KENDALI MUTU

KENDALI BIAYA

NO FRAUD

TEMA
Optimalisasi Implementasi Sistem Kendali
MutudanKendali Biaya di Rumah Sakit
Dalam Rangka Meningkatkan Kualitas
Pelayanan dengan Biaya yang efesien
SUBTEMA
Pencegahan Potensi Fraud Ignorance
Dalam Sistem Pelayanan Kesehatan di
Indonesia

Jaminan Kesehatan Nasional

Langkah yang perlu dilakukan Manajemen RS dalam rangka
kendali mutu dan kendali biaya dalam pelaksanaan JKN:
1) Segera menyiapkan Standar Prosedur Operasional (SOP)
dan Clinical Pathway, menerapkan, dan mematuhi kedua
acuan tersebut.
2) Melakukan efesiensi pelayanan dalam:
a)penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis
tanpa mengorbankan kepentingan pasien.
b)pemanfaatan sarana penunjang pelayanan
c)pemeliharaan sarana prasarana lainnya.
3) Membangun dan memperkuat sistem pengawasan internal
untuk mengawasi kepatuhan tenaga medis, nonmedis, dan
non kesehatan pada kebijakan-kebijakan tersebut

Langkah yang perlu dilakukan oleh RS

menghadapi JKN :
1) memahami konsep JKN secara utuh
2)memahami sistem pembayaran prospektif
kapitasi dan INA CBGs
3) memahami kendali mutu dan kendali biaya
dalam pelayanan kesehatan
4) memahami persyaratan untuk untuk menjadi
fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS,
dan
5) mempercepat penetapan kelas bagi FKRTL oleh
Kementerian Kesehatan.

Fraud
Definisi : kesengajaan melakukan
kesalahan terhadap pembenaran
pembenaran untuk tujuan
mendapatkan sesuatu yang bernilai
atas kerugian orang lain
Bervariasi tergantung legal
jurisdiction setiap negara
Bisa terjadi di RS, Puskesmas,
masyarakat, pengelola jaminan
kesehatan

Fraud
Upcoding
Service
unbunding
of
fragmentati
on
Type of
room
service

Cloning

Phanthom
billing

Inflated
bills

Self referal

Repeat
billing

Length of
stay

Cancelled
services

Keystroke
mistakes

No medical
vallue

Unnecessar
y treatment

Standart of
care

Indonesia
Adakah fraud ?
Penanganan fraud belum
jelas dan eksplisit
Peraturan : KUHP

Fraud
Fraud berdampak pada kerugian
negara, masyarakat, dan juga
keselamatan pasien (patient safety)
Fraud dapat berdampak pada
tindakan hukum.

Damp
ak
Fraud

Keselamatan
pasien
Kerugian
negara
Tindakan
hukum

Upaya yang dilakukan Pemerintah

untuk mencegah dan menghilangkan
terjadinya Fraud
1)memperbaiki sistem pelayanan JKN
2)memperbaiki sistem monitoring,
evaluasi dan pengawasan JKN
termasuk audit medis
3)menyusun pedoman untuk
mencegah terjadinya fraud dalam

Apa yang perlu dilakukan RS

Pencegahan
Deteksi
Penindakan

Penutup
1. Fraud dalam layanan kesehatan
bukan merupakan hal yang baru,
namun Indonesia belum memiliki
aturan komprehensif mengenai
sistem pencegahan dan penindakan
fraud di RS
2. Pedoman sedang disusun Kemkes
3. Diharapkan ada kebijakan untuk
pencegahan dan penindakan fraud