Estreimiento en el

adulto mayor

El estreimiento es un problema frecuente en el adulto mayor.

De causa multifactorial y posibilidad de complicaciones mdicas
graves.
Problema de salud muy comn en la poblacin anciana y forma
parte de los sndromes geritricos.
Prevalencia del 30% hasta el 50% en los adultos mayores de 60
aos que viven en su comunidad y 80% en pacientes
institucionalizados.
Est en el top 5 de diagnsticos ms comunes de la consulta
ambulatoria de gastroenterologa.
Se presenta ms frecuentemente en mujeres, en la raza negra y
en personas de niveles socioeconmicos ms bajos.

FISIOLOGA NORMAL DE LA DEFECACIN

La defecacin es un acto consciente y voluntario influido por
factores ambientales y educacionales en el que intervienen reflejos
rectales y colnicos modulados por el sistema nervioso central. Se
estima que cada da, el colon recibe 1-1.5 L de fluidos constituidos
por los residuos, sales y fibra no digeridos por el intestino delgado.
Un 90% del agua y la sal es absorbida en el colon por la mucosa y
la gran mayora de los residuos es metabolizada por las bacterias
entricas hacia otros sub-productos como cidos grasos de cadena
corta, los cuales pueden ser absorbidos o eliminados de acuerdo a
ciertas condiciones del organismo. Cada da, en promedio, se
producen unos 100 gr de materia fecal, que contienen 70 ml de
agua y 30 gr de slidos. El proceso de absorcin de lquidos y el
metabolismo bacteriano depende del tiempo de trnsito colnico y
se debe alcanzar una masa crtica de heces en el recto para que se
produzca el deseo defecatorio.

El material lquido tpicamente se retiene en la porcin sigmoidea

para una mayor absorcin del mismo y posteriormente es impulsado
al recto, el cual puede acomodar cantidades crecientes de materia
fecal. El esfnter anal interno est formado a partir de un
engrosamiento de la musculatura lisa del colon y se encuentra
inervado por el sistema nervioso autnomo. La continencia rectal se
consigue por la accin inhibitoria de los msculos del piso plvico y el
esfnter anal externo hasta que el momento de defecar es propicio.
Una vez que la distencin rectal sobrepasa un nivel crtico, se
transmite la necesidad de defecar al cerebro por medio de vas
sensitivas y cuando nos encontramos en el sitio apropiado, la
relajacin de la musculatura y del esfnter permite la defecacin, la
cual inicia con una maniobra de Valsalva que propulsa una pequea
cantidad de materia fecal hacia la porcin sensitiva del conducto anal,
lo que desencadena contracciones rectales reflejas que evacuan las
heces contenidas en su interior.

CAMBIOS RELACIONADOS CON

EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
El trnsito colnico no parece estar afectado
durante el proceso de envejecimiento. Se
sospecha de una disminucin de la masa
neuronal en el plexo mientrico que va siendo
reemplazada por fibrosis por lo que se
sospecha de esos cambios y tambien de
cambios a nivel de la mucosa colnica o en la
actividad metablica de la flora intestinal.

El deterioro en la funcin nerviosa

encargada de la percepcin de la
masa crtica de materia fecal en
el recto, ha sido
consistentemente documentada
en numerosos estudios. Esta
percepcin es la que nos permite
coordinar eficientemente el
equilibrio entre la continencia y la
defecacin. La funcin nerviosa
motora a nivel somtico, se
encuentra consistentemente
afectada conforme se incrementa
la edad y la electromiografa de
fibra nica ha mostrado
disminucin en la densidad de las
fibras nerviosas que inervan al
esfnter anal externo, lo que
sugiere procesos de denervacin
y re-inervacin compensatoria de
dicho esfnter.

Con el envejecimiento normal hay un aumento en el

grosor del esfnter anal interno y externo y una mayor
fibrosis a nivel del esfnter anal interno.
La sensacin de distensin rectal y la presin de reposo
como la presin durante el esfuerzo, se encuentran
disminuidas a nivel del canal anal.
Los cambios en el estilo de vida y hbitos alimentarios, la
disminucin de la movilidad, las comorbilidades mdicas,
la polifarmacia secundaria y su impacto iatrognico,
alteran la funcin intestinal contribuyen a su mayor
prevalencia en el grupo de adultos mayores.
Adems, de la demencia y los efectos tardos de
enfermedades crnicas como la diabetes por su particular
afectacin en la funcin nerviosa. Las mujeres estn ms
expuestas por los partos y la necesidad de realizarles
episiotoma (trauma) en muchos casos.

Los criterios diagnsticos

de estreimiento son:
Criterios de constipacin funcional crnica en adultos
(criterios de Roma III)
Dos o ms de los siguientes durante al menos 12 semanas con
inicio de sntomas en los ltimos 6 meses:
-Esfuerzo en ms de 25% de las defecaciones
-Heces duras en ms del 25% de las defecaciones
-Sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las
defecaciones
-Sensacin de obstruccin o bloqueo ano rectal en ms de
25% de las defecaciones
-Maniobras manuales (por ejemplo, la evacuacin digital,
soporte del suelo plvico) para facilitar ms del 25 % de las
defecaciones
-Menos de tres defecaciones por semana

FACTORES DE RIESGO PARA EL

ESTREIMIENTO EN EL ADULTO
MAYOR
Patologa de base: enfermedad de Parkinson,
enfermedad cerebrovascular, demencia, depresinansiedad, diabetes mellitus, hipotiroidismo,
insuficiencia cardaca, alteraciones electrolticas
Consumo de frmacos: opiceos, anticolinrgicos,
anticidos, AINE, antihistamnicos, calcio
antagonistas, sales de hierro, suplementos de calcio.
Inmovilidad
Dieta (escaso aporte de fibra y de agua)
Deshidratacin
Trastornos ano-rectales: hemorroides, fstulas,
fisuras, lceras anales o prolapso rectal.

Es importante destacar que adems, existen una serie de

complicaciones bastante especficas y frecuentes en el
anciano con estreimiento crnico como impactacin
fecal, megacolon idioptico, vlvulo de colon y una gran
variedad de patologa anorrectal (hemorroides, fisura
anal, prolapso, lceras y fstula.

Se debe estudiar con mayor profundidad a aquellos

pacientes con estreimiento de reciente aparicin y en el
que no existan causas aparentes (cambio en la
medicacin, alteracin funcional por otra enfermedad,
etc.), especialmente cuando las manifestaciones clnicas
sugieran organicidad (sntomas generales/locales).

CAUSAS DE ESTREIMIENTO
El estreimiento se puede dividir en causas
primarias y secundarias. El diagnstico combina
la valoracin clnica del paciente con la
respuesta obtenida al aplicar algunas medidas
teraputicas. Es necesario una historia clnica
completa y una exploracin fsica general y
tambin dirigida, as como indagar sobre hbitos
dietticos, enfermedades, medicamentos y
capacidad funcional, particularmente movilidad
y desplazamiento que permitan clasificar al
estreimiento como primario o secundario.

ESTREIMIENTO PRIMARIO
Las principales causas de estreimiento se pueden clasificar en tres grupos: el
estreimiento de trnsito normal o funcional (ms comn), el estreimiento de
trnsito lento, y la disfuncin ano rectal o de piso plvico.
El estreimiento de trnsito normal se asocia a sndrome de intestino irritable,
alteraciones en hbitos alimentarios y es la causa ms frecuente de
estreimiento en el adulto mayor.

Las causas de la constipacin de trnsito lento no estn claras; los

mecanismos fisiopatolgicos postulados incluyen anormalidades del plexo
mientrico, inervacin colinrgica defectuosa y anomalas del sistema de
transmisin noradrenrgico neuro-muscular. Se ha asociado con alteraciones
en los hbitos alimentarios, que generan lentificacin en la actividad
propulsiva del intestino, condicin ms frecuente en mujeres y el adulto
mayor. Su tratamiento se fundamenta en la modificacin de los hbitos
higinico-dietticos.

La disfuncin ano rectal es debida a una

deficiente coordinacin de la musculatura
plvica en el mecanismo de evacuacin,
generalmente asociado a procedimientos
quirrgicos, el parto y algunas alteraciones
neurolgicas; es ms frecuente en mujeres.
Estos pacientes son ms propensos a quejarse
de sensacin de evacuacin incompleta,
obstruccin o necesidad de la manipulacin
digital. Puede ser un trastorno adquirido de
comportamiento.

ESTREIMIENTO SECUNDARIO
Historia clnica
La valoracin diagnstica se basa en la historia clnica, -se buscan
enfermedades que puedan causar o asociarse al estreimiento- y en la
revisin de los frmacos utilizados regularmente. Es necesario realizar
una anamnesis dirigida a conocer las caractersticas de las heces (forma,
color y residuos patolgicos) y del estreimiento (tiempo de evolucin y
curso), as como los sntomas asociados (manifestaciones generales,
dolor abdominal, etc.).

Exploracin fsica
Debe realizarse una exploracin fsica general que incluya un examen
abdominal lo ms completo posible, una inspeccin de la regin perineal
y un tacto rectal, valorando el tono de reposo del esfnter anal, la
ocupacin de la ampolla rectal, as como las caractersticas de las heces.
Adems, hay que valorar la elevacin del piso plvico con el pujo.

Exploraciones complementarias
Citologa hemtica, bioqumica general con funcin renal, electrolitos y
hormonas tiroideas, que descartaran inicialmente enfermedades
sistmicas extra-intestinales causantes o favorecedoras de la
enfermedad.
En otros casos se podra plantear la necesidad de llevar a cabo otras
exploraciones como una radiografa de abdomen (especialmente si el
estreimiento es de corta evolucin para descartar la existencia de una
obstruccin), y/o un enema opaco (til para apreciar datos de inflamacin
de la mucosa, patologa neoplsica, el megacolon, la diverticulosis, etc.).
En ese sentido, la colonoscopia es, probablemente, la exploracin ms
adecuada para detectar lesiones orgnicas, aunque su uso no ha de ser
generalizado y debera reservarse para cuando existiera una sospecha de
patologa orgnica como por ejemplo pacientes mayores de 50 aos con
sangrado rectal, cambios en el patrn intestinal, sangre oculta positiva en
materia fecal, inicio tardo de sntomas, prdida de peso y antecedente
familiar de neoplasia o poliposis de colon.

Las 10 Ds de la constipacin en
el adulto mayor:

Medicamentos (Drugs)
Disfuncin en hbito defecatorio (Defecatory dysfunction )
Enfermedades degenerativas (Degenerative disease)
Disminucin en ingestin de fibra dentro de la dieta
(Decreased dietary intake)
Demencia (Dementia)
Disminucin en la movilidad (Decreased mobility/activity)
Dependencia de cuidador (Dependence on others for
assistance)
Disminucin en la privacidad (Decreased privacy)
Deshidratacin (Dehydration)
Depresin (Depression)

MEDIDAS GENERALES BSICAS

NO FARMACOLGICAS
Revisin y modificacin de frmacos que favorezcan el
estreimiento.
Un diario del hbito intestinal puede ser til para algunos
pacientes, registrar la frecuencia de las deposiciones,
consistencia, tamao y grado de esfuerzo. Muchos pacientes
creen errneamente que necesitan tener una evacuacin
intestinal todos los das, el asesoramiento sobre los cambios
de estilo de vida pueden mejorar su percepcin de la
regularidad intestinal.

Se debe educar la paciente sobre cmo reconocer y responder

a la urgencia de defecar. Facilitar el acceso al sanitario y la
privacidad necesaria para una correcta defecacin.

Recomendar que el paciente intente evacuar su intestino poco despus de

despertarse por la maana o 30 minutos despus de las comidas para
aprovechar el reflejo gastro-clico. No aguantarse.

Dieta rica en fibra: Una mayor ingestin de fibra dietaria (presente en el

salvado, frutas, verduras y frutos secos) disminuye el tiempo de trnsito
colnico y hace las heces ms voluminosas. La ingesta diaria de fibra
recomendada es de 20 a 35 g al da. La recomendacin es aumentar la fibra
en 5 g por da cada semana hasta alcanzar la cantidad efectiva o la cantidad
diaria recomendada. El adicionar fibra a la dieta demasiado rpido puede
producir distensin abdominal, flatulencia o empeoramiento de constipacin;
adems, se requiere de una ingestin abundante de lquidos por lo que no
podra ser recomendada a pacientes con insuficiencia renal o cardaca. La
respuesta es individual y se debe vigilar la intolerancia porque es frecuente.

Consumo de lquidos: Mantener una hidratacin adecuada es muy

importante para optimizar la funcin intestinal y disminuir el riesgo de
impactacin fecal.

Ejercicio regular: Un bajo nivel de actividad fsica se asocia con un riesgo

mayor de estreimiento, como sucede en los pacientes sedentarios, aquellos
que deben guardar reposo prolongado en cama y en situaciones de
inmovilizacin crnica.

FRMACOS LAXANTES
Indicados en las siguientes situaciones: estreimiento persistente a pesar de
cumplir las medidas generales, estreimiento asociado a enfermedades mdicas
o ciruga, estreimiento en pacientes tratados con frmacos que reduzcan la
motilidad intestinal y cuando exista necesidad de preparacin del intestino
para procedimientos diagnsticos o quirrgicos
Formadores de bolo (volumen) intestinal:
Se dividen en productos solubles (psyllium, pectina) o insolubles (metilcelulosa).
Son hidroflicos, aumentan el volumen fecal y ablandan la consistencia de las
heces. tiles en estreimiento funcional.

Reacciones adversas: distensin y flatulencia que mejoran con la ingesta de

abundantes lquidos y la incorporacin progresiva. El uso continuo genera
dependencia y disminuye la funcin intestinal normal (trnsito lento). Se
requiere que el anciano ingiera suficiente agua para evitar la impactacin. No
estn indicados para el alivio rpido de los sntomas. Son seguros a largo plazo y
se consideran de eleccin en los adultos mayores con buena movilidad.

Agentes osmticos (lactulosa, lactitol,

polietilenglicol y sales de magnesio):
Son agentes hiper-osmolares que causan secrecin de agua en la luz
intestinal por actividad osmtica. Los laxantes ms utilizados son el
hidrxido de magnesio, citrato de magnesio (leche de magnesia) y
bifosfato de sodio. En general, estos agentes se consideran
relativamente seguros porque actan dentro de la luz del colon y no
tienen un efecto sistmico. Sin embargo, se han asociado con
desequilibrio hidroelectroltico y pueden precipitar hipokalemia y
diarrea. Por lo tanto, deben usarse con precaucin en pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia renal crnica. El uso
crnico de laxantes que contienen magnesio puede contribuir a hipermagnesemia en pacientes nefrpatas.
Otras alternativas son el sorbitol, lactulosa, manitol y polietilenglicol. El
sorbitol y la lactulosa son agentes no absorbibles que son
metabolizados por las bacterias en hidrgeno y cidos orgnicos, los
cuales puede producir flatulencia y distensin abdominal. Se consideran
de primera eleccin en ancianos inmovilizados con riesgo de
impactacin fecal. El polietilenglicol ha demostrado ms beneficios que
los otros, incluso en casos de impactacin fecal.

Estimulantes (sensidos,
bisacodilo y picosulfato sdico)
Se clasifican en naturales o derivados antraquinnicos (Cscara sagrada,
frngula, ruibarbo, senn, aloe) y Sintticos o derivados del difenilmetano
como el Bisacodilo (oral y rectal) y la Fenolftalena.
Los laxantes naturales estimulan la motilidad peristltica del colon y la
secrecin de agua y cloro por inhibicin de la Na/K/ATPasa.

Pueden tener efecto laxante excesivo con dolor abdominal. No deben

utilizarse en pacientes con sospecha de obstruccin intestinal. El uso crnico
de laxantes estimulantes que contienen antraquinona puede causar una
pigmentacin marrn-negruzca de la mucosa colnica conocido como
melanosis coli.

No deben utilizarse en tratamientos superiores a 10 das, ya que pueden

causar malabsorcin de grasas, calcio y potasio y favorecer, debido a su
potencia, la incontinencia fecal.

Emolientes (docusato y aceites

minerales)
Actan facilitando la captacin de agua por las
heces, ablandando la materia fecal por interposicin
de grasas y lubrican el bolo fecal. Tienen poca
efectividad en estreimientos fuertemente
instaurados, especialmente en adulto mayor con
enfermedades crnicas. Se utilizan ms con fines
profilcticos (fisuras anales o enfermedad
hemorroidal) y solamente deben ser indicados en
tratamientos cortos, por los efectos adversos
(irritacin anal, malabsorcin y neumona aspirativa
en pacientes con alteraciones neurolgicas).

Procinticos
Diversos agentes procinticos se han estudiado para el
tratamiento del estreimiento de trnsito lento, tales como la
son colchicina, misoprostol y eritromicina, aunque ninguno ha
sido aprobado por la Food And Drug Administration de EUA
para esta indicacin. Podran ser tiles como coadyuvantes
del tratamiento, sobre todo en los casos de trnsito intestinal
lento, sin ser aceptados actualmente como laxantes de
primera lnea. Por ejmplo, la cisaprida, que no se recomienda
por el potencial arritmognico, en particular en el adulto
mayor por la presencia de comorbilidad.

Laxantes rectales (enemas y

supositorios de glicerina)
Se utilizan en el caso de impactacin fecal o cuando no es
posible o seguro el uso de la va oral. Antes de indicar un
laxante por va oral en un paciente que tiene varios das
estreido o en aquel que por cualquier circunstancia no
sabemos la fecha exacta de su ltima deposicin, entonces
debemos comenzar por una exploracin rectal para evaluar
la presencia de materia fecal y sus caractersticas,
particularmente ante la posibilidad de que se encuentre
impactado. Adems mediante esta maniobra podemos
evaluar la presencia de enfermedad hemorroidal, sangrado
o tumores. Se recomienda en estos casos la digitalizacin
rectal para facilitar la evacuacin de las heces.