedades neurolgicas y metablicas

Clasificacin de la Severidad
Normas

de aplicacin:

El

paciente debe estar en condiciones lo ms cercanas posible a la

basal.

Realizar

previamente una
areas superiores (lavado
secreciones nasofarngeas)

El

adecuada des-obstruccin de las

nasal,
y aspiracin suave

puntaje posterior a la des-obstruccin ser

estratificacin del paciente

vas
de

el empleado en la

Cuando

se administre medicacin, la comparacin del puntaje obtenido

antes /despus, servir para valorar la respuesta al tratamiento.

Escala

de Wood-Downes Modificada Tomada del estudio de

Martinon Torres y colaboradores. Pediatrics 2002; 109:pag.69

Clasificacin de la Severidad

0,5

>95% aire
ambiente a
nivel
del Mar y
mayor
a 90% en
Bogot *
Normal

SatO

Murmullo
vesicular
Sibilancias
Msculos

SatO >90%

85-95% aire
ambiente**

<85%

Con FiO
>0.21***

Asimetra leve

Ninguna
Ninguna

Con FiO
>0.21****

desigual

Leves
Leve

Disminuido/
ausente
Intensas
Mxima

Moderadas
Moderada

accesorios

Funcin
cerebral

Normal

Agitado
cuando es
estimulado

Deprimido/
agitado

Marcada- mente
deprimido/ coma

Criterios de Hospitalizacin

Pacientes de cualquier edad con taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 50

en un nio menor de un ao y mayor de 40 en un nio mayor de un ao) y/o
cualquier grado de dificultad respiratoria (evidenciado por la utilizacin de msculos
accesorios).

Edad menor de seis meses que rechace parcial o totalmente la va oral.

Historia de apnea cianosis.

Nio de cualquier edad con algn grado de deshidratacin.

Paciente menor de dos meses, en quien no sea posible la vigilancia por parte de la
familia o no pueda asistir a control diario.

Enfermedad menos severa, pero en infantes con condiciones que impliquen alto
riesgo:

a. Pacientes con cardiopatas congnitas principalmente cianosantes o con

cardiopatas de alto flujo, que se asocien a hipertensin pulmonar.

b. Enfermedad pulmonar crnica

c. Inmunodeficiencia por causas primarias (por ejemplo, el

sndrome de
inmunodeficiencias congnitas) o secundarias a quimioterapia o receptores de
trasplantes.

d. Pacientes con

del

recin

nacido (Displasia broncopulmonar).

enfermedades pulmonares crnicas (fibrosis qustica)

Tratamiento

Por lo general, el tratamiento del paciente con bronquiolitis aguda se

centrar en garantizar una buena oxigenacin e hidratacin (tratamiento
de soporte) y una buena informacin (a los padres). Los principales
beneficios de su ingreso hospitalario consiste en el mantenimiento de la
va area permeable (mediante lavados nasales con suero, aspiracin
suave de secreciones y manejo postural), la monitorizacin cuidadosa
del estado clnico, el mantenimiento de una correcta hidratacin,
oxigenacin, y la adecuada informacin a la familia.

A. Hidratacin y nutricin

Los mdicos deben evaluar la hidratacin y la habilidad para tomar lquidos

oralmente.

B. Posicin

La posicin recomendada del lactante ser en decbito supino con una

elevacin de 30 grados y con la cabeza en ligera extensin.

Tratamiento

C. Desobstruccin de la va area superior

Es recomendable la aplicacin de maniobras de desobstruccin

de las vas areas superiores, antes de las tomas de alimento y
antes de cada terapia inhalatoria, con la administracin de
suero fisiolgico. Esta maniobra puede mejorar por s misma el
estado respiratorio del paciente, facilitar su nutricin y hacer
innecesaria la administracin de medicacin o bien aumentar la
cantidad de frmaco inhalado que llega a las vas areas
inferiores.

La aspiracin instrumental de
secreciones nasofarngeas
debe reservarse al medio hospitalario. La administracin de
antihistamnicos,
descongestionantes
nasales
o
vasoconstrictores no est recomendada. No hay evidencia que
soporte la succin rutinaria de la faringe inferior y la laringe.

Tratamiento

D. Oxgeno

El oxgeno suplementario est

indicado si la saturacin de
oxihemoglobina desciende por debajo del 90% en un nio
previamente sano. Si la saturacin de oxihemoglobina persiste por
debajo del 90%, un adecuado suplemento de oxigeno podra usarse
para mantener una saturacin por encima de 90%. El oxigeno
podr ser descontinuado si la saturacin de oxgeno es igual o
mayor a 93% y el nio est comiendo adecuadamente, con
dificultad respiratoria mnima

El mtodo de administracin de oxgeno (cnula nasal, mascarilla

simple, con reservorio, Venturi o cmara ceflica con Venturi), se
determinar segn la tolerancia del paciente y/o la fraccin
inspiratoria de oxgeno requerida para mantener la saturacin de
90 % a nivel de Bogot y mayor a 95 % a nivel del mar.

Tratamiento

Monitoreo de la oxigenacin

El oxmetro de pulso mide la saturacin de oxigeno arterial de la

hemoglobina. Su funcin es afectada por muchas variables, incluyendo:
luz ambiental, hemoglobina anormal, ritmo y frecuencia, funcin cardiaca
y vasoconstriccin. La pulsioximetria mide la saturacin de oxgeno en la
sangre, pero no mide la presin de oxigeno PaO

Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores

entre el 80 y 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas
cifras.

La oximetra de pulso representa un mtodo no invasivo para

evolucin continua de la saturacin de oxgeno.

Si la saturacin de oxgeno, permanece por debajo del 90%, debe

administrarse oxgeno. Los nios con esfuerzo respiratorio deben ser
evaluados, para definir si requiere oxigeno suplementario, que garantice
una saturacin mayor del 93%.

la

Tratamiento

E. Terapia respiratoria

F. Broncodilatadores

El uso
de
agentes broncodilatadores contina siendo
controversial. Estudios clnicos aleatorizados, han fallado en
demostrar beneficios con agentes alfa- adrenrgicos o beta
adrenrgicos.

F.1. Agonistas beta2

Los broncodilatadores no deben ser utilizados de rutina en

el manejo de la bronquiolitis.

Tratamiento

F.2. Adrenrgicos

La justificacin del uso de adrenrgicos no selectivos en la bronquiolitis es

un efecto vasoconstrictor mediado por los receptores alfa del rbol
bronquial, que se sumara al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de
la obstruccin al flujo areo. Hay evidencias de estudios revisados que
demuestran que las nebulizaciones con epinefrina tienen algn efecto
potencialmente benfico.

F.3. Anticolinrgicos

Los estudios publicados sobre el uso de agentes anticolinrgicos solos o en

combinacin con beta 2 agonistas, en el tratamiento de la bronquiolitis
aguda tpica y de lactantes sibilantes recurrentes, no ha demostrado
efectos benficos.

Los agentes anticolinrgicos como el bromuro de ipratropio no han mostrado

que alteren el curso de la bronquiolitis viral; sin embargo, una minora de
pacientes pueden mostrar respuesta clnica
positiva
a los agentes
anticolinrgicos. Los estudios no han mostrado mejora significativa.

Tratamiento

G. Corticoesteroides

Los corticoesteroides no deben ser usados de rutina

el manejo de bronquiolitis.

I. Rivabirina

La Ribavirina no debe ser usada de manera rutinaria en

nios con bronquiolitis

J. Antibiticos

Los antibiticos en bronquiolitis deben ser utilizados solo

en nios
con con infeccin bacteriana. La infeccin
bacteriana debe ser tratada como en el paciente que no
tiene bronquiolitis.

en

Tratamiento

H. Heliox

El heliox es una mezcla gaseosa de helio y oxgeno de menor

densidad que el aire, esto hace que se obtenga un mayor flujo de aire
para
determinada presin, lo cual
significa
que
disminuye la
resistencia al paso
del aire y por lo tanto disminuye el trabajo
respiratorio. Se ha empleado con xito en el tratamiento sintomtico de
mltiples enfermedades respiratorias de tipo obstructivo, y entre ellas
en la bronquiolitis aguda.

L. Solucin salina hipertnica

Tericamente la nebulizacin con solucin salina hipertnica (3%) puede

disminuir el edema de la submucosa y facilitar la expulsin de tapones
de moco. Se ha postulado tambin que rompe los enlaces inicos
dentro del gel de moco, reduciendo la elasticidad y viscosidad del
mismo. Induce un flujo osmtico de agua dentro de la capa de moco,
rehidratando las secreciones, mejorando su expulsin y estimulando el
movimiento mucociliar con la liberacin de prostaglandina E2.

Plan de Manejo USRENAR

Patologas Respiratorias

Hospitalizar en Cuidados Intermedios si FR>50 con

FIO2 de 21% y SO2 < 92%

Cuna

Posicin semisentada de cubito supino

elevacin de 30 y Cabeza en ligera extensin

Oximetria de pulso continuo

Ayuno si FR>50x

SNG No 8 drenaje libre

Medir residuo gstrico

caractersticas del mismo

anotar

con

cantidad

LEV 2/3 de Necesidades basales con Dextrosa al 5% a 60ml/Kg si es

lactante menor, si es lactante mayor a 80ml/Kg, si es un preescolar
100ml/Kg

Indicar Electrolitos a necesidades basales (2 a 3 MEQ/Kg/dia)

Gases arteriales

Sodio, Potasio y Cloro

RX de Torax con porttil

Hemograma, PCR

Mantener va area permeable mediante lavado nasal con solucin

fisiolgica segn necesidad

MNB con B2 si el pte tiene antecedentes de Bronquiolitis a

repeticin, con inhalocamaras con volumen de 500ml para nios
menores de 4 aos y volmenes de 750ml para mayores de 4 aos

MNB con Mezcla racemica si el Pte presenta SO2< 92%,

disminucin de entrada de aire en cualquiera de los campos
pulmonares y a la auscultacin encontremos estertores,
sibilancias y roncus, las cuales se realizaran cada 20min durante
una hora. Si el Pte tiene movilizacin de secreciones despus de
cada NB se realizara la respectiva aspiracin de secreciones.}

Nunca se debe percutir al Pte que presente sibilancias, fracturas

de costilla, trombocitopenia, Pacientes con coagulopatias,
Estado asmtico, Estado epilptico, Posoperado de ciruga
craneo-enceflica, Sistema osteoarticular debilitado con riesgo
de fracturas, Fractura de costillas, Aumento de la presin
intracreaneal.

Solo se iniciara antibiticos con ptes con bronquiolitis sobre

infectada, neumona y bronquitis.