KULIAH BEDAH III

Dr. Sulaihi, SpB-KBD

BATU EMPEDU

Batasan :
Terdapat batu didalam kantong empedu
dan atau dalam saluran empedu

Patofisologi
80% batu empedu terdiri dari kolesterol.
Kolesterol tidak larut dalam air.
Kelarutan kolesterol didalam cairan empedu

dipengaruhi asam empedu dan fosfolipid.

Bilamana karena suatu hal terjadi gangguan

keseimbangan ini, terjadi presipitasi dari

kolesterol (empedu litigenik) dan terbentuk batu
empedu (segitiga SMALL)

Penyakit batu empedu dipengaruhi oleh :

Hormon terutama estrogen dan progesterone
Nutrisi dan obat-obatan
Kehamilan
Adipositas

Epidemiologi penyakit batu empedu

a Lebih banyak dijumpai pada wanita dengan

perbandingan 2 : 1 dengan pria

b Lebih sering pada orang banyak yang gemuk (Fat)
c Bertambah dengan tambahnya usia (Forty)
d Lebih banyak pada multipara (Fertile)
e Lebih banyak pada orang dengan diet tinggi kalori

dan obat-obatan tertentu (Food)

f Sering memberi gejala-gejala saluran cerna (Flatulen)

Gejala Klinis
Kurang lebih 10% penderita batu empedu asimtomatik
Gejala yang dapat timbul :
1 Nyeri (60%)

Bersifat kolik, mulai daerah epigastrium

atau hipokondrium kanan dan menjalar ke bahu kanan.
Nyeri ini sering timbul karena makanan berlemak
2 Demam

Timbul peradangan. Sering disertai menggigil

3 Ikterus

Ikterus obstruksi terjadi bila ada batu yang menyumbat

saluran empedu utama (duktus hepatikus / koledokus)

Pemeriksaan Fisik
Bila terjadi penyumbatan duktus sistikus atau
kolesistits dijumpai nyeri tekan hipokondrium kanan,
terutama pada waktu penderita menarik napas dalam
(MURPHYS SIGN)

Pemeriksaan dan Diagnosis

1 Laboratorium

Pada ikterus obstruksi terjadi

- adanya peningkatan kadar dalam darah dari
bahan-bahan :
a

Bilirubin direk dan total

Kolesterol

Alkali fosfatase

Gama glukuronil transferase

- Bilirubinuria
- Tinja akolis

Ultrasonografi

Kolesistografi oral

Pemeriksaan Khusus pada ikterus obatruksi :

- Kolangiografi

perkutan transhepatik (PTC)

- Endoscopic Retrograde Cholangio

Pancreatography (ERCP)
- Computerized tomography scanning (CT-Scan)

Diagnosis Banding
- Gastritis
- Tukak peptic
- Pankreatitis

Pada ikterus obstruksi :

1 Kolangiokarsinoma

2 Karsinoma pancreas (Sindroma Courvoisier)

Komplikasi
- Kolesistitis akut (80%) Emfiema
- Ikterus Obstruksi (20%) karena batu saluran

empedu (ICD 574,5)

- Ileus obstruksi karena batu (2%)

- Degenarasi keganasan (1%)

Penatalaksanaan
- Batu kantong empedu : Kolesistektemi (ICOPIM 5.511)
- Disertai batu saluran empedu : kolesistektomi +

koledokolitotomi (ICOPIM 5.513) + antibiotika

profilaksis : ampisilin 1 g i v + aminoglikosida 60 mg i v
(1x) atau sefalosporin generasi III 1 g i. v. (1x),
kombinasi dengan metronodazol 0,5 gr i.v. (drip dalam
30 menit)

- Disertai keradangan (kolesistitis / kolangitis) +

antibiotika terapi : kombinasi tripel antibiotika

- ampisilin 3x1 g/hari i.v.
- aminoglikosida 3x6 mg/hari i.v.
- metronidazol 3x 0,5 g i.v. (drip dlm 30 mnt)

atau antibiotika ganda

- sefalosporin gen.III 3x1 g/hari i.v. + metronidazol 3x1
g/hari i.v

PANCREAS AKUTA
Peradangan nonbacterial dari pancreas yang
disebabkan oleh enzim pancreas

Etiologi :
40% disebabkan oleh batu empedu (kolelitiasis)
Refluks biliaris yang berperan adalah obstruksi

ampula vateri
Peminum alcohol yang banyak ditemukan

pancreatitis acut dan kronik

Trauma operasi tanpa atau dengan T tube diductus

koledekus
Cedera dari luar --- endoskopi

Gambaran Klinis
Tergantung dari berat ringannya infeksi / radang
Serangan timbul sewaktu habis makan kenyang atau setelah

minum alcohol
Nyeri perut tiba-tiba atau secara perlahan
Nyeri pada epigastrium tengah dan menjalar kebelakang
Nyeri

berkurang bila pasien duduk, membungkuuk dan

bertambah bila terlentang

Muntah tanpa mual dan sering terjadi waktu lambung kosong

Pemeriksaan Fisis
- Perut tegang dan sakit terutama bila ditekan
- 90% disertai demam
- Tachycardi
- Leukositosis
- Syok dapat terjadi bila banyak cairan darah
hilang didaerah retroperitoneal atau intraperitoneal
disertai muntah.

- Bisa efusi pleura kiri (cairan ke pleura)

- Tanda-tanda ileus paralitik
- Gangguan fungsi ginjal akut dapat pula ditemukan
- Bisa timbul ikterus pembangkakan capu pancreas
- Tetani bisa terjadi bila ada hipokalsemia
- Tanda Cullen bercak darah daerah umbilicus (1%)
- Tanda Gray Turner bercak-bercak darah pada
perut samping (pinggang)
- Dapat dibedakan dengan penyakit :
-

- Penyakit saluran empedu

- Ulkus peptikum
- Obstruksi usus

Pemeriksaan Laboratorium
Kadar a.milase sangat tinggi (Hiperamilasemia) bisa pada :

kolesistitis,

kolangitis,

gangal ginjal,

strngulasi usus halus

kehamilan ektopik

parotitis epidemika

demam dengue

Yang menentukan diagnose adalah ratio amilase darah

tinggi dan amilase urine dalam 2 jam menyokong

diagnose pancreatitis
Apabila kalsium serum turun kurang 7,5 mg/dl

prognose buruk kadar gula darah dapat tinggi atau normal

Pemeriksaan Foto Polos Abdomen

Distensi jejenum oleh paralitik segmental
Distensi duodenum seperti huruf C
Kolon tranversum yang menyempit oleh spasme (tidak spesifik)
Gambaran musculus psoas menghilang karena adanya cairan

retro peritoneal
Pemeriksaan USG :

- pembengkakan pancreas oleh oedem

- pelebaran duktus
- cairan sekitar pancreas
- mungkin ada batu empedu

Penanggulangan :
- Kebanyakan secara konservatif maag slang
- Pemeberian cairan dan elektrolit : operasi --- abses

Patologi :
Secara patologi ditemukan 4 jenis pancreatitis acuta
1. Pancreatitis acuta udematosa
2. Pancreatitis acuta infiltratif
3. Pancreatitis acuta hemorrhagica
4. Pancreatitis acuta necroticans

Penyulit :
Syok dan kegagalan fungsi ginjal
Kegagalan fungsi paru-paru oleh hypoxiua, edema

paru (acut respiratory distress syndrom)

Plea effusion, abses paru
Perdarahan pada pancreas nekrotikans
Pseudo kista pancreas setelah 2 minggu

KARSINOMA PANKREAS

Pertama kali ditemukan oleh : Mondeire (1836)

sebagai kesatuan kklinis
Amerika Serikat merupakan kematian yang ke 4
setelah Ca.Paru-paru, Mamma, gastrointestinal

Pembagian tumor pancreas :

1.
Tumor-tumor sel endokrin :
- Insulinoma
- Gastrinoma
2.
Tumor asal epithelium (80%)
3.
Tumor asal jaringan acinus
Menurut lokasinya dapat dibagi dalam :
1.
Karsinoma Kaput Pankreas
2.
Karsinoma Korput Pankreas
3.
Karsinoma Kauda Pankreas

Karsinoma periampullaris termasuk didalamnya :

Karsinoma kaput pancreas
Karsinoma papilla vateri
Karsinoma duktus biliaris intrapankreas
Karsinoma duodenum

INSULINOMA

Pertama ditemukan oleh : Graham (1929)

asal tumor dari : Sel Beta, sel pulau Langerhans.
Tumor ini menghasilkan insulin yang berlebihan karena
hiper fungsi dari sel Beta

Diagnose
Ditegakkan dengan TRIAD ditemukan oleh WIPPLE. Yaitu :
Hipoglikemia spontan disertai gangguan susunan saraf pusat,

psyche dan gangguan vasomotor

Pemeriksaan gula berulang kurang dari 50 mg%
Hilangnya gejala dengan pemberian glukosa per oral atau IV.

Serangan

hipoglikemia

umumnya

timbul

akibat

emosional atau setelah latihan jasmani (olah raga)

puasa,

stress

Untuk menentukan bahwa penyebab hipoklikemia oleh

insulinoma maka harus disingkirkan sebab-sebab lain
seperti :
1. Hepatogenic hipoklikemia ada gejala fungsi hepar
2. Hipofungsi dari Kortex adrenal dan hopophyse
Insulinoma umumnya terletak di korpus atau kauda
pancreas
Sifat tumor : 78% jinak
12% kemungkinan ganas
10% ganas

Terapi :
Bila tunggal --- Nucleasi
Bila multiple --- reseksi korpus dan kauda pancreas
Cara ini 70% sembuh

Prognosis : - Jinak --- baik

- Ganas --- 5 ysr 60%

GASTRINOMA
Ulserogenic Tumor
Zllingen-Ellison Syndrom

Tumor ini pertama ditemukan oleh Zolinger-Ellison (1955)

Dengan TRIAD :
Ulkus yang recurrent pada saluran cerna
Hipersekresi asam lambung
Tumor pada sel-sel pulau Langerhans yang tidak menghasilkan insulin

Dragatedt mengemukakan bahwa untuk membantu menegakkan

diagnose terdapat tanda-tanda seperti :
Asam bebas dalam lambung selama 12 jam > 100 mg% atau
Setelah Vagotomi asam bebas masih lebih 10 mg%

Letak tumor 60% dikorpus atau kauda dan 10% aberrant

Secara histologis tumor ini tidak ganas tetapi sering terdapat
metastase jauh.

Terapi :
Operatif :
a. Total gastrektomi tujuan menghilangkan sel
yang menghasilkan asam
b. Pancreatico-duodenostomy (tumor kaput pancreas)
c. Distal Pancreatectomy bila tumor corpus / cauda)
Prognosis : Lebih buruk dari insulioma karena sifat
metastasenya.
Multiple --- 1 2 %

KARSINOMA PERIAMPULARIS
DAN KARSINOMA KORPUS KAUDA PANKREAS
Karsinoma kaput pancreas lebih sering dari pada

karsinoma korpus dan kauda pancreas (60-70%)

Frekwensi karsinoma kaput pancreas = karsinoma

papilla vateri.
Lebih sering pada pria : wanita = 2 : 1
Sering pada usia 50 70 tahun

Selama ini belum ada cara untuk diagnose dan terapi

yang tepat sehingga prognose belum berubah

Tanda Klinis
-Rasa sakit :
- karsinoma terdapat 50 90% (pada karsinoma
korpus/kauda lebih nyata
- karsinoma ampula vateri / duktus biliaris intrapankreatik
duodenum 25%
- Penurunan BB : penurunan rata-rata 10 - 12 kg setelah gejala
- Ikterus
- Teraba kantong empedu
- Hepatomegali
- Teraba tumor --- stadium lanjut (sulit direseksi)

Pemeriksaan Laboratorium
Fungsi Hepar
- Alkali fosfatase dan cholesterol meninggi oleh adanya
ikterus akibat obstruksi
- Amilase tidak selalu meninggi
- Hyperbilirubinemia curiga, bila bilirubin < 3mg%

Pemeriksaan Radiologi

Foto gastroduodenal dengan barium kontras

ditemukan kelainan 100% pada karsinoma duodenum

Umumya kelainan pada kaput pancreas pada stadium lanjut

berupa penonjolan bagian kedua dari duodenum

INVERTED 3 SIGN

 Hipotonic duodenography dapat menentukan diagnosis

80% (Cohn)
Splenoportography

kelainan pada stadium lanjut berupa

stenosis / invasi vlienali

Selective celiac angiography ketahui batas-batas tumor serta

jauhnya invsi tumor DD pankreatitis

Percutaneus transhepatic cholangiography menentukan letak

obstruksi pada ikterus, menentukan resektebel dari tumor

Scanning

Biopsy :
Dilakukan waktu laparotomi dengan jarum
Vim Siverman Wegde biopsy
bisa timbul pankreatitis akuta, perdarahan, fistel

Schuts dan Snaders menyatakan :

Biopsi pancreas tidak perlu bila tumor uresektable
Biopsi pancreas tidak perlu bila tumor resectable dan klinis

jelas karsinoma
Biopsi dilakukan bila tumorresectable tapi klinis meragukan

dan bila tumor didaerah ampulla biopsy diambil melalui

duodenectomi.

Umumnya para ahli menyatakan behwa yang menentukan adalah

gambaran tumor waktu laparotomi.
Diskripsi oleh Diamond mengenai gambaran makroskopik
karsinoma pancreas :

batas tidak jelas

warna abu coklat

schirrus / noduler

keras serta rapuh

Endoskopis --- merupakan prosedur yang mempunyai harapan

menjadi menegakkan diagnose karsinoma periampullaris.

Stadium Penyebaran Tumor

Stadium karsinoma pancreas menurut
Mermreck, Thomas, Friesen
Stadium I

: Tumor masih terbatas pada pancreas

Stadium II

: Telah ada invasi kejaringan sekitarnya seperti

duodenum, vena porta, vena mesenterika

Stadium III

: Kelenjar regional telah terkena

Stadium IV

: Metastase jauh misalnya ke hati, peritoneum,

paru-paru

Penyebaran Tumor
Dikemukakan oleh Diamond dan Collure penyebaran
karsinoma pancreas sebagai berikut :
Invasi kedalam serta sepanjang duktus wirsungi dan

choledochus serta kedalam duodenum

Invasi langsung pada gaster dan vena porta
Pada karsinoma korpu/kauda invasi langsung ke

retroperitoneal dan vena linealis

Metastase ke kelenjar limfe regional
Metastase ke hati
Metastase ke paru-paru
Metastase ke limpa

Terapi
Sampai saat ini pembedahan merupakan terapi terbaik
Tindakan Bedah :
1. Bila resectable

: - Wipple (Pancreatico duodenectomy)

- Distal Pancreatectomy
- Total Pancreatectomy

Bila Unresectable
2. Radioterapi
3. Sitostatika

: Prosedure by Pass

Efektif untuk menghilangkan

rasa sakit